О профиле хирурга

М. Г. Таборисский

 Из Военно-морского госпиталя острова Русский.

Советская хирургия 1936

Оглавление:

Что такое призвание? И есть ли оно в хирургии?

Попытка очертить облик хирурга не нова. В 1925 г. вышла брошюра проф. Дитерихса, в значительной степени посвященная тем чертам хирурга, которые специфичны для его деятельности. Нельзя не признать, что «хирург» проф. Дитериса покрыт изрядным идеалистическим и мистическим флером и явно грешит субъективизмом автора.

В противовес отвлеченным наброскам проф. Дитерихса Г. А. Рейнберг в статье «Об осмысленной хирургии» (Советская хирургия, №7, 1935) совершенно конкретно и объективно ставит вопрос о личности» хирурга и выдвигает проблему профессионального его отбора

Нам кажется вполне современной постановка вопроса о «профиле хирурга». Лозунг т. Сталина «кадры решают все» ставит перед врачебной общественностью задачу создания кадров высококвалифицированных хирургов не только в плане повышения соответствующих специальных познаний, но и в плоскости подбора наиболее приспособленных к данным производственным условиям работников.

Совершенно прав Г. А. Рейнберг, указывающий, что на выбор профессии хирурга нередко влияет все, кроме объективно-научного определения способностей и качеств будущего хирурга.

К таким случайным моментам относятся:

- поверхностное знакомство с особенностями избираемой профессии;

- обаяние хирургии как дисциплины и метода (широко распространено представление если не о всесилии, то о необычном могуществе хирургии - «...если мы и верим в медицину, то только в хирургию: по крайней мере видишь, что дела ешь...»);

- семейные традиции в семьях, насчитывающих в своем составе несколько поколений хирургов;

- случайность выдвижение, условия работы, скажем, на участке, где врач зачастую является, подобно Саваофу, единым, но троичным в лицах профилактиком, интернистом и хирургом, и т. д.

К сожалению, и по сию пору не имели места попытки сколько-нибудь рационального обоснования подбора хирурга, подбора, основанного на точном учете как «профиля» хирурга, так и индивидуальных особенностей адептов хирургии.

Пожалуй, одним из самых слабых критериев является так называемое «призвание».

Как может судить о призвании не сформировавшийся еще врач, имеющий зачастую самое неясное представление о функциях хирурга и требованиях, предъявляемых к нему характером и самым существом работы?

Нам припоминается следующий случай. Один из наших товарищей по выпуску, человек очень настойчивый, выросший в семье крупного хирурга, с первого курса «постановил» посвятить себя хирургии «по призванию». С исключительной методичностью 5-летнего курса товарищ этот - назовем его П. - штудировал описательную и топографическую анатомию, совершенно правильно рассматривая эти дисциплины как базу для будущей своей оперативной деятельности.

По окончании вуза П. уезжает в Среднюю Азию и начинает работу в хирургическом отделении. И тут климатические влияния и постоянно повышенный нервно-психический тонус провоцируют латентный до того базедовизм. Появляются сердечные нарушения, сильнейшее дрожание рук, короче, весь синдром гипертиреоидизма. Результат - вынужденный отказ от хирургической деятельности, глубокий крах, тяжелая реакция.

К счастью для себя (и, добавим, для пациентов) П. мужественно отрекся от «призвания» и перешел к требующей значительно меньшего нервно-психического напряжения дисциплине – морфологии. Если не ошибаемся, в настоящее время П. с успехом преподает анатомию в одном из наших южных вузов.

«Призвание» совершенно не идентично «одаренности» и метафизическое представление о соответствии желания и способностей индивидуума избираемой им профессии на деле нередко расходится; и истинным положением вещей.

Попытаемся обрисовать профиль хирурга, каким он нам рисуется; в первую очередь коснемся физических его данных.

Каким должен быть хирург?

Активным хирургом за редким исключением не может быть человек, физически неполноценный. Ряд вмешательств требует от хирурга определенной физической силы. К ним относятся: редрессации, вправление переломов и вывихов и т. д. (да не будем мы неправильно поняты: не о грубом костоправстве идет речь, а о том, что и мудрое правило «не силой, а искусством» не исключает требования известной физической силы).

Вспомним случаи, когда и наименее «травмирующие» хирурги вынуждены применять активную физическую силу, например, при сдавлении аорты в случаях внезапных профузных кровотечений, при сдавлении рукой сосудов на протяжении, в тех, наконец, не частых, но все же встречающихся случаях, где хирургу приходится самому транспортировать или поднимать, поворачивать слабого больного.

Далее, хирург должен в достаточной степени обладать способностью координировать свои движения. Что способность к координации движений свойственна вообще далеко не всем и не всем врачам в частности, мы наблюдали при следующих обстоятельствах: отбывая в свое время действительную военную службу, мы совместно с несколькими десятками молодых врачей были выделены в специальное подразделение «цензовиков-одногодичников». Велико было наше удивление, когда выяснилось, что не менее трети товарищей на первых же строевых занятиях выказали полное неумение координировать свои движения и безнадежно путались при совершении простейших видов марша. Особенно запомнились нам двое врачей (впоследствии, к счастью, не хирургов), которые за 2½ месяца строевого обучения так и не научились ходить «в ногу», размахивая руками: непобедимая аритмичность и полное неумение распоряжаться своими органами движений препятствовали овладению примитивнейшей техникой организованной ходьбы.

Представим себе на одно мгновенье людей со столь диссоциированными движениями у операционного стола!

Несомненным третьим требованием к «профилю» хирурга является физическая выносливость. Тем из товарищей, кто работал в институтах или станциях или станциях неотложной помощи знакомы и необычайная интенсивность деятельности этих учреждений и повышенный запрос к силам персонала. А ведь по сравнению с деятельностью хирурга в военное время институты неотложной помощи – это мирные зарницы, резко отличающиеся от молнии и громов военной грозы.

Что такое рукосуй?

Теперь несколько слов о своеобразных физических, вернее, кинетических особенностях противопоказующих, как нам кажется, занятие хирургией и заложенных не столько в руках, сколько, как говорит Рейнберг, в «характере». Мы говорим о том, что упомянутый автор в своей статье назвал «возней» и что мы в своем отделении издавна окрестили «рукосуйством».

«Рукосуй» - человек, обладающий свойством в минимум времени деталь максимум ненужных, порой вредных, движений.

Если попытаться прохронометрировать работу «рукосуя» в процессе какой-либо – пусть самой типической, вроде неосложненной аппендэктомии – операции, то нетрудно убедиться, что не менее половины времени оператора ушло на бесцельное перекладывание инструментов с места на место, снятие и повторное наложение пинцетов, розыски ножниц - инструмента, вообще обладающего точной способностью теряться в массе всех остальных орудий хирургического производства, короче, более половины времени такого хирурга уйдет на движения, напоминающее своеобразный атетоз.

Явление это среди хирургов настолько распространенное, что, пожалуй, в пору ввести полуюмористический термин «хирургический псевдоатетоз».

И в этом случае мы имеем дело со своеобразной диссоциацией движений, зависящей, однако, в отличие от предыдущей, не от физического несовершенства, а от внутренней рассосредоточенности. В противовес этому у хирурга с полноценной кинезией мы наблюдаем необычную способносположение, как только необходимое движение было закончено.

Еще студентами мы были искренно восхищены, наблюдая сложную перевязку, производившуюся приват-доцентом И-ко (ныне профессор одного из южных вузов). С быстротой престидижитатора хирург манипулировал несколькими пинцетами и торзионными клеммами, захваченными длинными ловкими пальцами. Как молоточки в фортепиано выполнял каждый из инструментов свою функцию, быстро возвращаясь из глубины раны в исходное положение, как только необходимое движение было закончено.

Любопытно, что с такой же ловкостью И-ко свертывал своими длинными тонкими пальцами папироску (это было в период отсутствия готовых папирос), так же быстро и ловко застегивал свою шинель (деятельность И-ко протекала в военном госпитале) - и все это без единого рывка или угловатого жеста.

«Лаконичность в движениях» - так охарактеризовали бы мы стиль работы, подобный описанному.

Работа хирурга, какими бы усовершенствованиями технического характера ни знаменовался инструментальный процесс, была, есть и будет процессом «кустарного» характера. Юмористической кажется мысль о том, что нозологически однородные больные оперировались бы, примерно, так, как протекает любой технически совершенный индустриальный процесс - по конвейеру. Спорной представляется с этой точки зрения практика американских светил, умудряющихся в течение дня сделать несколько десятков струмэктомий (см. у С. С. Юдина).

Отсюда - от этого элемента своеобразной кустарности (просьба понимать без вульгаризации) — повышенный запрос к манипулятивным способностям, к ручной технике, к сочетанию быстрых психомоторных реакций с координированными движениями рук.

Способностью к «ручным процессам» хирург должен обладать в высокой степени.

Среди большого количества виденных нами хирургов особенно выраженной «легкой техникой» обладали те из них, кто «грешил» какими-нибудь манипулятивными наклонностями.

Мы припоминаем пианистов, скрипачей, живописцев, биллиардистов, неисправимых доморощенных механиков, способных остановиться на улице и сосредоточенно наблюдать за текущим ремонтом - автомобиля, друзей и целителей испорченных велосипедов, поломанных патефонов, изуродованных автоматических ручек.

Именно эта категория хирургов отложилась в нашей памяти как люди большого технического мастерства в своей основной профессии.

Перейдем к другой стороне хирургического профиля. Г. А. Рейнберг отмечает, что немалое количество хирургов посвящает себя амбулаторной деятельности. Объяснение этому он находит в недостаточном овладении инструментальной техникой.

Не в одном этом дело. Нам привелось в одном из институтов усовершенствования врачей провести несколько циклов оперативной хирургии с участковыми хирургами. Почти все приезжие товарищи, неплохо в основном разбираясь в топографии типических для обычной «средней» хирургии областей (понимаем под этим правую подвздошную область, паховые области, малый таз и т. д.), обнаруживали полное невежество в большинстве остальных областей, представляющих поле воздействия ножа хирурга.

Не вдаваясь в оценку преподавания топографической анатомии и оперативной хирургии в вузах, скажем, что наши впечатления привели нас к выводу о своеобразной подготовке, выучке, а отсюда и мышлении товарищей, «по областям». Такая «регионарная» подкованность, естественно, выбивает почву из-под ног хирурга, коль скоро ему в процессе операции приходится выходить за пределы данной области. А ведь в практике стационарного хирурга переход на соседнюю область далеко не редкость.

Преобладающим мотивом в поведении попавшего в «чуждую» область хирурга станет, естественно, растерянность и как логическое ее последствие неправильное развитие операции, а как внешнее ее проявление - «рукосуйство» в малых и больших формах от перебирания всего арсенала инструментов до извлечения и травмирования органов и тканей, ни в чем неповинных.

Таким образом, предел хирургическому размаху, нам кажется, ставит не только неумение «мастерить», выражаясь словом Рейнберга, но и ограниченное «регионарное» мышление в процессе операции.

Несомненно, решающее значение во всем облике и поведении хирурга играют его волевые качества: моральная стойкость, умение собрать себя всего в комок, сосредоточиться в кратчайшие сроки на непредвиденных обстоятельствах, проассоциировать все за и против и мгновенно - по надобности, — выражаясь языком военным, перестроиться стратегически и тактически.

Большинство хирургов, тратящих значительную долю драгоценного времени на ориентацию в ране, на повторные и повторные ревизии, страдающих сугубым недоверием к собственным своим срочно сделанным выводам, должно быть отнесено к категории операторов, необходимым волевым стержнем не обладающих.

Нашему требованию быстроты ориентации и принятия решения мы отнюдь не противопоставляем старое мудрое правило - «семь раз отмерь, один раз отрежь». Нет. Отмерь, если нужно, не семь, а трижды семь раз, но сделай это быстро, не тратя в ущерб больному его энергию и силы на непроизводительные «расходы производства», вина за которые падает на тебя и только на тебя.

Повторяем, решающее значение в плодотворной деятельности хирурга мы придаем его волевым качествам, высокому нервно-психическому тонусу, быстрой, конечно, непатологической, реактивности и выдержке.

Хирург, поддавшийся панике, - что может быть печальнее из всех тяжелых моментов, сопряженных с работой у операционного стола...

Не поддаться панике, подавить в себе мгновенно появляющуюся растерянность, не заразить ею персонал, взнуздать себя стальными удилами - вот в чем должно сказаться самообладание хирурга, его волевая устойчивость, его приспособленность к условиям трудной и ответственной работы.

К числу необходимых штрихов в психическом облике хирурга следует присоединить достаточный объем внимания, позволяющий в процессе операции следить не только за ходом технической ее стороны, но и за общим состоянием больного, поведением персонала и т.д., устойчивость внимания выражающуюся в некотором постоянном, не снижающемся потенциале его (внимания) на протяжении всего рабочего процесса и, наконец, фиксацию, выражающуюся в способности не отвлекаться посторонними раздражителями.

Изложенные нами черты профиля хирурга должны, конечно, цементироваться соответствующим научным багажом, материалистическим пониманием физиологических и патофизиологических процессов, известным опытом и клинически воспитанным мышлением.

Срок эксплуатации хирурга? С .. и до  ..?

Заканчивая набросок «профиля хирурга», мы считали бы его не полным, если бы не остановились на одном, нам кажется, серьезному моменте. Речь идет о возрастном лимите. Нижний порог этого лимита определяется фактором объективного порядка — возрастом, в котором огромное большинство врачей заканчивает вуз. Примерно возраст этот соответствует 23-26 годам.

Гораздо труднее разрешается вопрос о противоположном пороге - о прекращении хирургом его активной оперативной деятельности в связи с естественным изнашиванием организма.

Преподать в этих случаях какую-либо догму почти немыслимо. Ряд корифеев, например, Разумовский, Волкович, Зильберберг, Ру, Бир, Федоров, Быховский и многие другие, в самых преклонных летах своих с честью несли полную нагрузку активного хирурга. Наряду с этим десятки и сотни значительно более молодых товарищей с наступлением пожилого возраста, сами того не замечая, «сдают темпы», снижают размах и качество работы, невольно самоустраняясь от интенсивной хирургической работы.

В условиях капиталистических Запада и Америки существование и деятельность этой категории заслуженных медицинских работников ставятся под угрозу конкуренции в самом худшем смысле слова - боязни остаться за бортом и быть выключенными из русла хирургии.

В Советском союзе, где дело здравоохранения является частью планового культурно-бытового обслуживания, где система социального страхования полностью обеспечивает жизненные потребности каждого трудящегося, страх за существование не отягощает преклонные годы. И нам кажется, что проблема «отказа от ножа», столь трагичная за границей, у нас должна разрешаться субъективным сознанием степени своей полезности обществу и объективными методами большевистской самокритики. Вряд ли должны иметь место в этой плоскости внутренние, душевные конфликты.

Поле деятельности такого, выражаясь языком техническим, «сработавшегося» хирурга огромно: накопленный за долгие годы опыт может быть использован в виде консультации, научного руководства, преподавания, врачебно-трудовой экспертизы и т. д.

Таким образом, для хирурга-старика критерий его психо-физиологического соответствия выполняемым обязанностям должен дополняться и коррегироваться критерием максимальной его общественной полезности на том или ином участке врачебной работы.

Заключая наметки профиля хирурга, попытаемся очертить, как мы мыслим организацию подбора кадров полноценных хирургов.

«Так же, как для всякой профессии, например, для авиатора, требуются определенные качества, определенный психо-физический профиль, так и для врача необходимой предпосылкой являются некоторые особенности восприятия, определяющие наряду со специальными знаниями и его творческую работу», — говорит проф. Лурия («Иатрогенные заболевания»).

В отношении хирурга положения эти приобретают особую актуальность.

Где и когда должен производиться тот профотбор, о котором так своевременно и убедительно ставит вопрос Г. А. Рейнберг? Нам кажется, после ознакомления студентов с хирургической клиникой, примерно, с конца 4-го или начала 5-го курса.

Студенты, доказавшие при психо-физиологическом исследовании свои данные на допущение к хирургической деятельности как к основной профессии, дополнительно тщательно изучаются руководством клиники (ибо одно психо-физиологическое исследование все- таки только схема, а схема не есть жизнь) и к моменту окончания вуза напутствуются соответствующими характеристиками.

Нам мыслится, что здравотделы и ведомства, предоставляющие места юным специалистам, должны тщательнейшим образом использовать столь основательно обработанные характеристики, и при продвижении в дальнейшем молодых специалистов отбирать на самостоятельную работу в первую голову тех из них, кто ближе всех уложился в «профиль нормального хирурга».

Нам кажется, что меры подобного характера, если не полностью, то в значительной степени оградили бы молодых врачей от «прыжка в неизвестность», больницы от «хирургоидов», клиники от подотовки специалистов с «малой зоной» использования и больных - от ненужной, а подчас и гибельной травматизации.