О некоторой зависимости образования тромбов от изменения крови в послеоперационном периоде
Я. И. Липский и И. Д. Чебриков
Из Хир. клин. Кубанского гос. мед. ин-та (И. д. дир. пр. доц. Ф. М. Плоткин)
Советская хирургия 1932
Многочисленные исследования, предпринятые для выяснения причины образования послеоперационных тромбов, делятся на 5 моментов, способствующих их появлению:
1) воспаление (Крювейе, Любарш, Хелли, Крец, Левадити, Эпо, Розенов, Песталоцци),
2) изменение эндотелия сосудов (Любарш, Риттер, Яновский, Барделебен, Бубличенко),
3) роль инфекции (Де-Кервен, Педалоцци),
4) роль механических агентов как травма сосудов, тампонада (Крениг, Клейн, Лунге, Рилендер, Вирхов, Бройер),
5) изменение химического состава крови (Габерда, Кояссерини, Эбелер, Дитрих и др.).
К этой же группе можно отнести ферментативную теорию Ал. Шмидта, подвергшуюся проверке и подтверждению целого ряда авторов (Хамарстен, Артус, Фулл, Моравиц).
Почти полная невозможность путем эксперимента на животных добиться образования послеоперационного тромба переносит все наблюдения в клинику над оперированными б-ными. Экспериментально получали тромб, но это не был тромб послеоперационный. Это был тромб, искусственно созданный под влиянием того или иного действия непосредственно на стенку сосуда.
Особый интерес и еще неполная разрешенность вопроса об этиологии послеоперационных тромбов (эмболий) в смысле влияния измененного химизма крови заставили нас заняться этим вопросом.
По роду заболевания б-ные разделялись следующим образом: грыжи 2, геморой - 1, аппендициты (из них один прободной) - 5, водянка яичка - 1, пионефроз - 2, эхинококк - 1, язва желудка - 2, подвижная почка и аппендицит - 1, расширение вен голени - 1. Остальные 4 б-ных не были полностью исследованы.
Наркоз в 8 случаях эфир, в 5 - авертин, в 2 - спинно-мозговая анестезия, в одном местная инфильтрационная анестезия.
Было исследовано 20 чел. б-ных, у которых кровь бралась до операции и на 2-4-6-й дни после операции. Всего проведено до 450 исследований. Исследования проводились в лаборатории факта хир. клиники нами и д-ром Пономаренко.
Данное сообщение является предварительным, т. к. клиника не обладает еще достаточным количеством случаев, чтобы делать какие-либо выводы. Нас интересовало изменение состава крови и влияние его на повышенную свертываемость. Поэтому исследования проводились на обычном клиническом материале без специального подбора б-ных. У б-ных исследовались: морфологическая формула крови, стойкость эритроцитов, Р. О. Э., фибриноген и свертываемость крови. Мы занялись этими видами исследования состава крови, потому что нам казалось, что именно соотношение между фибриногеном, количеством эритроцитов, их стойкостью и показателем воспаления и соотношения белка в крови влияют на повышение свертываемости крови и дают те химические изменения, которые влекут за собой повышенную вязкость, тромбоз с последующей эмболией. Причинную зависимость мы искали в нарушении коллоидного равновесия крови.
Мы позволим себе вкратце изложить сущность стойкости эритроцитов и Р. О. Э. и связанной с ними повышенной свертываемости крови.
Под стойкостью эритроцитов обычно принято понимать степень их функционального и структурного противодействия различным разрушающим влияниям физического и химического характера. Число таких агентов чрезвычайно велико, поэтому обычно исследования в этом направлении ограничиваются наиболее простыми и легко измеримыми. Маральано, Маласса, Ландуа производили испытания по отношению к жару, высыханию, давлению и дестиллированной воде (Верещинский). Ролле, Лаккер и другие предложили измерять резистентность по отношению к разрушающему влиянию электрических токов различной силы и напряжения в связи с быстротой наступающего гемолиза. Другие же авторы ставили опыты по отношению к различным ядам (Моравиц, Прут, Хэндрик, Клеман и др.); Шкляревич и Велоновский изучали стойкость по отношению к сывороткам собачьей и козьей; Реннар, Володкин, Николаев, Соколов по отношению к углекислоте, щелочам и кислотам. Многообразие веществ и средств, влияющих на стойкость эритроцитов, чрезвычайно велико.
Каждый физиологический процесс требует для своего выполнения определенной активной реакции среды, т. е. он требует определенного количества диссоциированных ионов. Это постоянство активной реакции сохраняется; беспрерывная трата диссоциированных ионов, солей, кислот и щелочей заменяется резервными ионами из какого-нибудь щелочного резерва. Таким резервом в организме является кровь. В крови по работам Конникова можно допустить, что белки аглютинина, строма эритроцитов и электролиты крови соединены по типу двойной соли. По его мнению электролит является как бы цементом, связывающим разнообразные и очень сложные белковые ионы в комплексные соединения с определенными физико-химическими свойствами. Всякие изменения в составе электролитной среды (рН) должны нарушать ионное равновесие биолгической системы. Изменение концентрации Н-ионов есть конечная стадия целого ряда процессов в организме. Благодаря этому можно подойти вплотную к разрешению вопросов о сущности Р. О. Э., явлений аглютинации и стойкости эритроцитов благодаря изменению белковых реакций крови. При определенной повышенной трате организмом своих «соков» и кровь дает свои щелочные резервы. В таких случаях образуется (Яновский) большое количество молодых клеток эритроцитов, которые влекут за собой повышение их резистентности. По мнению Шустрова и Дмитриева чем выше максимальная резистентность, тем больше происходит распад старых эритроцитов, максимальная же осмотическая резистентность служит показателем образования молодых форм. Чем она ниже, тем больше молодых форм.
На основании приведенных соображений при распаде эритроцитов и образовании юных форм мы должны получить расхождения кривой максимума и минимума стойкости эритроцитов. Эта кривая дает указания, что большое количество распавшихся эритроцитов влечет за собой повышенное образование бляшек и вместе с тем повышенную свертываемость крови одно из условий последующего образования тромба. Гинзбург указывает, что понижение минимальной резистентности является показателем омоложения крови. Это происходит потому, что молодые эритроциты, содержащие меньше липоидов, менее устойчивы, чем взрослые. Они неустойчивы к осмотическим растворам и устойчивы к гемолитическим ядам. Старые же формы, являясь устойчивыми к осмотическим растворам, неустойчивы к гемолитическим ядам. Повышение максимума резистентности указывает на усиленный распад эритроцитов. В конечном итоге - повышенное образование бляшек.
Но одного образования бляшек еще недостаточно для образования тромба. Необходимо какое-то влияние состава плазмы для их коагуляции. Говерц отмечает, что существует некоторое сходство между аглютинацией бляшек и частицей коллоидной суспензии. В таком взвещенном состоянии постоянство сохраняется благодаря положительно заряженным электричеством частицам; они имеют тенденцию отталкиваться. Это отталкивание продолжается, и аглютинация наступает лишь тогда, когда меняются знаки зарядов (ионы или коллоиды противоположного знака). Старлингер и Сементик показали, что знак заряда в большой степени зависит от состава белков плазмы. Положительный заряд более всего свойственен альбуминам, меньше глобулин менее всего фибриногену. Знак заряда кровяных клеток, изменяясь под влиянием нарушения белкового состава крови, идет к нарушению взаимоотношений между альбуминами и глобулинами. Доказано, что чем богаче плазма альбуминами, тем более устойчива ее дисперсность. В противоположность этому – если в плазме пропорция глобулинов и фибриногенов, как белков нестойких велика, положительный заряд кровяных пластинок если и их тенденция к аглютинации увеличена.
Последующие исследования Старлингера показали, что тенденция к аглютинации кровяных пластинок идет параллельно, но быстроте оседания эритроцитов. Стало быть увеличение глобулинов и фибраногена вызывает склеивание бляшек и прилипание их к эндотелию даже гистологически неизмененного сосуда, где ток кровозамедлен. Но и повышенного количества фибриногена, ускоренной седиментации и нарушения стойкости эритроцитов так недостаточно для образования тромбов. Несомненно и изменения вязкости крови играют роль в более быстрой аглютинации. По теории Улдридж-Нольфа свертывание крови зависит от осаждения коллоидов, циркулирующих в крови. При измерениях вязкости выступает больше разнообразие коллоидов крови и сыворотки. По мнению Шаде это имеет тесную связь с регуляцией Н-ОН-изоионии. Если при обмене в кровь начинают поступают кислоты, то белки прежде всего участвуют в связывании Н-ионов по формуле: Н-альбумины ОН + Н = Н-альбумины + Н2О. При каждом таком процессе белковая молекула изменяется; вместо нейтральной белка получается неионизированный белок. Стало быть зависимость коллоидности крови происходит от притока и оттока солей (Адам). Гамбургер показал, ч при изменении содержания углекислоты в крови происходит перемещение ионов и воды между содержимым кровяных теле и сыворотки. Как следствие этого при каждом кругообороте крови происходит двойной обмен: при наступлении венозности - набухание, при новой артериализации- отдача воды красными кровяными шариками, т. е. происходит незначительно сморщивание эритроцитов. Даже незначительное колебание в размерах эритрцитов влияет на вискозность. Но вместе с тем в уравновешенном состоянии организм свободно справляется с повышенной вязкостью, что почти не сказывается ни на пульсе, ни на кровяном давлении. Предполагают, что это происходит благодаря рефлекторной регуляции (изменения просвета сосудов, их эластичности), а также благодаря изменениям количества крови. Так. обр. вязкость может играть роль в образовании тромба тогда, когда рефлекторная регуляция нарушается. В этом отношении заслуживает внимания теория Босхаммера, которую мы не можем не поддержать. Земен и Бинсвангер видят причину образования тромба в особенностях конституциональных. Босхаммер на основании своих исследований делит тромботиков на 2 группы: 1) тип Кена, у которого автор предполагает лабильную нервную систему или значительную парасимпатическую гипертонию; 2) тип Фрюнда, у которого причины тромбоза лежат в малой защите сосудистой стенки. Досхаммер думает, что тромбоз образуется в результате послеоперационного шока в смысле Рена и Шёна, т. е. тромбоз происходит в результате операционной травмы и химического раздражения, послеоперационной диссоциации клеточных элементов, главным симптомом которой является паралич всей или части сосудистой системы. Он полагает, что тромботики обладают чрезвычайной лабильностью вазомоторов и автономной нервной системы или парасимпатической гипертонией. Стало быть повышенная вязкость приобретает особое значение при условиях изменения сосудисто-нервного аппарата.
Наряду с вязкостью имеет большой клинический интерес поверхностное натяжение. Экспериментом установлено, что те условия, которые повышают вискозность крови, понижают поверхностное натяжение, т. е. создают благоприятные условия для образования тромба.
На изменение поверхностного натяжения из трех групп веществ, находящихся в сыворотке (электролиты, неионизированные молекулы и коллоиды), наибольшее влияние оказывают коллоиды. Коллоидная стабилизация и коллоидное зарождение помогают сыворотке удержать в своей массе некоторые вещества без того, чтобы они выпали в осадок, даже в том случае, если эти вещества превышают истинную растворимость.
Это же состояние сыворотки помогает перевести некоторые вещества из твердого состояния в раствор, т. е. они либо способствуют, либо противодействуют изменению поверхностного натяжения, а вместе с этим и образованию тромба. Подтверждение высказанного положения мы находим в работе Лепешинской, где указано, что оболочка эритроцитов есть белковая субстанция в коллоидном состоянии. Под влиянием действия щелочей и кислот она набухает и даже иногда растворяется. Эти изменения оболочки эритроцитов дают возможность считать ее обладающей свойствами фибрина. На основании своих дальнейших исследований автор заключает, что «оболочка эритроцитов есть не что иное, как фибрин». Если это действительно так, то изменение формы эритроцитов влечет за собой изменение поверхностного натяжения, склеивание отдельных бляшек, а фибрин довершает работу дальнейшего образования тромба, т. к. изменчивость оболочки сказывается в изменении степени дисперсности. При увеличении ее - пептизация, при уменьшении - коагуляция, т. е. свертывание крови.
Прежде чем притти к каким-нибудь выводам, мы позволим себе разобрать исследованные нами случаи. На табл. 1 представлены изменения стойкости эритроцитов - максимальные и минимальные. Почти во всех случаях повышение максимальной резистентности соответствовало уменьшению количества красных кровяных шариков, в то время как понижение минимальной соответствует повышению их количества. Случай 4 показывает падение максимальной резистентности, и параллельно ему увеличивается количество красных шариков. В случаях обоих тромбофлебитов (дооперационного и послеоперационного большой кожной вены бедра после гнойного аппендицита) мы имеем большую ширину резистентности, т. е. положительный показатель для образования тромба. Случай 12 и 16 иллюстрируют картину изменения стойкости эритроцитов в смысле послеоперационных тромбов. В случае 16 этот тромб был точно распознан благодаря локализации в большой кожной вене бедра. В случае же 12 о нем можно было думать только по клинической картине — внезапные боли в животе, в левом надчревье, метеоризм, частый пульс, повышение т-ры, тромбоз одной из мезентериальных вен. Как правило Р. О. Э. значительно ускоряется