ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОЖИВЛЕНИЯ ПОСЛЕ КЛИНИЧЕСКОЙ СМЕРТИ

Т. И. Новгородская, Р. Е. Гальперина, Я. П. Бакычаров

Из госпитальной хирургической клиники (дир.- проф. Б. В. Петровский) 1-го Московского ордена Ленина медицинского института им. И. М. Сеченова

Вестник хирургии им И.И. Грекова 1960

Комплексная терапия терминальных состояний организма нашла широкое применение в практической медицине. Однако восстановление жизненных функций у больных, находящихся в состоянии клинической смерти, является далеко еще не решенной проблемой. Основная задача в проблеме оживления организма - сохранить жизненно важные функции головного мозга, в частности его коры, отличающейся наибольшей ранимостью при длительной анемии мозга. По данным лаборатории В. А. Неговского, сроки анемизации мозга не должны превышать 5-6 минут, когда еще возможно оживить организм с восстановлением функции коры. При более длительной клинической смерти посредством комплексной терапии (массаж сердца, искусственное дыхание, внутриартериальное нагнетание крови, медикаментозные средства) в некоторых случаях удается как в эксперименте, так и в клинике оживить организм, но при этом наблюдаются резкие нарушения функции коры головного мозга. Динамическое наблюдение за оживленными после клинической смерти подтверждает это положение.

Больная Г., 54 лет, поступила 6/ІХ 1956 г. по поводу холецистита. Артериальное давление 120/75 мм ртутного столба. На электрокардиограмме нерезко выраженные нарушения атрио-вентрикулярной проводимости с указанием на изменения миокарда. Показана операция.

19/ХІ 1956 г. - операция. В качестве вводного наркоза внутривенно введено 8 мл 5% раствора пентотала. Отмечено несколько большее, чем обычно, угнетение дыхания. После наступления сна введено 40 мг 1% раствора курацита. Остановилось дыхание, а вскоре прекратилась и сердечная деятельность. Появились цианоз лица, мраморность всего кожного покрова, расширение зрачков. Произведена интубация, применено искусственное дыхание с помощью аппарата для наркоза, начато внутриартериальное нагнетание крови в левую лучевую артерию с 1,0 0,1% адреналина, внутривенно введен 1,0 кордиамина. С момента остановки дыхания и сердечной деятельности до начала оживления прошло 7-8 минут (время, затраченное на интубацию и налаживание искусственного дыхания и внутриартериального переливания крови). На кардиоскопе сердечных сокращений не отмечено.

Ввиду отсутствия в течение 5 минут эффекта от проводимой терапии произведена верхняя срединная лапаротомия (через 13 минут после остановки сердца) для субдиафрагмального массажа сердца (Т. И. Новгородская и И. 3. Козлов). Через диафрагму захвачено дряблое, совершенно не пульсирующее сердце и начат массаж ритмичными маниями. Одновременно продолжалось искусственное дыхание и внутриартериальное нагнетание крови. Под кожу вводили лобелин, кофеин, камфору, внутривенно 40% глюкозу с витамином В1, мезатон.

На 7-й минуте массажа (И. З Козлов), через 20 минут после остановки сердца, появились первые отдельные сердечные сокращения. На кардиоскопе - беспорядочные сердечные сокращения. На 10-й минуте массажа (через 23 минуты после остановки сердца) отмечены групповые экстрасистолы, затем мерцательная аритмия. На периферии появился пульс, артериальное давление поднялось до 170/110 мм ртутного столба, пульс напряженный, аритмичный. Одновременно появились самостоятельные дыхательные движения. Больная порозовела. Рана брюшной стенки начала кровоточить. Внутриартериальное переливание крови прекращено (перелито 300 мл).

Начато внутривенное капельное вливание 5% глюкозы с физиологическим раствором. На 30-й минуте - дыхание нормальной частоты, ритмичное. На кардиоскопе отмечена синусовая тахикардия. Дан эфирно-кислородный наркоз (эфира 40 мл) для ревизии желчных путей. Диагноз подтвердился: калькулезный холецистит. Ввиду снижения артериального давления до 80/60 мм ртутного столба решено операцию не производить. Начато капельное внутривенное переливание крови (250 мл). Брюшная стенка зашита.

Через 2 часа от начала наркоза при появлении признаков пробуждения произведена дезинтубация и установлена постоянная кислородная терапия. Артериальное давление - 100/80 мм ртутного столба. Пульс слабого наполнения, ритмичный. На электрокардиограмме – синусовая тахикардия, число сердечных сокращений 120 в минуту. Отклонение электрической оси влево, указание на нарушение проводимости в системе левой ножки пучка Гисса.

Через 12 часов после операции сознание отсутствует. После повторного капельного переливания крови (200 мл) и 5% раствора глюкозы (300 мл) артериальное давление установилось стойко на цифрах 120/75 мм ртутного столба.

Через 24 часа – явления паралича с левосторонней локализацией очага: парез левого лицевого нерва по периферическому типу, снижение корнеального рефлекса слева. Повышение сухожильных рефлексов справа. Тонус мышц конечностей повышен. На щипки больная не реагирует. Симптом Бабинского с обеих сторон. Зрачки широкие. Реакция на свет живая. Глотательный рефлекс отсутствует. Мочеиспускание и стул задержаны.

3 – й день после операции. Состояние тяжёлое. Остаются явления поражения стволовой части мозга, преимущественно слева, с захватом подкорковых образований.

4 – й день. Больная реагирует на внешние раздражения, на окрик открывает глаза. Появилось двигательное возбуждение, судорожные подергивания конечностей, мимической мускулатуры. Патологические рефлексы исчезли. Зрачки сузились. Анизокория. Движение глазных яблок активнее. Парез органов малого таза остается. Пульс 120 ударов в минуту, ритмичный.

5-й день. Появился глотательный рефлекс. На вопросы отвечает кивком головы. Речь отсутствует. Движения в правой руке более активны. Сухожильные рефлексы живые, патологических нет. Вызываются кожные рефлексы. Непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Тахикардия: пульс 120 ударов в минуту.

На 7-й день резкое ухудшение общего состояния. На внешние раздражения почти не реагирует. Беспорядочные движения конечностей, сменяющиеся скованностью вытянутых нижних и согнутых в локтевых суставах верхних, напоминающие децеребрационную ригидность. Взор блуждающий, правая глазная щель шире левой, зрачки неравномерны. Хоботковые движения. Сухожильные рефлексы оживлены. Глотательный рефлекс исчез. Непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Пульс 130 ударов в минуту.

9-й день. Сознание восстановилось, больная понимает обращенные к ней вопросы, отвечает на них движением головы, на приветствие протягивает руку. Улыбается. Движения конечностей произвольные. Речь отсутствует.

12-й день. Остается сензо-моторная афазия. Контакт с больной затруднен, однако она выполняет простейшие задания. Активные движения в полном объеме; больная произносит отдельные слова, называет свое имя, имена детей. В окружающей обстановке не ориентируется. Быстро истощается.

16-й день. Больная консультирована невропатологом проф. Е. К. Сеппом. Локальных нарушений центральной нервной системы не отмечено, но имеется диффузное снижение корковых функций, возникшее как результат аноксемии. Высказано предположение, что пострадали не клеточные элементы коры, а только синапсы, которые постепенно восстанавливаются, и есть основание рассчитывать на дальнейшее улучшение состояния больной.

С 22-го дня больная начала сидеть, ходить, правильно, но односложно отвечать на вопросы. Появился аппетит. Восстановился нормальный сердечный ритм, электрокардиограмма подобна исходной, тахикардии нет. Со стороны психики ярче стали выявляться явления слабоумия. Через 42 дня после оживления выявлены грубые расстройства памяти, нарушение ориентировки в месте, времени, окружающей обстановке, отсутствие критического отношения к своему состоянию.

На 45-й день больная переведена в психиатрическую клинику института для дальнейшего наблюдения и лечения. В клинике вяла, сонлива, малообщительна, поведение формально правильное, элементарно обслуживает себя. На электроэнцефалограмме электрическая активность обоих полушарий изменена. Регулярный альфа-ритм отсутствует в затылочных и теменных отделах, имеются медленные волны. Изменения более отчетливы в левом полушарии. Патологические изменения наиболее отчетливы при монополярном отведения биотоков, что указывает на поражение в более глубоких отделах коры. Изменения диффузные и не дают оснований для локализации патологического процесса в каком-либо одном участке коры.

Через 2½ месяца больная выписана домой в удовлетворительном состоянии, но с выраженными психическими нарушениями и полной потерей трудоспособности.

При обследовании через 2 года 8 месяцев больная сведений о себе дать не может. Со слов близких, в течение указанного срока состояние постепенно улучшалось, однако оставались слабость, вялость, беспомощность, пассивность, заторможенность, утрата интереса к окружающему. Ориентировка в месте, времени и окружающей обстановке была неточной, через год, больная начала самостоятельно обслуживать себя и выполнять, по настоянию окружающих, предложенную мелкую домашнюю работу, однако основную часть времени проводит в постели, много спит. Избирательно относится к окружающим. Знает своих детей, правильно называет их имена. При опросе самой больной жалуется на головную боль, сонливость, слабость и постоянное чувство голода.

Объективно. Больная с трудом передвигается самостоятельно. Походка неустойчива, больная прибегает к посторонней помощи. Истощена. Кожный покров бледный. Пульс 70 ударов в минуту. Артериальное давление 100/65 мм ртутного столба. Тоны сердца глухие. На электрокардиограмме от 15/III 1959 г. синусовый ритм, нормальное расположение электрической оси сердца. Имеются указания на изменения миокарда; предсердные зубцы уширены. В неврологическом статусе обращают на себя внимание резкая адинамия, вялость, полное безразличие к окружающему, полное отсутствие памяти как на текущие, так и на давно прошедшие события. Амимия, олигокинезия, несколько флексорная поза (типа паркинсоника). Тонус мышц в то же время не повышен, гиперкинезов нет. Со стороны черепномозговых нервов - очень легкая анизокария D>S, реакция на свет удовлетворительная. Четко выраженные рефлексы орального автоматизма. Отмечены ярко выраженные явления нарушения высшей нервной деятельности. В окружающем ориентирована неточно. На вопросы отвечает односложно, с большой медлительностью, последовательных сведений не дает. Самостоятельно в разговор не вступает. Пассивно подчиняется обследованию. Не может производить элементарного счета. Цвета различает правильно. Складывание простейших фигур воспроизвести не может. Быстро истощается, утомляется. Критики к своему состоянию нет.

1/IV 1959 г. произведена электроэнцефалограмма. Имеются диффузные нарушения биоэлектрической активности мозга, выражающиеся в дизритмичности кривых, низкой амплитуде колебаний, отсутствии четкого и правильного альфа-ритма, наличии патологических медленных волн, а также колебаний с заостренными вершинами. Нарушения мозговой электроактивности усиливаются при стимуляции (кофеин, свет), несколько сильнее в левом полушарии. Очаговых нарушений биоэлектрической активности мозга не отмечается.

Приведенное наблюдение позволяет считать, что: при оживлении организма, находившегося в состоянии клинической смерти, эффективные результаты могут быть получены при комплексной терапии (массаж сердца, искусственное дыхание, внутриартериальное нагнетание крови и медикаментозная терапия). Массаж сердца является одним из рациональных методов восстановления сердечной деятельности. Субдиафрагмальный массаж также может оказать благоприятное действие.

После длительной клинической смерти полного восстановления функции коры головного мозга не наступает. Подтверждением этого является наше наблюдение за больной Г. в течение 2 лет 8 месяцев.