О доброкачественных папилломах желчного пузыря
Н. И. Романцев.
Из Хирург. Отд. Петроградской Гаванской больницы (быв. Покровской Общины).
Вестник хирургии и пограничных областей 1924.
Доброкачественные новообразования желчных путей вообще и в особенности желчного пузыря, по данным Коньечного (Konjetzny) принадлежат к чрезвычайным редкостям и исключениям. Опухоли эти описываются единицами.
Тщательные микроскопические исследования опухолей, принимаемых за доброкачественные (аденом, цистоденом, миом, аденомиом, фибром, липом, фиброэпителиом), обнаруживало атипические разрастания, указывавшие на переход в злокачественную форму. Такого рода раковых перерождений папиллом желчного пузыря описано достаточно (Кауфман (Kaufmann), Любарш (Lubarsch), Позенер (Posener)].
Одно из последних описаний принадлежит Груска (Hruška) из клин. Штокера (Stocker'a). Свой случай Пельс-Лейден (Pels-Lenden) ставит на границе доброкачественной и злокачественной папиллом.
В 1920 году Мета-Фишерних (Meta-Fischernich) описывает собственный случай аденомы, четвертый по счету, после трех найденных при вскрытии на дне желчного пузыря и описанных Риббертом (Ribbert).
Относительно последнего рода опухолей Ашоф (Aschoff) и Бакмейстер (Bacmeister) придерживаются несколько иного взгляда. Они указывают на нахождение в стенке дна желчного пузыря аденоматозной ткани, которую описывают как железистоподобные образования, снабженные частью пузырным эпителием, частью ясным бокаловидным, и нередко обладающие слизистыми железами. Ашов и Бакмейстер считают эти образования врожденными пороками тканей, быть может не играющими никакой чрезвычайной роли в патологии рака желчного пузыря.
Среди своего материала авторы нашли эти аденомы дна пузыря в трех процентах случаев при отсутствии каких бы то ни было воспалительных изменений. В последнем обстоятельстве Ашоф и Бакмейстер видят подтверждение взгляда, что здесь имеются врожденные аномальные отложения.
Мне удалось найти в литературе только восемь случаев папиллярных опухолей желчного пузыря (в том случае и пограничный Пельс-Лейдена, краткое описание которых считаю уместным привести здесь в хронологическом порядке.
1. Меттенгеймер (Mettenheimer 1871). У 22 летнего солдата, скончавшегося от дизентерии, обнаружены в желчном пузыре многочисленные ворсинчатые образования плотно сидевшие на слизистой, прикрепленные тонкой и короткой ножкой. Автор высказывает предположение о возможности полипозных разращений, подобных встречающимся на слизистой желудка и кишек.
2. Шюппель (Schuppel 1880). На вскрытии у женщины 50-ти лет нашел плотную не флюктуирующую опухоль в полости пузыря, несодержавшего ни следа желчи. Стенки пузыря были утолщены. Опухоль прикреплялась к слизистой широкою ножкой. Микроскопически - папиллярная миксома с планомерным покровом из цилиндрического эпителия.
3. Рингель (Ringel 1899). При исследовании желчного пузыря удаленного у женщины, страдавшей 17 лет сильными приступами желчной колики, помимо камней найдены в нем повсюду папиллярные разращения, напоминавшие цветную капусту. Согласно микроскопическому исследованию имелись полипозные разращения слизистой, снабженные железисто-подобными образованиями, с мелко клеточковою инфильтрацией. Рингель считает образования вторичными, доброкачественными папилломами, появившимися вследствие хронического воспалительного раздражения.
4. Гауссон (Hausson 1905). У женщины 69 лет на операции удален желчный пузырь величиною в кулак с камнями, гноем и новообразованными массами, оказавшимися микроскопически папилломами с аденоматозвыми частями.
5. Пельс-Лейден (1906). У больного 50 лет, скончавшегося от пневмонии через два года после операции холецистостомия, на вскрытии обнаружены обширные ворсинчатые разращения в желчном пузыре, которые однако стоят на границе перехода к злокачественным перерождениям.
6. Майер (Мауер, 1911). У 40-летнего мужчины папиллярное разращение в желчном пузыре.
7. Доминичи (Dominici, 1911). Женщина 55 лет. Водянка желчного пузыря. Эктомия. Слизистая покрыта папиллярными образованиями, напоминающими цветную капусту. Микроскопически- папилломы без каких бы то ни было указаний на злокачественность.
8. Малле (Molle 1916) 63 летняя женщина. Эктомия желчного пузыря по поводу холелитиаза. В пузыре явления хронического воспаления (утолщение стенки, значительное набухание слизистой). Просвет пузыря уменьшен; в нем крупный с грецкий орех холестерино-пигментный известковый камень и опухоль папиллярного строения диаметром полтора сантиметра. Микроскопически - папиллома с аденоматозными частями.
История оперированного мною случая такова.
Григ. Акс. 43 лет поступила в Гаваньскую больницу 5/Х 1920 г. с жалобами на боли в подложечной области. В анамнезе lues, постоянные запоры, отрыжки, изредка изжога. Жирную пищу переносила хорошо, но после кислой бывали тошноты. Впервые боли появились в августе 1920 года. Приступы бывали редки и между ними чувствовала себя хорошо. В хирургическое отделение была переведена. 5/ ІІІ 21 г. по поводу болей, появляющихся ежедневно приблизительно через час после еды, особенно после черного хлеба. Бывали боли натощак и ночью, но не такие сильные. Боли возникали сразу, стреляющие, иррадиирующие под левую лопатку. Согнутое положение на животе успокаивало боли; положение на спине их усиливало. Тепло и приемы щелочи приносили успокоение. Аппетит хороший, но есть боится. Слюноотделение нормально. Тошноты теперь редко и обычно натощак; также рвота. Кровавой рвоты не было, черных фекальных масс не было. Роды были 6 раз, наблюдается сильное падение веса тела. Больная сильно истощена, пульс слабый. В желудочном соке большая примесь крови и высокая кислотность. 2/ІІІ 1921 г. операция. Разрез по средней линии. Желудок мал. Спайки малого сальника с привратником, где прощупывается инфильтрат с вишню величиною перед vena pylorica. Язва величиною с серебряный гривенник сзади на малой кривизне соответственно инфильтрату (ulcus pylori ad antrum). Желчный пузырь растянут, припаян к pylorus'y. Foramen Winslovii заросший. Пузырь в спайках, содержимое его не выдавливается. Освобождение pylorus'a, для выключения, которое сделано посредством лигатуры. Задняя вертикальная гастроэнтеростомия. Дополнительным косым разрезом открыт доступ к желчным путям. Пузырь освобожден постепенно из спаек. Пузырный проток делает S-образный изгиб, при чем все колена изгиба плотно спаяны между собою. Общий проток с карандаш. Камней ни в пузыре ни в протоках не обнаружено. По освобождении пузырного протока от спаек он найден удлиненным; проходимость восстановилась и желчь частью опорожнилась в кишку. В толще дна пузыря обнаружился плотный узел с небольшой боб величиною, что вместе с общими воспалительными явлениями побудило пузырь удалить. Отделение пузыря от дна. Изолированное обкалывание и перевязка art. cystici и ее добавочной ветви. Перевязка пузырного протока между зажимами, перерезка, прижигание культи ас. carbol. Кетгутовый шов на ложе печени. Содержимое пузыря - темно-зеленая густая желчь.
Макроскопически стенка пузыря умеренно утолщена. У дна пузыря видимая на-глаз опухоль в толще стенки его, выпуклой формы, с небольшую фасоль величиною, плотная наощупь. Слизистая пузыря утолщена, бархатиста, местами образует ворсинки, далеко выстоящие над слизистою.
На задней стенке пузыря образование величиною с горошину на тоненькой ножке, дольчатого строения, совершенно уподобляющееся цветной капусте. Микроскопически: (препараты продемонстрированы прив. доц. Н. Я. Кузнецовскому) разрез через стенку пузыря вне опухоли обнаруживает утолщение всех слоев. Слизистая образует большое разращение ворсинок, покрытых типичным цилиндрическим эпителием, всюду равномерно хорошо сохранившимся. Между ворсинками углубления, доходящие до muscularis, выстланные таким же цилиндрическим эпителием. Обильное развитие ходов Luschka, доходящих местами до серозного покрова. Вся слизистая диффузно инфильтрована лимфоцитами.
Разрез через опухоль обнаруживает дольчатое строение. Волокна соединительной ткани стенки пузыря и отдельные тонкие мышечные пучки через ножку опухоли проникают в ее сосочки, при чем мышечные теряются тотчас, а соединительно-тканные распространяются в отдельных сосочках дольчатой опухоли, образуя строму ее.
Все дольки опухоли выстланы снаружи цилиндрическим эпителием, хуже выраженным в местах перехода на нее слизистой стенки пузыря. В опухоли обильное количество сильно расширенных железок, выстланных цилиндрическим эпителием с базально расположенными ядрами. Просвет этих железистых образований выполнен слизью. Подобно слизистой стенке пузыря, опухоль диффузно инфильтрирована лимфоцитами. Как у основания опухоли, так и в ее лопастях видны довольно многочисленные просветы кровеносных сосудов.
Разрез через опухоль у дна пузыря обнаруживает железистое строение, полость железок выстлана цилиндрическим эпителием. Образование это с краев как бы отграничено от слизистой стенки пузыря более толстым слоем соединительно-тканных волокон.
Перед нами картина типичного застойного пузыря с расширенными ходами (Люшка). Сосочковая дольчатая опухоль, обладая свойствами строения папиллом, в то же время носит характер аденоматозного строения. Никаких атипических разрастаний как в стенке пузыря, так и в опухоли не наблюдается.
Строение опухоли дна типично для аденомы. Лимфоидная диффузная инфильтрация, обилие ходов Люшка, наряду со спайками, обнаруженными при операции у шейки пузыря, свидетельствуют о хронически протекавшем холецистите без камней. Таким образом перед нами папиллярная доброкачественная фиброаденома и аденома дна желчного пузыря.
Описываемый случай интересен, как пример хронического холецистита с явлениями застоя, инфильтрации стенки и гипертрофии слизистой желчного пузыря, сопутствовавшего язве желудка и недававшего собственных клинических проявлений.
Найденная папиллярная опухоль при гипертрофии, всей слизистой, удлинявшейся местами в тонкие ворсинки, и при мелкоклеточковой инфильтрации стенки желчного пузыря, может быть трактуема, как продукт длительного воспалительного раздражения.
Аденома дна пузыря, края которой имели явные отграничения от остальной слизистой пузыря не может быть рассматриваема с точки зрения Ашоф и Бакмейстера как простое скопление аденоматозной ткани, и является настоящей, небольшой аденомой, аналогичной случаям Мета-Фишерниха и Рибберта.
Случай Пельс-Лейдена, стоящий на границе перехода папиллярной опухоли в злокачественную и случай Груска, отметившего начальный момент такого перехода, указывают на возможность возникновения первичного рака желчного пузыра путем перерождения доброкачественной опухоли.
Кроме того, судить о доброкачественности новообразования без микроскопического диагноза едва ли возможно, и потому, установив присутствие опухоли в желчном пузыре, следует его удалить.
Литература.
1. Aschoff u. Bacmeister. Die Cholelithiosis. Jena, 1909.-2. Konjetzny. Pathologische Anatomie und Physiologie der Gallenblase. Ergebn. der Allgem. Pathol. 1911, Abt. II, Jahrg. 14.-3. Hruška. Ein Fall von Krebsiger Umwandlung eines Papilloms des Galenblase. Wiener Kl. W. 1916, № 40.-4. Meta Fischernich. Adenoma der Galenblase. -Jnaug. diss. Berlin, 1920. Ztbl. f Chir. 1921, № 35.-5. Mettenheimer. Ueber Lottenbildungen in der Gallenblase. Arch. f. Anat., Physiol. u. Wissenschafftl. Med. 1871, S. 486.-6. Schüppel O. Die Krankheiten der Leber und der Gallenwege. Liemsens Handbuch der spez. Pathol. Leipzig. 1880, Bd 8, H. 1. Abt. 2.-7. Ringel. Ueber Gallenblasenpapollom. Verh. D. Ges. f. Chir, 1899.-8. Hausson. Ein Fall von Papillom des Gallenblase. Nord. med. Arch. 1905, Bd. 38. 3 Folge, Bd. 5. Abt. I. Chir., № 4.-9. Pels Leusden. Ueber papollare Wucherungen in der Gallenblase, usw. 1906. Arch. f. Kl. Chir. Bd. 80, H. 1.-10. Mayer. Transformation de la vésicule biliaire en un kyste papillaire. Soc. d'anat. path. de Bruxelles. 4/V 1911.-11. Dominici. Ueber. einen seltenen Tumor der Gallenblase. Arch. f. klin. Chir. Bd. 96, H. 2, 1911. - 12. Mölle. H. Ueber Papillome der Gallenblase. Beitr. zur. Klin. Chir. 1916, Bd 99.- 13. Meta Fischernich. Adenoma der Gallenblase. Inaug. Diss. Berlin, 1920. Ref. Ztbl. f. Chir. 1921, № 35.
