Случай промежностной гипоспадии у мужчины, считавшегося в течении 26 лет женщиной, исправленной оперативным путем.
Проф. Э. Р. Гессе.
Из первой хир., кл. 2 Ленинградского Мед. И-та. Зав. проф. Э. Р. Гессе.
Новый хирургический архив 1933
«Хирургия есть высокое искусство, предмет которого - прекрасный образ человека; она должна заботиться о том, чтобы чудная соразмерность его форм, где-либо нарушенная и расстроенная в своих отправлениях, была восстановлена".
Гёте
Нижеследующий случай, наблюдавшийся в нашей клинике, несомненно, должен быть причислен к необычайным явлениям и заслуживает большого интереса не только с точки зрения хирургии и урологии, но развертывает перед нами и необыкновенно интересную социальную проблему трагедии половой жизни человека с нормальными половыми влечениями, истолкованными окружающей его средой в извращенном виде.
Фактический материал следующий:
В 1929 г. в клинику поступила больная Ольга Андреевна О. 25 лет, с направлением амбулаторного врача, направившего больную на операцию по поводу «гермафродитизма». Ольга О. родилась от здоровых родителей, не бывших раньше в родстве. Детей в семье было 8 человек. Из них одни брат здоров и женат и одна сестра больной здорова и замужем. З девочки и 2 мальчика умерли. Дважды в семье родителей больной были роды близнецами. Один раз родились 2 девочки, которые обе умерли; другой раз мальчик и девочка (она сама). Мальчик умер вскоре после рождения, а наша больная росла здоровым ребенком. Отец умер 47-ми лет от рака желудка, мать жива 46 лет.
В детстве Ольга О. любила играть с мальчиками. Игры, в которые играли девочки, ей не нравились. Она предпочитала игру в городки, разбойники и др. Родители заставляли ее играть в куклы, отчего она всегда категорически отказывалась. За ее игры с мальчиками и постоянное время провождение с последними ее ругали и били, но без результата. 11 лет от роду она почувствовала половое влечение к девочкам. Родители и она сама были удивлены, что месячные не наступили. 15 лет от роду была первая неудачная попытка к половому сношению с девочкой. В деревне она скоро начала выделяться из женской среды, т. к. она старалась выполнять наиболее тяжелую сельско-хозяйственную работу, при чем отличалась необычной для женщин физической силой, 22 лет от роду ее выдали замуж, но через 3 месяца супруги разошлись из-за невозможности полового сношения. От этих половых сношений она никакого удовлетворения не имела. После этого начались половые сношения с женщинами, что ее удовлетворяло. Вскоре она заболела гонореей. Больная сама ощущает себя как мужчину и предпочитает мужской костюм. Женское платье и длинные волосы носит только потому, что в документах числится женщиной. Половое влечение развито сильно к женскому полу. Во сне часто видит женщин, с которыми имеет половые сношения. Муж чин в сновидениях не видела никогда. За последние годы Ольга О. работает слесарем в трамвайном парке и не отстает от работоспособности своих товарищей – мужчин.
Больная была принята нами на женское отделение, но пребывание ее там «скоро стало невозможным т. к. получилось несколько инцидентов в виду агрессивного поведения ее по отношению к соседним больными молодым женщинам. Пришлось ее выписать и через несколько дней принять на мужское отделение и одеть в мужское платье. При осмотре оказалось, что больная одержима острой формой гонорреи, по поводу которой начато соответствующее лечение. Через некоторое время больная была выписана т. к. при наличности гнойного выделяемого из половых органов пластическая операция была признана невозможной. Только в апреле 1931 г. гоноррейный процесс был совершенно ликвидирован и больная была принята для операции.
Status praesens следующий:
Больная среднего роста, удовлетворительного питания. Тип сложения ближе подходит к мужскому. Подкожный жировой слой выражен удовлетворительно. Голос типа контральта, иногда похож на мужской. Заметно, что больная в течение многих лет старалась придавать своему голосу «женский оттенок». Грудные железы недоразвиты и напоминают тип гинекомастических желез у мужчин. Таз и нижние конечности мужского типа. Волосатость лобка поднимается слегка кверху по средней линии. На лице растительности не имеется. Мышечная система развита значительно. Первая запись гинеколога об осмотре половых органов гласит: «Большие и малые губы сформированы правильно. В толще левой большой губы определяется подвижное овальное тело (testiculum?) Клитор увеличен. Уретра расположена нормально. Слабо развитый hymen надорван. Влагалище образует слепой мешок длиною в 1½см.
Per rectum матка и яичники не определяются".
При более внимательном осмотре удалось определить, что диагноз гермафродитизма неправильный, а что перед нами мужчина с гипоспадией промежностно-мошоночного расположения, с раздвоением мошонки, рудиментарным половым членом, яичком в левой половине раздвоенной мошонки и отсутствующим в правой половине мошонки яичком и слепым мешком, выстланым эпителием, позади наружного отверстия мочеиспускательного канала.
Гермафродитизм в данном случае только кажущийся.
При повторных исследованиях удалось нащупать и правое яичко по ходу пахового канала. Предстательную железу определить при исследовании реr rectum не удалось. При пальпации реr rectum и прохождения пальца по передней поверхности прямой кишки, позыв на мочеиспускание и сладострастные ощущения. Взятая после мастурбации слизистая жидкость, выделявшаяся из мочеиспускательного канала, сперматозоидов не содержит.
Реакция Манойлова мужская. Проба на углеводы показывает расстройство эндокринного аппарата. Коэффициент Loebe C (K) Ma C/Ca-Мg повышен, что свидетельствует о лабильности вегетативной нервной системы.
По просьбе больного решено приступить к пластической операции для восстановления относительно нормальных условий. Мы решили расчленить вмешательство на несколько моментов, полагая что такой осторожный подход даст наибольшие шансы на благоприятный результат. В основном вмешательство должно было состоять из следующих моментов: удаление влагалищеподобного слепого мешка, восстановление мочеиспускательного канала и доведение его до головки полового члена, зашивание расщепленной мошонки и наконец низведение правого яичка. Задача эта выполнена в течение годового промежутка времени.
1 операция 13/IV 1931 г. Под местной анэстезней, а затем в виду беспокойства б. под эфирным наркозом, удаление влагалищеподобного слепого мешка. Задача была трудна, так как надо было избежать ранения мочеиспускательного канала. Сделан круговой разрез, охватывающий со всех сторон границу между слизистой оболочкой и кожею. Во избежание ранения мочеиспускательного канала в последний вставлен женский катетер. Несмотря на это отделение канала от слизистой слепого мешка было сопряжено с очень большими затруднениями, главным образом из-за сильного кровотечения из пещеристого тела Уретры. Постепенно удалось отсепаровать слизистую оболочку мешка без ранения мочеиспускательного канала. Наложено 2 ряда кэтгутовых швов. В течение 12 дней пришлось катетеризировать, причем каждая катетеризация вызывала довольно значительное кроветечение. В дальнейшем рана частично разошлась и образовалась вяло заживающая гранулирующая поверхность, которая в течение 2 месяцев прижигалась раствором ляписа. К концу 2-го месяца образовался свищ мочеиспускательного канала. В виду того, что этот свищ не проявлял никакой склонности к заживлению приступлено ко 2-й операции 23/VI 1931 г. Под местной анестезией закрыт свищ мочеиспускательного ка нала, что удалось хорошо - после чего больная выписана по собственному желанию.
После этих двух операций мы предложили больной помочь ей в оформлении ее социального положения, для чего нами предпринято следующее.
В конце июня 1931 года мы возбудили перед судебно-медицинским отделом Ленинградского Горздравотдела вопрос об освидетельствовании Ольги О. на предмет причисления ее к мужскому полу. Судебно медицинский отдел назначил экспертную комиссию из представителей врачей уролога, гинеколога и хирурга, которая в своем заседании пришла к следующему заключению: «Экспертная комиссия при Суд. Мед. отделе подтверждает заключение 1 Хир. Клиники 2 ЛМИ. На основании освидетельствования Ольги Андреевны О. 25 лет, комиссия приходит к заключению, что О. страдает промежностно-мошоночной гипоспадией высшей степени и расстройством развития наружных и внутренних половых органов, которые, однако же, принадлежат к типу мужских. На основании вышеизложенного надлежит причислить Ольгу Андреевну О. к мужскому полу».
С этим заключение Ольга О. была направлена в ЗАГС для законного оформления своего положения. Представители ЗАГС развели руками, т. к. такого случая в их практике до сих пор не было.
Пришлось запросить инструкцию высших организаций. Были запрошены дополнительно история болезни и заключение клиники и только после личного разъяснения представителя клиники, Ольга Андреевна О. была причислена к мужскому полу и переименована в Олега Андреевича О. Из ЗАГС наш больной вернулся с соответствующими документами, с коротко остриженными волосами и в мужском платье. Радость и благодарность его не знали предела.
После этого больной исчез на довольно продолжительное время и вернулся к нам только в январе 1932 г. для того, чтобы закончить лечение.
Было приступлено к 3-й операции 9/I 32 г. цель, которой состояла в восстановлении мочеиспускательного канала и доведения его до головки полового члена. Для этой цели по обеим сторонам реnis были наложены два параллельных разреза и оба лоскута заворочены кожею внутрь и сшиты кэтгутом , как при образовании искусственного пищевода из кожи грудной стенки. Швы захватывали только подкожную клетчатку. Затем отсепарованы обе половины мошонки и зашиты под кожным мочеиспускательным каналом. Наконец наложен надлобковый свищ мочевого пузыря для временного отведения мочи. Рава зажила первым натяжением и на 9-й день мы приступили к бужированию. На 12-й день образовался небольшой мочевой свищ на промежности, который зажил через 2 месяца. На 63 день после операции отмечено первое самостоятельное мочеиспускание через вновь созданную уретру. На 70-й день вынут дренаж из надлобкового свища мочевого пузыря, который на 16-й день после этого зажил. Результат был достигнут полностью. Больной мочился реr vias naturales. Теперь остался последний акт операции, который выполнен без значительного промедления.
4-я операция 22/IV 1932 г. Смещенное яичко отсепаровано и спущено в правую половину мошонки, где и прикреплено. 8 мая 1932 г. больной продемонстрирован в Хир. Обществе Пирогова. Вскоре после этого больной женился и по его словам имеет половые сношения с эякуляцией.
Описанный случай имеет интерес с социальной и хирургической точек зрения. В данном случае пластическим путем удалось восстановить нормальные анатомические условия и исправить гипоспадию высшей степени, настолько резко выраженную, что заставила и родителей и врачей причислить данный субъект к женскому полу. Благодаря оперативному вмешательству и правильному подходу удалось кажущегося гермафродита восстановить в своих правах человека мужского пола и человека несчастного и находящегося в глубокой депрессии, нередко подвергавшегося насмешкам и угрозам за якобы половое извращение, вернуть к нормальной половой жизни и восстановить в правах того пола, к которому он действительно принадлежал.
