Язва желудка и аппендицит в отношении рода пищи

Д-р Г. Л. Гар.

Из Богородской (Моск. губ.) б-цы.

Новый хирургический архив 1925

Оглавление:

Почему болеют люди?

В продолжение многих лет моей хирургической работы, которая проходила в очень разнообразных условиях, меня все время занимал вопрос: почему в одних условиях мне приходилось часто встречать и оперировать больных с аппендицитом, а при других условиях, напротив, больных с аппендицитом очень мало встречать? Также и с язвой желудка: в одних условиях она часто встречается, при других-редко? Не касаясь сущности и причины того и другого заболевания, так как вопрос об этих болезнях далек еще от полного их освещения, мне бы хотелось поделиться с товарищами теми наблюдениями, которые мне пришлось сделать над более частым появлением этих двух болезней, и сделать некоторые выводы из них.

За последние 18 лет, когда я почти исключительно занимаюсь хирургией, мне пришлось оперировать 250 слишком больных аппендицитом и 124 чел. больных язвой желудка. Конечно, видеть тех и других больных мне пришлось гораздо больше, но мои записи ведутся только об оперированных больных, и я буду в дальнейшем говорить только об этих больных.

Желудок, где нередко встречается язва, и аппендикс, которым так часто заболевают, суть отделы нашего пищеварительного тракта; желудок, так сказать, является первым, самым главным этапом, где пища подготавливается для перевариванья; в нем происходят самые главные химические реакции 1-го этапа, если можно так выразиться, для подготовления пищи к восприятию ее необходимых частей организмом в кишечнике, где происходят дальнейшие реакции разложения пищи и ее всасыванье, Всасывательная способность желудка ничтожная, а двигательная назначена, с одной стороны, для лучшего пропитыванья пищи соками желудка и ее подготовления к дальнейшему разложению в кишечнике, а с другой для проталкиванья пищи в кишечный канал.

В желудок попадает наша пища в самом грубом виде только раздробленная и пережеванная нашими зубами и только часть ее углеводов-переваренная птиалином слюнных желез. Желудок получает одинаково и очень грубую физически пищу и самую нежную пищу, и полезную химически и часто ядовитую для организма, и, как первый этап, он первый должен сильно реагировать на качество пищи. Если пища будет ядовита или непригодна для организма, то у него часто является резкая реакция на это рвота, очень часто желудок на сильнейшие яды совершенно не реагирует, и яд проходит в кишечник, и организм может погибнуть и пострадать сам кишечник.

В других случаях желудок реагирует не сразу на ядовитую или неподходящую для него пищу, а постепенно, медленно, в течение долгого времени в виде уже заболевания или всей его слизистой обо дочки (напр., при хроническом отравлении алкоголем) или отдельные места его, например, в виде язвы.

При этом я должен добавить, что в некоторых случаях подходящая пища для одного индивидуума (особенно при постоянном им употреблении) может оказаться неподходящей, вредной для другого, что язва желудка может явиться в результате употребления такой неподходящей вредной пищи и этого будет касаться мой доклад.

Обратимся теперь к аппендиксу. Аппендикс расположен в самом начале толстых кишок, именно на слепой. Орган этот уже давно признан, как атрофирующийся и в пищеварении у человека, вероятно, никакой роли не играет. Расположен он в том месте, где пищеварительный акт почти закончился. Всасывание всех питательных веществ ложится на долю тонких кишок, а толстым кишкам остается всосать воду и, может быть, самую незначительную часть проскользнувших питательных веществ из тонких кишок. В толстых кишках формируются пищеварительные остатки и подвергаются энергичному брожению. Формованье экскрементов в толстых кишках идет около 12 часов в среднем. Чем пища содержит больше непереваримых остатков, чем мускулатура толстых кишок нормальнее, тем этот процесс формования идет скорее, естественнее и тем скорее остатки попадают в прямую кишку и оттуда нормальнее выводятся наружу. Чем пища содержит меньше непереваримых остатков, следовательно, меньше раздражается мускулатура толстых кишок, чем атоничнее эта мускулатура, тем дольше происходит формованье и передвиженье остатков пищи в прямую кишку и тем сильнее идут процессы брожения и гниения в толстых кишках. Аппендикс тоже содержит мускулатуру и он не остается безучастным при перистальтике толстых кишок. Чем нормальнее идет перистальтика последних, тем меньше шансов на застой содержимого в аппендиксе, чем меньше процессы гниения и брожения в толстых кишках, тем меньше таковых и в аппендиксе. Вспомним, что в 90% заболеваний аппендицитом встречается запор. Конечно, аппендицит появляется часто в результате его ущемления или перегиба или закупорки, когда его содержимое, не находя своего естественного выхода, начинает усиленно подвергаться брожению и гниению, и тогда бактерии, проникая через слизистую оболочку на серозную, вызывают характерную картину заболевания. Может аппендикс заболеть и по продолжению, напр. при энтероколите, сопровождаясь поносом. Но, несомненно, в большинстве случаев, как я мог сделать заключение из своих наблюдений, самым благоприятным условием для возникновения аппендицита является нарушение правильной перистальтики толстых кишок.

Клинические наблюдения.

Обращаюсь к своим наблюдениям. Начну с язвы желудка. За 5 лет моей работы в Дмитровской земской больнице, с 1906 года по 1910-й включительно, мною было оперировано 26 язв желудка и двенадцатиперстной кишки; из них в 16 случаях было уже рубцовое сужение привратника и 10 язв желудка; я особено отмечаю это большое количество стенозов привратника, как исход давних или долго продолжавшихся язв. Население, среди которого я работал, были: крестьяне-хлебопашцы и отчасти рабочие близлежащей фабрики; питание последних почти ничем не разнилось от коренных крестьян: черный хлеб и картофель - главная и ежедневная пища, сдобренная немного постным маслом, очень редко свинным или другим жиром. Временами черная каша (гречневая), очень редко пшенная; по праздникам мясо, иногда рыба и только в исключительных случаях белый хлеб; из 26 чел. оперированных: 16 крестьян, рабочих 6 и 4 других профессий (торговцы, чиновники). За эти 5 лет у меня прошло не менее 2000 операций и 26 операций при язве желудка или немного более 1%. С конца 1910 года перехожу на работу в Орехово-Зуево в больницу фабрики Саввы Морозова и работаю там 5 лет (почти подряд, с небольшим перерывом). Здесь мною было проделано не менее 2500 операций и из них на долю язв желудка всего приходится 17 или ½% Следовательно, число язв еще меньше, чем в Дмитрове, а количество операций еще больше. Здесь приходилось работать среди фабричных рабочих и служащих; и те и другие в большинстве случаев питались вполне удовлетворительно: белый хлеб и мясо у большинства их встречается очень часто, ржаной хлеб-только за обедом или ужином, картофель — сравнительно редко. Ржаной хлеб хорошей выпечки без отрубей. Щи из свежей капусты и мяса, каша гречневая очень часто. Молоко-нередко. Чай с сахаром и белым хлебом, как правило. Нередко колбаса, соленая рыба и иногда и свежая.

В 1915, 1916 и 1917 я работал на фронте или близко фронта и за эти года мне не пришлось оперировать ни одной язвы. Думаю, что это объясняется, во-1) тем, что язва обнаруживается у больного не скоро, спустя несколько месяцев; конечно, при таких условиях трудно уловить ее в условиях военной жизни, а во-2) больные с язвой желудка обычно не принимались на военную службу.

Весь 1919-й год и ½ 1920 года я работаю в хирургическом санатории «Захарьино», около ст. Химки Николаевской ж. д. За 11/9 года у меня было здесь 100 операций, из них 16 чел. с язвой, процент, как видите, громадный; оперируются мною главным образом крестьяне окрестных деревень (10 чел.) и 6 случаев, присланных в санаторию из центра (инвалидов-солдат.). При этом ни одного случая рубцового сужения pylorus'a, а все свежие случаи язв от 1 года до 3-х лет. Не надо вам напоминать, каково было питанье тогда и у крестьян, и у всех: хлеб черный (о белом и мечтать не приходилось) с просом, со всякой шелухой, с мякиной и прочими отбросами, доходившими до 300 о и больше, картофель часто мерзлый и даже гнилой, рыба, если и была, самая недоброкачественная, мясо, если тоже было, самое плохое, и все это в недостаточном количестве. Уже тогда можно было с значительной долей вероятия считать появление такого количества язв от того ужасного голодного сорта пищи, который несомненно травматизировал слизистую желудка, как травматизируется, положим, кожа ног у человека, привыкшего носить обувь и начавшего ходить и работать без них, а за травматизацией появляются язвы, которые часто требуют продолжительного лечения.

Затем почти два года я работаю на Юге России, на Черноморском побережьи; там мне пришлось сделать всего 122 опер, и на них 4 при язве желудка, или около 3% всего числа оперированных. По сравнению с санаторием Захарьино - в 4 раза меньше, но значительно больше, чем в Дмитрове - 1% и Орехове ½ %. Но и тут в 1921 и 1922 годах был голод, правда, тут такого ужасного хлеба, какой был на севере, не было, но все-таки он был много хуже против обычного в мирное время. Но я тут должен оговориться, что на Черноморском побережьи приходилось работать в таких тяжелых условиях для хирургической деятельности, что вероятнее всего оперировать язв желудка можно было бы и больше, если бы условия для этого были подходящие.

Наконец, обращаюсь к материалу моей деятельности в г. Богородске: за 11 месяцев моей здесь работы мною сделано 340 операций, из них при язве 62 случая! Цифра поразительная, в % отношении она совпадает с таковой по Захарьину. Из этих 62 случаев большинство дают рабочие, но, возможно, потому, что обращаются ко мне рабочие с фабрик. По давности заболевания громадное большинство 80% почувствовало себя больными около 2-3-4 лет; около 10% почувствовало себя больными около года, всего 3 случая заболели около ½ года и в 3-х случаях заболевание продолжалось от 8 до 15 лет. Когда мне приходилось их опрашивать, как они питались во время голодных годов, то ответ был такой: хлеб с просяной шелухой или просом, с мякиной, непросеянный и т. п., и того было далеко недостаточно, картофель гнилой или очень часто мороженый, мясо очень плохое и редко, и все в таком же роде. Интересно, что из всех этих 62 случаев только у 2-х найдены рубцы после больших у них язв, а у остальных язвы носили явно каллезный характер. Я бы решился еще один довод привести в пользу такого травматического характера язв желудка, — это то, что громадное большинство язв, 80%, помещаются или в привратнике или на малой кривизне желудка, близ привратника, как-раз там, где совершает желудок наиболее сильные движения своей мускулатурой. Можно, конечно, задать вопрос: почему-же не все заболели язвой желудка в голодные годы? Ведь питание почти у всех было ужасное. На это можно так ответить: те, у кого желудки более выносливые, те не заболели, а те, которые были менее выносливы, те заболели. Надо еще добавить, что операций язв желудка у меня гораздо больше было-бы, если бы больница Истомкинская имела больше кроватей. Невольно напрашивается сопоставление: в течение 10 лет обычного питания населения (за период моей работы в Дмитрове и Орехове) мне пришлось оперировать только 43 язвы, а здесь, в Богородске, за 11 месяцев, но после голодных годов 62 язвы. Я думаю, что приведенные цифры говорят с большой вероятностью, что более частому появлению язв желудка способствует непривычно грубая пища которая (да будет позволена такая аналогия) так травматизирует слизистую желудка и тем самым вызывает развитие язвы желудка, как, положим, кожа ног травматизируется вредными внешними влияниями и ими же упорно поддерживаются образовавшиеся язвы.

Теперь позволю себе обратиться к заболеванию аппендицитом. Всего мной оперировано за 18 лет хирургической работы 256 случаев аппендицита. В Дмитровской больнице за 5 лет, с 1906 года по 1910 год, мною оперировано 18 случаев; как видите, на 2000 операций, там проделанных, число очень незначительное; из этого числа 9 человек крестьян и рабочих, которые, как я указывал выше, питались тогда почти одинаково, а именно: черный хлеб, сравнительно с голодными годами, хорошего качества, картофель был в большом ходу, реже гречневая или пшенная каша, еще реже по праздникам мясо, молоко и рыба.

 Как видите, пища довольно грубая, дающая много непереваримых остатков, и встретилось всего мне 9 человек с аппендицитом. Другие 9 человек, заболевших аппендицитом, падают на учительский и ученический персонал, чиновников и торговцев; питанье их, конечно, было совершенно отлично: белый хлеб, мясо, колбаса, яйца, молоко вот что у них должно было поставить на первом месте.

 Да и 9 человек на 30 тысяч населения крестьянского фабричного и 9 человек на 500 человек таких городских профессий, разница большая! С конца 1910 г. перехожу на работу в Орехово и здесь в продолжение 5 лет мной оперировано 157 случаев аппендицита! Разница колоссальная: в Дмитрове на 2000 операций 18 случаев или 0,9% падает на аппендицит, а в Орехове на 2500 операций-157 операций аппендицита или 6,2%, т.е. в 7 раз больше. Там население чисто крестьянское, тут же население чисто фабричное, и пища здесь, по моим наблюдениям, была совершенно другая. Здесь у фабричных рабочих (как я выше упоминал) часто бывал белый хлеб, мясо - это у большинства, ржаного хлеба употреблялось немного, только за обедом, картофель еще реже, нередко была селедка, соленая рыба, колбаса, часто гречневая или пшенная каша и у многих молоко. Здесь я должен привести и еще один характерный факт. В том же предприятии „Саввы Морозова" летом в течение 3-х месяцев работало ежегодно около 3500 торфяников — крестьян-рязанцев, питанье которых было таково: 3-4 Ф. черного хлеба, 1 ф. мяса, около 1 ф. крупы в день на кашу или 2-3 ф. картофеля, щи из кислой капусты. И из них за все 5 лет моей работы там только один с аппендицитом оперирован!

Перехожу к оперированным больным с аппендицитом в военных госпиталях, в 1915, 1916 и 1917 годах. Здесь мною было оперировано 35 человек из них 22 солдата и 13 человек преимущественно горожан, так как приходилось работать (1 год) в г. Великих Луках, где и пришлось оперировать 13 чел. Эти 13 человек приходятся на учащихся в гимназии, служивших в учреждениях, купцов, сестер милосердия. Солдаты в то время питались в общем удовлетворительно, но род их пищи был отличен от крестьянского: хлеб большею частью черный, но бывал и пшеничный, мясо почти ежедневно (я говорю о тыловых солдатах, которых мне и приходилось оперировать); картофель очень редко, каша белая или черная, часто бывала рыба (конечно, соленая). Всего в военных госпиталях мной сделано 319 операций, из них при аппендицитах 35 или около 10% в санатории „Захарьино" за 11 года всего было операций 100, из них с аппендицитом 12 или 12%; на Черноморском побережьи (в Геленджике) мной сделано 115 операций, из них при аппендиците 18 или 15% и, наконец, в Богородске на 340 операций-14 операций аппендицита или 4%. Питанье в санатории Захарьино и жителей окрестных деревень в 1919 и 1/9 1920 года было ужасное. Я уже указывал состав пищи того времени: пища того времени была необычайно груба, но она была недоброкачественна и в других отношениях: мясо и рыба часто бы вали не свежие, картофель мерзлый, мясо часто было лошадиное, у многих, как сейчас я помню, бывали очень упорные поносы; словом, не мудрено, что заболеванием тонких и толстых кишок вовлекался, так сказать, по продолжению и аппендикс. В Геленджике оперировано 18 человек, из них только 3 крестьянина-хлебопашца, а остальные горожане: учителя, ученики-цы, служащие в советских учреждениях. Питанье здесь было в общем недостаточное и у этих двух групп разное: крестьяне питались по преимуществу растительной пищей: кукурузный хлеб, картофель и всевозможные овощи и отчасти молоко; горожане присоединяли к тому-же кукурузному хлебу мясо всевозможных сортов, начиная от рогатого скота вплоть до кошек и собак, рыбу вяленую или соленую, иногда свежую; очень часто все эти последние продукты несвежего качества. Наконец, в Богородске мной оперировано больных с аппендицитом 14 человек. Из них надо отбросить 5 случаев, так как здесь была сделана операция аппендицита попутно; на боли в аппендиксе они не жаловались, а им были делаемы операции (главным образом гинекологические) по другим поводам; тогда мы получим только 9 человек или 2,7% как видите, небольшой и все они приходятся на рабочих и горожан. Но питанье рабочих в настоящее время значительно все-таки отличается от такового довоенного времени: мясо, колбаса, белый хлеб теперь в очень небольшом количестве употребляется. Напротив, ржаной хлеб, картофель и другие овощи теперь составляют главную часть питания рабочих, да и другого населения; в количественном отношении эти продукты соответствуют мирному времени, и при таком чисто крестьянском питании мирного времени мы видим что % заболеваний аппендицитом небольшой.

Выводы.

Я уже выше говорил, что причины, вызывающие аппендицит, еще нам далеко не все известны; с своей стороны я бы хотел только обратить внимание на одно условие, при котором заболеванье аппендицитом является чаще, — это на род пищи: грубая пища (черный хлеб, картофель и другие овощи, дающие большой остаток непереваримых частей) требует большой работы мускулатуры толстых кишок, не позволяет развиваться атонии кишок, не позволяет застаиваться фекальным массам и тем развиваться кишечному гниению и брожению, и тем реже вовлекает в заболевание аппендикс; наоборот, пища имеющая мало непереваренных остатков, напр.. белый хлеб, мясо и масса других продуктов городского питанья, особенно если они не свежего качества или действующие в большом количестве вредно на кишечную стенку, вызывает тем самым атонию кишечной мускулатуры, большие процессы гниения и брожения в толстых кишках и тем самым чаще вовлекает в заболеванье аппендикс. Здесь уместно провести следующую аналогию: мы знаем, что зубы современного культурного человечества должны быть отнесены к органам, до известной степени вырождающимся, так как современная пища, мягкая, раздробленная, разваренная, мало нуждается в помощи зубов и мало дает им упражнения; поэтому мы видим, как зубы рано начинают портиться, уничтожаться.

Даже среди двух слоев населения: крестьянского и городского мы найдем разницу в зубах: у крестьян мы все таки найдем меньше порченых зубов, чем у горожан, ибо пища у первых все-таки грубее и дает больше работы зубам, чем у горожан; тоже можем сказать и про аппендикс, который хотя орган и атрофирующийся, но от грубой пищи, требующей работы от мускулатуры кишечника, сам начинает лучше работать, меньше в нем происходит застой содержимого и тем меньше он подвергается заболеванию.