Три случая операций образования искусственного влагалища из отрезка тонкой кишки
С.С. Юдин (Серпухов).
Вестник хирургии и пограничных областей 1925
Операций для образования искусственного влагалища, насколько мне известно, предложено три: две из них - Снегирева и Попова - пользуются для этой цели нижним отрезком прямой кишки; третья же - операция Baldwin’a в качестве пластического материала берет петлю брюшинного отдела кишечника. По каждому из способов оперировано немного, особенно по первым двум. Снегирев оперировал четыре раза: две больные умерли, по-видимому, от сепсиса, у третьей было после операции недержание газов и жидкого кала, у четвертой - тоже удерживался только твердый кал. Кроме самого автора мало кто оперировал по этому способу; печатных публикаций я не нашел; один раз и с хорошим результатом оперировал А.Г.Залога в г. Серпухове , но он кроме типической операции Снегирева сделал поворот верхнего отрезка recti на 180 градусов по Вредену; vagina получилась хорошая и недержания кала не наступило.
Все же, по существу, риск получить недержание кала при этой операции настолько велик, что вполне оправдываются технические усложнения, которые в нее внес проф. Д.Д. Попов, перемещая нижний отрезок recti кпереди для устройства искусственной vaginae, но сохраняя сфинктеры на своем месте. Свою операцию Попов произвел 5 раз (до 1914 года); в четырех случаях с полным успехом, в одном – с частичным (сужение).
На совершенно ином принципе основана операция Baldwin’a из Columbus Ohio U.S.A. Он пользуется для этой цели брыжжечной частью кишечника, петлю которой он вшивает в искусственно образованный проход межу пузырем и прямой кишкой. Эта операция тоже не имеет за собой больших цифр, но все же она гораздо шире применялась, чем две предыдущие. Недавно мы делились взаимными впечатлениями об этой операции с проф. А.Д. Казанским, причем по памяти собрали 14 случаев среди одних только русских авторов и притом б.ч. москвичей. Литературные сведения и публикации казуистики весьма скудны для всех трех способов операции. Но так как американский способ имеет, на мой взгляд, целый ряд крупных преимуществ перед русскими, я считаю себя в праве пополнить его небольшую казуистику сообщением трех своих случаев операции.
Преимущества эти следующие: во-первых, при этом способе мы не рискуем сделать женщине искусственное влагалище ценой недержания и калового свища; во вторых, думается мне, что асептику здесь легче провести и больная меньше рискует сепсисом (риск перитонита здесь немногим больше, чем при любой повседневной операции из кишках и, таким образом, должен выразиться ничтожными долями процента); наконец, третье преимущество, долженствующее поставить операцию вне всякого сравнения с обеими русскими - это возможность соединить новообразованное влагалище с могущей быть налицо маткой и тем создать условия для беременности. Насколько мне известно, не только беременности не наступало ни в одном из случаев, оперированных по Baldwin’y, но ни один из авторов не вшил матки во вновь образованное влагалище. Тем не менее, Baldwin рисовал себе именно такую возможность, почему в первоначальной форме изображал свою операцию выполненной из толстой кишки – S- Romanum, каковая должна дать преимущества перед тонкой кишкой на случай родов. Причина того, что в идеальной форме операция ни разу не была выполнена та, что применялась она не в случаях гипатрезии на той, или иной высоте влагалища, а в случаях главным образом аплазии влагалища, его врожденного полного отсутствия. В этих случаях обычно та причина, которая приводит к отсутствию влагалища, обусловливает отсутствие и матки, по крайней мере - матки, в форме органа, способного провести беременность. В отношении к полной аплазии влагалища ее врожденное происхождение ясно и не возбуждает сомнения; что касается до атрезий полных, или частичных, то таковые далеко не обязательно комбинируются с зарощением или отсутствием матки или ее шейки, хотя по своему происхождению тоже чаще всего врожденные. O’Pankow не отрицая возможности облитерации маточно-влагалищного канала (частичного, или полного), вследствие процессов воспалительных, имевших место уже после родов, полагает, что и атрезии являются следствием процессов, поражающих в утробной периоде один и тот же отдел развивающихся genitalia, а именно нижнюю треть Мюллеровых ходов.
Как известно, интересующие нас элементы развиваются из слияния обоих Мюллеровых протоков (той и другой стороны) каковые, спустившись вдоль Вольфовых ходов к каудальному концу зародыша, вступая в малый таз, идут (все четыре протока) некоторое время параллельно друг другу в толще так наз. полового тяжа. Слияние обоих Мюллеровых ходов нормально наступает на границе хвостовой и средней третей полового тяжа и ведет к образованию так наз. полового тяжа. Слияние обоих Мюллеровых ходов нормально наступает на границе хвостовой и средней третей полового тяжа и ведет к образованию так наз. маточно-влагалищного канала. Место, где впервые сливаются оба Мюллеровых хода, соответствует высоте будущего наружного маточного зева. Это слияние происходит во втором месяце утробной жизни (O.Hertwig). В это время бывает возможным расчленить Мюллеровы ходы лишь постольку, поскольку может быть проведена грань между будущей Фаллопиевой трубой и маткой по месту прикрепления первичнопочечной паховой складки. Краниальная часть Мюллерова хода, расположенная выше перекреста, превратится в трубу, каудальная часть - во влагалищно-маточный канал (J. Tandler). Дифференцировка последнего начинается много позже; обособление матки и разграничение ее от влагалища по Hertwig’y начинается более резко лишь на шестом месяце, когда верхняя часть приобретает мускулистые стенки, выступающий кольцевидный валик организует portio, а нижняя часть – будущая vagina, остается вместительной и сохраняет тонкие стенки. Таким образом и влагалище и матка развиваются из одних и тех же элементов эмбриона и притом весьма долгое время (от 2-го до 6-го месяцев) остаются не дифференцированными друг от друга.
Эти краткие сведения из истории развития половых органов достаточны, чтобы понять, что врожденная аплазия влагалища может очень часто сочетаться с отсутствием одновременно и матки. Не слияние Мюллеровых ходов, или какие-нибудь неправильности, или болезненные процессы в них повлекут к отсутствию образования маточно-влагалищного канала, но и без матки. При этом если развитие верхних отделов Мюллеровых ходов шло правильным путем, они превратятся в нормальные Фаллопиевы трубы и спустятся с яичниками на свои места.

Именно, так и получается, по-видимому, в большинстве случаев. Лично мне пришлось видеть это per laparotomiam пять раз: три раза в своих, ниже налагаемых случаях, и два раза при операциях Н.К. Холина и Д.Н. Атабекова. Во всех случаях анатомические соотношения и характер уродств были настолько идентичны, что не могло возникнуть сомнения в причинных моментов во всех случаях. Тут было найдено полное отсутствие, каких бы то ни было признаков влагалища, так что имелась обширная общая Дугласова ямка, причем париэтальная брюшина с задней стенки пузыря переходила прямо на переднюю стенку recti. Справа и слева имелось по нормальному выраженному яичнику и при них по Фаллопиевой трубе. Последние были даже несколько длинней и извилистей, чем в норме; на одном из концов их имелись правильно развитые фимбрии с воронкой и Mors Diaboli; на другом - каждая труба заканчивалась плотным, солидным мышечным образованием, напоминающим угол матки. Каждое из этих образований было не только обособленно от такового на противоположной стороне, но их отделяло друг от друга широкое пространство, значительно большее, чем поперечник крестца.
Глядя на все это, и зная нормальный ход эмбрионального развития гениталий, не остается сомнения, что тут имело место именно неслияние Мюллеровых ходов, причем каждый из них, заблудившись, и не встретившись с протоком противоположный стороны, все же проделал maximum того, что следовало согласно присущему ему нормальному эмбриональному импульсу: не слившись вместе для образования нормального общего маточно-влагалищного канала, конец каждого из заблудившихся Мюллеровых ходов переформировался в компактную мышечную массу, напоминающую зачаточный рог - угол матки.
Обращаясь теперь к технике операции Baldwin’a я считаю нужным сделать несколько общих вступительных замечаний к ее производству. В отличие от указаний Baldwin’a начинать с образования прохода между пузырем и кишкой, идя снаружи через Vulv’y, я полагаю, что правильнее начинать с лапаротомии. Это, во-первых позволяет ориентироваться в особенностях случая и разобраться в той картине, которая иногда бывает совершенно невыясненной до операции, ввиду отсутствия данных обычного двуручного исследования. Исследование пальцем per rectum, даже по способу Kelly с пассивным раздуванием ampullae recti, все же недостаточно, чтобы с уверенностью решить вопрос о полном отсутствии матки. Во-вторых, только сделавши чревосечение бывает возможным решить вопрос о достаточной длине брыжжейки кишек, чтобы спустить петлю до глубины сделанного отверстия. Недостаточность ее длины (правильней-ее ширины) делает операцию неосуществимой и, если начать не с лапаротомии, окажется, что труд и риск при прикладывании хода между пузырем и прямой кишкой были потрачены напрасно.
Теоретически в этом случае остается возможность использовать отрезок толстой кишки – Sygmatis Romani, или даже colonis transversi; но и у них брыжжейка может оказаться недостаточной, а кроме того можно столкнуться с наличностью сращений и тяжей, делающих операцию неосуществимой, или чрезмерно рискованной. Все это решается лишь по раскрытии брюшной полости. Наконец, в третьих, вполне согласен с Эдельбергом, что само прокладывание искусственного хода и разделение пузыря и прямой кишки гораздо удобнее и безопаснее делать со стороны брюшной полости, а не снаружи. Не отрицая возможности таковой ход проделать, идя снаружи, я тем не менее нахожу путь это не легким и не безопасным; риск поранить смежные органы тут очень велик, ибо, продвигаясь вглубь, вовсе не встречаешь ориентировочных пунктов, а вводить щупы в пузырь rectum и не очень удобно, и не столь надежно, а главное это неминуемо создает пачкотню, вовсе не желательную в смыслах асептики. Иное дело путь сверху-вниз: тут гораздо лучше можно ориентироваться и тупым путем пробраться настолько, чтобы выпячивая наружу предлежащие слои, истончить перегородку ad maximum. Тогда уже, сведя палец, с пальцем помощника, намечающего путь сквозь vulv’y, нетрудно вскрыть перегородку из поперечного разреза снаружи. В отдельных случаях придется неоднократно переходить от одного пути к другому, пробуя сделать проход то со стороны промежности, то со стороны живота. В одном из моих мне так пришлось поступить. Как бы то ни было, положение оперируемой на столе должно позволять с удобством использовать оба пути, то есть больная должна быть уложена в положении, обычном для всех операция per vaginam с широко разведенными и согнутыми бедрами, но при этом туловище больной должно быть в полном Trendelenbur’овском положении, что одно только может дать удобную возможность действовать в глубине малого таза. Глубина тут бывает очень значительная, такая, которая не встречается, да и не может встретиться, ни при одной из абдоминальных экстирпаций, ибо в последних имеется и влагалище, на котором операции бывают лишь в районе сводов, и матка, за которую можно с удобством потягивать, пододвигая поле после операции к себе. При операции Baldwin’a нет ничего этого, а углубляться приходится до самого introitus’a; естественно, что осуществить это можно только при условии, что кишки не мешает, то есть в полном Trendelenburg’овском положении. Как сделать, чтобы больная удерживалась на столе и не сползала вниз, не имея фиксации за ноги, зависит от системы операционного стола и устройства ногодержателей и ножных подставок. Оттовский ременный ногодержатель тут не применим вовсе, ибо он помешает лапаратомии. В своих случаях я пользовался ножными подставками Hahn’овского стола, а кругом Trendelenburg’овском положении больную удерживали сиделки, упираясь в надплечья; кроме того до некоторой степени женщины сами держались руками за край стола, ибо все три операции выполнены спинномозговой анестезией.
Что касается выбора и третирования кишки, то подробнее я коснусь этого при изложении своей казуистики, здесь же скажу, что кишку лучше брать тонкую, в самом нижнем ее отделе. В пользу этого говорят три обстоятельства: 1) это вполне подходящей материал для поставленной цели: 2) можно взять любой длины кусок, а ход брыжжейки довольно удобен для выделения и низведения петли; 3) содержимое тонкой кишки гораздо менее инфицировано, чем в толстой кишке, и вообще репутация резекций толстых кишек уступает таковой на тонких. Если бы пришлось вшить существующую матку и встал вопрос о возможности беременности, то емкость и поперечник обоих колен кишечной петли при уничтожении перегородки будет, безусловно, достаточной, если пользоваться и тонкой кишкой. Перехожу к изложению своих случаев.
Екатерина К. 22 лет, уроженка Серпуховского уезда, работает на фабрике, катушечница. Наследственностью не отягощена, в семье уродств нет. 6 месяцев тому назад вышла замуж по любви, имеет половое влечение, но coitus никак не удается, по поводу чего и обратилась недавно к гинекологу; последний, осмотрев ее направил ко мне. Августа 11-го дня, под спинномозговой анестезией лапаротомия. Справа и слева имелись большие яичники и трубы с фибриями на наружных концах и с рудиментами маточных углов на медиальных, словом - точно, как в предыдущем случае. Но от медиальных углов каждого из этих маточных рогов тянулись навстречу друг другу плотные, гладкие совершенно прямые и строго-горизонтально-идущие тяжки, толщиной с нормальную Фаллопиеву трубу.
Оба эти тяжа сходились вместе по средней линии и вступали в углы очень маленькой, по-видимому, бесполосной матки, прилегавшей к задней стенке и дну мочевого пузыря. По форме она походила на нормальную матку, величиной же была ничтожно мала: 2 ½ – 3 ст. длиной , 1-1 ½ ст. по дну и ½ - ¼ ст. толщиной. Имелся миниатюрный передний Дуглас, под брюшиной коего истончившаяся portio исчезала в задней стенке пузыря. Ниже этого места брюшина была схвачена щипцами Мюзо и образовавшаяся складка рассечена в поперечном направлении. Края образовавшегося дефекта длиной 5-6 ст. были распрепарованы вверх и вниз и пальцем, обернутым марлей, преступлено к образованию хода. Когда легко удалось продвинуться до самого introitus’a, то последний снаружи был рассечен в поперечном направлении тотчас над raphe. Тонкая соединительно-тканная прослойка проткнута тупо изнутри, образовавшийся проход энергично расширен трехстворчатым ректальным зеркалом и туго затампонирован марлевыми тампонами, свитыми жгутом.
Для образования рукава взята тонкая кишка немного отступя от coecum. Выделен отрезок 40-45 ст. с тремя более крупными сосудистыми стволами, проходившими в середине длины брыжжейки. Все четыре конца зашиты наглухо в два яруса, будучи рассечены в Graser’овских зажимах. Проходимость кишечника восстановлена боковым соустьем. Выделенная кишка согнута в середине своей длины и колена ее кое-где сшиты вместе соприкасающимися сторонами. Зашитые концы тоже подшиты друг к другу end-to-end. Место перегиба кишки низведено к сделанному в тазовом дне проходу, извлечено наружу корнцагом и вшито здесь швами. Живот зашит в три этапа наглухо. Солевой воды под кожу 2000,0. Послеоперационное течение протекло довольно спокойно, хотя осложнилось сухим плевритом и циститом. Банки и промывания ляписом помогли. На животе prima intentio. Вшитая кишка была вскрыта лишь через 4 суток. Это оказалось очень трудно, ибо натяжением брыжжейки увлекло introitus довольно глубоко и вшитая кишка была в самой глубине воронки, прикрытая забухшими концами catgut’овых швов. Чтобы добраться до кишки я прошил малые губы изнутри у основания толстыми шелковыми нитками, петли которых с той и с другой стороны служили держалками, разводя в стороны малые губы и пододвигая глубину воронки кпереди. Не без труда удалось разобраться и прожечь Pakelin’ом дырку в стенке вшитой кишки. Туда введена газоотводная трубка. На следующий день трубок введено две. Слизистая при перевязках яркая, бархатистая. Через неделю трубки заменены толстым резиновым дренажем.
Больная встала, ходит, чувствует себя здоровой. Исследование пальцем безболезненно. Вход в полость кишки легко пропускает два пальца. Оба колена кишки ясно различимы в отдельности, но перегородка легко отклоняется в любую сторону. Половые сношения начала через 5 недель после операции. Все совершается нормально, безболезненно.
Евдокия З. 30 лет. (Ист.бол.630/1668 от 3/IX 1923). Обратилась за помощью, так как второй муж гонит от себя если невозможности совершать coitus. Телосложение правильное, упитанность хорошая. Размеры таза:
Distantia trochanterica …29
»spinarum …23
»cristarum…28
Diameter Baudelocquii…21
Груди развиты хорошо, соски, areolae – N. Наружные половые части совершенно нормально развиты. Волосистая часть montis Veneris по женскому типу. Влагалище отсутствует совершенно; introitus воронкообразный, до 1-1 ½ дюймов в глубину при надавливании. В вершине воронки имеется гранулирующая эрозия. Исследованием per rectum никаких внутренних genitalia не обнаруживается.
IX/8 1923. Под спинно-мозговой анестезией чревосечение. Больная в Trendelenburg’овском положении при согнутых под прямым углом бедрах, каковые разведены ad не найдено и следов. Справа и слева имелось по крупному, нормальному яичнику, трубе и зачаточному рогу матки, точь-в-точь, как в двух предыдущих случаях.
Для образования прохода брюшина, выстилающая тазовое дно, была схвачена и приподнята 4-мя пулевыми шипцами: двое боковых у мест фиксации зачаточных маточных углов, третий – тотчас над rectum по средней линии, а четвертый – сейчас же низкое конца катетера, отмечавшего самую низкую часть мочевого пузыря. Между ними брюшина была вскрыта в поперечном направлении, клетчатка тупо распрепарована и ход легко проложен до покровов introitus’a. После этого имевшаяся воронка давлением изнутри была вывернута наружу и предстала в форме конуса с грануляционной верхушкой.
Она была окружена разрезом и отсечена прочь. Под образовавшимся дефектом осталась тонкая перегородка, каковая была легко проткнута корнцангом. Проход широко раздвинут трехстворчатым ректальным зеркалом и плотно затомпонирован на время выделения и обработки кишки.
Взят самый нижний участок тонкой кишки и рецензирована петля, длиной 40-45 ст. Все четыре конца сшиты попарно, причем непрерывность кишечника восстановлена боковым анастомозом, выделенная же петля сшита end-to-end, так что образовалось полое, замкнутое колечко. Оно вытянуто- в длину и подведено к отверстию местом противоположным анастомозу. Стенка кишки пришита 8-о catgut’овыми швами к краям проделанного отверстия. Живот зашит наглухо. Соленой воды под кожу 2000,0. Послеоперационное течение гладкое. Prima. Кишка вскрыта Pakelin’oм на 5-е сутки под легким aetherrausch’em, причем опять малые губы разводились в стороны нитяными держалками. Слизистая красная, сочная, бархатистая. Толстый резиновый дренаж. Промывные воды при спринцевании вводятся в один конец петли и выходят обратно через другой.
Общая реконвалесценция и местное заживление прошли безукоризненно и на 22-й день она ушла, имя хорошую вагину, впускающую два пальца.
В обоих последних случаях ни нагноения, ни отхождения слизистой не наблюдалось вовсе. Она оставалась ярко-красной, бархатистой; место перехода ее в кожу introitus’a обозначалось очень резко. Слизистая была постоянно влажной, скользкой, но наружу почти ничего не вытекало.