ИЗ КЛАССИКИ ХИРУРГИИ

Доктор Теодор Бильрот, профессор хирургии в Вене

Общая хирургическая патология и терапия.

Руководство для учащихся и врачей.

Лекция

Милостивые государи!

Изучение хирургии, которое вы начинаете этими лекциями, в настоящее время почти повсюду и вполне справедливо считается необходимостью для практического врача. Я вижу громадный прогресс в том, что теперь уже не отделяют так строго, как прежде, хирургию от медицины. В самом деле, различие между терапией и хирургией чисто внешнее, а деление их на искусственное, возникшее, с одной стороны, из истории развития, а с другой – из обширности и постоянно возрастающего содержания всей врачебной науки. В течение этого курса вы не раз будете иметь случай убедиться, что для хирурга необходимо знание внутренних и общих болезненных процессов в человеческом теле, что поражения наружных частей тела представляют совершенную аналогию с болезненными процессами внутренних органов и что все различие обусловливается только тем, что в хирургии мы имеем местные изменения тканей большей частью перед глазами, тогда как о местных болезнях внутренних органов нам приходится заключать по одним внешним их проявлениям.  Общее влияние местных изменений на целый организм хирург должен знать так же основательно, как и тот, кто занимается преимущественно изучением болезней внутренних органов.  Одним словом, хирург только тогда сможет верно судить о состоянии здоровья своих больных, когда он в то же время и врач-терапевт. С другой стороны, и врач, который отказывается от хирургической практики и занимается исключительно лечением внутренних болезней, обязан иметь и достаточный запас хирургический сведений, если не желает делать промах за промахом. Не говоря уже о том, что врач, живущий в деревне или небольшом городке, не всегда имеет под рукой товарища, к которому мог бы во всякое время отсылать больных с хирургическими болезнями, очень часто от  скорого и точного распознавания этих болезней зависит жизнь больного, так как во многих случаях только быстрый и правильный образ действия врача может спасти от верной смерти. Если напр., из раны обильно льется кровь, или постороннее тело попадает в дыхательное горло и больному ежеминутно угрожает опасность задушения, тот тут некогда медлить, а должно как можно скорее пустить в ход необходимые хирургические приемы, - иначе больной погиб! Также точно и в других случаях врач, ничего немыслящий в хирургии, может наделать очень много бед одним только неумением оценить значение данного случая; он может запустить болезнь, которую легко было бы устранить при своевременной и соответственной хирургической помощи, может дать ей усилиться до степени неизлечимости и таким образом, вследствие недостаточных хирургических познаний, он наносит своим больным громадный, непоправимый вред. Поэтому непростительно, когда врач игнорирует хирургию, занимаясь только одной терапией, но еще непростительнее будет, если вы уже теперь станете пренебрегать изучением хирургии, успокаиваясь на рассуждении: я не хочу заниматься операциями, потому что они имеют мало приложения в обыкновенной практике, да и при том же я не чувствую себя и способным к ним. Как будто вся хирургия только и состоит, что в одних операциях!  Я надеюсь сообщать вам совершенно иное, лучшее воззрение на эту отрасль медицины, чем сейчас упомянутое, которое, к сожалению, еще слишком распространено. – Хирургия имеет дело с явными повреждениями органов, и поэтому представляет меньше трудностей относительно анатомического распознавания болезней; но не увлекайтесь слишком этим преимуществом ее над терапией! Оставив уже в стороне то обстоятельство, что повреждения, требующие хирургической помощи, очень часто лежат глубоко и скрыто, вы увидите, что от хирургического распознавания и предсказания, также точно и от лечения, требуется гораздо больше, чем от терапевтического вмешательства при внутренних болезнях. – Я не отвергаю, что терапия во многих отношениях имеет больше привлекательности, именно по причине тех трудностей, которые она должна побеждать, при определении места и свойств болезненного процесса, - трудностей, которые она часто преодолевает с блестящим успехом. Кроме того, в ней сплошь и рядом требуются очень глубокие и тонкие соображения, чтобы из известной группы припадков и данных, заимствованных из объективного исследования больного, вывести определенный результат. Врачи-терапевты могут с гордостью указать на анатомическую диагностику болезней легких и сердца, в которой, благодаря неутомимым исследованиям они достигли наконец такого совершенства, что в состоянии начертить картину изменений в пораженных органах также верное, как будто они имели их перед глазами.  Какая честь для терапии, когда она, основываясь только на исследовании больного и взаимной связи припадков, получает ясное представление о болезненных свойствах органов, совершенно скрытых, каковы: почки, печень, селезенка, кишки, головной и спиной мозг. Какое торжество искусства – узнать болезнь органа, о физиологическом отравлении которого, как напр., надпочечных желез, мы не имеем ни малейшего даже понятия! Эти результаты, добытые терапией, служат некоторым вознаграждением за то, что в ней мы относительно чаще, чем в хирургии, бываем принуждены сознаться в бессилии нашей врачебной помощи, хотя надо и то сказать, что цель и пределы наших терапевтических действий значительно уяснились, благодаря успехам анатомической диагностики.

Привлекательная сторона таких умственных соображений, требуемых в терапии, обильно вознаграждается в хирургии большей определенностью и ясностью в распознавании и лечении, и таким образом достоинства обеих этих отраслей врачебной науки совершенно уравновешивают друг друга. Кроме того, не должно забывать, что анатомическая диагностика, - я разумею распознавание патологических изменений в пораженном органе,- есть, прежде всего лишь средство, облегчающее достижение цели, именно - излечение болезни. Отыскать причины болезненного процесса, точно предсказать его течение, привести его к самому удачному исходу, или задержать его дальнейшее развитие – вот существенные задачи врача, и разрешение их одинаково трудно как в хирургии, так и в терапии. От хирурга требуется еще одно искусство – искусство оперировать. В этом искусстве, как и во всяком другом, есть своя техническая сторона: оперативная техника основывается на точном знании анатомии, на упражнении и на личном даровании.  И в технических приемах дарование может быть заменено опытностью. Вспомните, как Демосфен при помощи одного настойчивого упражнения, преодолел недостаток, который мешал ему быть оратором!

Этой-то, без всякого сомнения, необходимой техникой хирургия долгое время отделялась от медицины в собственном смысле. Можно проследить исторически, как это отделение произошло, как оно все более и более разрасталось, благодаря требованиям практики, и как в течение нынешнего столетия оно снова признано несоответствующим цели и устранено. Уже само слово «хирургия» показывает, что первоначально с ним соединялось понятие только о технической стороне. «Хирургия» происходит от xeip и ёpyov , что слово в слово значит «рукодействие», или, как  оно обозначалось в средние века любимым плеоназмом, «хирургическое рукодействие» ( Handwinkung der Chirurgie).

Цель этих лекций вовсе не состоит в том, чтобы не представить вам полный очерк истории хирургии; но мне кажется важным и небезинтересным сообщить вам беглый обзор внешнего и внутреннего развития нашей науки, чтобы уяснить различные, в некоторых странах еще до сих пор существующие учреждения, относящиеся до так-называемого «врачебного персонала». Подобная история хирургии может вам понадобиться впоследствии, когда вы приобретете уже определенный взгляд на достоинства или недостатки известных систем, методов и операций.  Тогда  вы получите ключ к объяснению многих теперь еще странных для вас факторов, особенно в области оперативной хирургии, а также и целых законченных периодов в историческом развитии хирургии. Те же исторические сведения, знание которых совершенно необходимо для уразумения самого дела, я буду сообщать вам при изложении собственных болезней. Теперь же я хочу представить вам некоторые главные моменты из истории развития хирургии и хирургического сословия.

У древних народов врачебное искусство находилось в тесной связи с религиозными обрядами. Таким образом у индусов, аравитян, египтян, а также у греков оно считалось божественным откровением, дарованным жрецам и распространявшимся дальше путем предания. Филологи не всегда были одинакового мнения о древности недавно открытых санскритских писем; прежде их относили к 10-14 веку до Р. Хр., теперь же почти всеми признано, что они написаны в I веке нашего летоисчисления.  Самое важное для медицина санскритское сочинение, это Аюр –Веда (Ayur-Vede, «книга познания жизни»: оно написано Сусрутой (Susrutas); надо думать, что это сочинение написано не ранее времени римского императора Августа.  Врачебное искусство рассматривалось тогда, как нечто целое, что видно из следующих слов: «только соединение медицины и хирургии в состоянии образовать вполне хорошего врача. Врач не владеющий одной из этих отраслей похож на птицу с одним крылом». В то время хирургия, без всякого сомнения, была наиболее развитой частью врачебного искусства; мы находим упоминания о большом числе инструментов и операций, и рядом с этим справедливое замечание, что «самый лучший инструмент - рука»;  лечение ран было простое и целесообразное; наконец, была уже известна большая часть хирургических болезней.

У греков все врачебные познания первоначально были сосредоточены в лице Асклепия (Эскулапа), сына Апол она и ученика кентавра Хирона. Асклепию воздвигнуты были многие храмы и в первое время врачебное искусство составляло наследственное достояние жрецов этих храмов. Впоследствии при этих храмах возникли разные школы асклепиадов.  Хотя с каждого, поступавшего на службу при храме в качестве асклепиева жреца, требовалось клятва (сохранившаяся до нашего времени и подлинность которой, впрочем, сильно оспаривается многими) – передавать свои знания во врачебном искусстве только таким же, как он, жрецам, однако многие случаи указывают нам, что в то время, одновременно с жрецами, уже существовали и другие врачи. А из одного места клятвы даже ясно видно, что в то время, как и теперь, существовали врачи-специалисты, в нынешнем значении этого слова посвятившие себя известному только роду операций; в клятве говорится именно: «никогда не стану производить камнесечения, а предоставлю это дело тем,  кому оно надлежит». Более подробные сведения о различных категориях врачей мы имеем со времени Иппократа. Он был одним из последних асклепиадов, родился в 460 г. До Р. Хр., на острове Косе, жил частью в Афинах, частью в фессалийских городах и умер в 377 г. до Р. Хр., в Лариссе. В то время, когда в греческой науке блистали имена Пифагора, Платона, Аристотеля, можно было ожидать, что и медицина также будет разрабатываема научным образом. И действительно, сочинения Иппократа, из которых многие сохранились до наших времен, приводят нас в изумление.  Ясное классическое изложение, порядок в расположении предмета, глубокое уважение к врачебному искусству, тонкая критическая наблюдательность везде господствует в сочинениях Иппократа, возбуждая в нас и в этой области удивление и почтение к древней Греции, и ясно показывают, что здесь передаются не просто собранные на веру медицинские догматы, а что это уже настоящая врачебная наука, обработанная в научном и техническом отношении. В иппократовой школе медицинская наука составляла одно целое; медицина и хирургия были соединены вместе, между тем как врачебное сословие уже состояло из различных классов. Кроме асклепидов были и другие, также хорошо образованные врачи, а также помощники врачей, обученные подавать механическую врачебную помощь, гимнасты, шарлатаны, и кудесники.  Врачи принимали к себе учеников для обучения врачебному искусству. Из некоторых замечаний Ксенофонта видно, что были даже особые врачи при войсках, особенно во время персидских войн; в походах они располагались вблизи царской палатки, вместе с прорицателями и флейтщиками. Легко понять, что в то время, когда в Греции ставили так высоко телесную красоту, особое внимание обращалось на наружные повреждения. Вследствие этого учение о переломах и вывихах костей было развито по преимуществу у врачей иппократова периода. До нас дошли сведения о многих трудных операциях, равно как о значительном числе тогдашних инструментов и хирургических снарядов.  Что касается ампутаций, то дело было совсем наоборот; вероятно, большая часть больных соглашалась лучше умереть, чем остаться калеками; конечность отнималась только в том случае, если она омертвела, напр. была поражена гангреной.

Иппократова наука на первый раз не могла пойти очень далеко, по причине недостаточных познаний в анатомии и физиологии. Правда, в этом направлении были сделаны слабые попытки в Александрийской школе, которая несколько столетий процветала под покровительством Птоломеев и при содействии которой, после победы Александра Великого, греческий дух проник, по крайней мере на время, в некоторые страны Востока. Но александрийские врачи вскоре вступили на путь философских построений и мало обогащали врачебную науку новыми анатомическими наблюдениями. В этой школе медицина впервые разделилась на три особые части –диэтетику, внутреннюю медицину (терапию) и хирургию.

Вместе с греческой цивилизацией греческое врачебное искусство перешло в Рим. Первыми римскими врачами были греческие рабы. Вольноотпущенным из них позволялось заводить бани, и здесь-то в первый рах нашими соперниками и собратьями по ремеслу являются цирюльники и банщики, которые очень долго парализовали  в Риме уважение к врачебному званию. Только мало-по-малу философски образованные люди стали изучать сочинения Иппократа и александрийцев и сами занялись врачебной практикой, не прибавив, впрочем, к науке ничего существенно нового. Крайняя неспособность к собственной научной производительности проявлялась тогда в энциклопедической переработке различнейшего рода научных сочинений. Известный труд такого рода, « De artibus», принадлежит Авлу Корнелию Цельсу (Aulus Cornelius Celsus),  жил от 25-30 г. до Р. Хр., и до 45-50 г. после р. Хр., в  царствование императора Тиверия и Клавдия). До нас дошли из этого сочинения 8 книг «De medicina»; по ним мы можем судить о состоянии тогдашней медицины и хирургии. Эти остатки древнего Рима заслуживают нашего внимания, хотя представляют только род краткого учебника, в роде тех, какие часто пишутся и теперь.  Некоторые оспаривали даже, что Цельс был врачом и сам занимался медицинской практикой. Но такое сомнение не основательно: судя по способ его изложения, должно думать, что он во всяком случае имел свой собственный взгляд на вещи, а 7-ая и 8-ая книги, в которых содержится хирургия, по своей ясности положительно не могли быть написаны человеком не изучившим этого дела практически. Из них видно, что хирургия особенно оперативная ее часть во времен Иппократа и александрийцев значительно продвинулась вперед. Цельс упоминает уже о пластических операциях, о грыжах и описывает способ ампутаций, который употреблялся иногда и в настоящее время. Знаменито одно место из 7-й книги, в котором изображаются качества хирурга. Так как оно характеризует весь дух, господствующий в книге, то я сообщу его вам подлинными словами:

« Esse autem Chirurgus debet adolescens, aut certe adolescentiae [ropior, manu srteua, stabili, nec unquam intremiscente, eaque non minus dextra ac sinistra promptus, acie oculorum acri claraque,animo intrepidus, oimmisericors, sic, ut sanari velit eum,quemaccipit, on ut clamore ejusmotus vel magis, quam res desiderat, properet, vel minus, quam neccesse est, secet: perinde faciat Omnia, ac si nullus ex vagitibus alterius adfectus oriretur».

Хирургические инструменты, недавно найденные в Помпее, засыпанной землетрясение через несколько десятков лет после Цельса, показывают, что техническая сторона оперативных пособий уже в то время была доведена до значительного совершенства.  Пинцеты, шипцы, ножи, ножницы, зеркала, катетеры, хранящиеся в неаполитанском музее, сделаны из бронзы весьма изящно и целесообразно.  Странное чувство овладело мною при виде этих почти 2000-летних, хирургических доспехов моего римского коллеги, которые, что касается формы, наиболее употребительных инструментов нашего времени. ARS longa, vita brevis!
        

Самое замечательное явление между римскими врачами представляет Клавдий Гален  (131-201 по Р. ХР.). до нас дошло 83 подлинных его медицинских сочинений. Гален возвратился к основному положению Иппократа, именно, что наблюдение должно быть основанием врачебной науки, и значительно подвинул медицину, в особенности анатомию. Для своих секций он употреблял преимущественно трупы обезьян, редко трупы людей. Анатомия Галена,  равно как и вся философская система, в которую он, к сожалению, облек всю медицину и которую он все-таки ставил выше самого наблюдения - считались непогрешимыми в течении более 1000 лет.  значение Галена для истории медицины громадно, между тем как хирургию он мало продвинул вперед и мало занимался ее практически: в то время существовали уже особые хирурги, частью гимнасты, частью цирюльники, частью цирюльники и банщики, вследствие чего хирургия передавалась по преданию как ремесло. Напротив, внутренняя медицина долгое время оставалась в руках врачей философов; последнее конечно, изучали и комментировали также хирургические сочинения Иппократа, александрийцев и Цельса, но мало обращали внимание на хирургию с практической точки зрения.

Так как мы намерены представить только беглый обзор истории хирургии, то могли бы теперь пропустить несколько веков, даже целое тысячелетие; хирургия в этот громадный промежуток времени не только не продвинулась ни на шаг вперед, но даже не обнаружила заметное движение назад.  Византийский период был вообще неблагоприятен для развития наук, и разве только одна александрийская школа обязана ему кратковременным возрождением. Даже известнейшие врачи последних дней Рима, каковы Антиль (Antyllus  в 3-е веке), Орибазий ( 326-403 после Р. Хр.), Александр Траллеский (525 -605 после Р. Хр.), Павел Эгинский (660), и те сделали для хирургии  очень мало. Что касается внешнего положения врачей и их школьного образования, то в этом отношении замечаются кое-какие улучшений; так, например, при Нероне была учреждена гимназия, при Андриане –атеней, учебные заведения, в которых преподавались и медицина, а при Трояне основана даже особая Schola medicorum.  На военно-медицинскую часть у римлян обращали особое внимание; установлены были придворные врачи «Archiatri palatine» с титулом «Perfectissimus», « Eques», или « Comes archiatrorum», в род нынешних придворных советников (гофратов), тайных медицинских советников, или разных лейб-медиков, орденских кавалеров  и т.д.  Мы обязаны арабам сохранением медицина во время всеобщего упадка наук в период Византийской империи. Общее вознаграждение этого народа, под влиянием Магомета с 608 .,  много способствовало и оживлению науки.  При посредстве александрийской школы и ее отпрысков на Востоке, именно несторианской школы, иппократова врачебная наука во всем ее позднейшем развитии дошла до арабов; они разрабатывали эту науку и, хотя в несколько изменённом виде, снова перенесли ее через Испанию в Европу, где она развивались под их покровительством до тех пор, пока владычеству арабов не был положен конец Карлом Мартеллом. Известнейшие арабские врачи и на хирургическом поприще, сочинения которых дошли до нашего времени, были: Разес (850-932), Авиценна (980-1037), Абульказем ( 1106) и Авензоар (1162); особенно важны для хирургии сочинения двух последних врачей. Оперативная хирургия в то время находилась в упадке, по причине отвращения арабов к крови, проистекающего отчасти из законов корана; зато каленое железо было употребляемо ими в таких обширных размерах, которые для нас почти непонятны. Арабские врачи обращали особое внимание на распознавание хирургических болезней. Образовательные учреждения у арабов стояли уже на очень высокой степени развития: особенно славилась школа в Кордове, и во многих местах были заведены больницы. Образование врачей происходило уже не частным образом, но большая часть учеников врачебной науки, должна была воспитываться исключительно в специальных медицинских учреждениях. Это отразилось так же и на народах Запада. Рядом с Испанией наука процветала особенно в Италии. На юге Италии, а именно в Салерно, при Тирренском заливе, возникла известная Салернская школа. По всей вероятности, она основана в 802 г. Карлом Великим, и около XII века была в само цветущем состоянии. По новейшим исследованиям, это не была монастырская школа; учителя в ней люди светские; были там даже и учительницы, занимавшиеся составлением сочинений; известнейшая из них –ТРОТУЛА. В этой школе очень мало или вовсе не занимались самостоятельными исследованиями, а придерживались большею частью сочинений древних. Замечательно еще то, что в Салернской школе мы в первый раз встречаем ученую корпорацию, которая раздала титулы доктора и магистра. Вскоре императоры и короли  более и более стали обращать внимание на науки и начали заводить университеты. Так были основаны университеты: в 1224 году в Неаполе, в 1250 году в Павии и Падуе, в 1205 в Париже, в 1243 году в Саламанке и в1348 году в Праге; эти учреждения получили право давать академические степени. Философия занимала самое почетное место в ряду университетских наук, почему и медицина в университетах долгое время подчинялась ее влиянию. Медицинское образование следовало частью Галеновой, частью арабской, частью новым медико-философским системам, и все наблюдения подводились под одну из этих систем. Это и служило главным препятствием развитию естественных наук, - представляло род нравственных оков, которых не в силах, были сбросить с себя даже замечательнейшие люди того времени. Анатомия, написанная в 1314 г. Мондинно де-Луцци, мало отличается от Галеновой, хотя автов и основывается на нескольких вскрытиях человеческих трупов. Что касается хирургии, то о существенном ее развитии не может быть  речи. Ланфранки (Lanfranchi 1300), Гвидо де-Каулиако (в начале 14 века), Бранка (в середине 15 века) - вот немногие, достойные некоторого внимания, имена знаменитых хирургов того времени.

Прежде, нежели мы перейдем к отрадному возрождению естественных наук и медицины в XVI веке, мы должны изложить вкратце, каким образом в сказанное время было организовано врачебное сословие  вообще, потому что это было важно для его исторического развития. Были, во-первых, врачи, философски образованные, честью миряне, а частью монахи; они преподавали медицину в университетах и в других учебных заведениях, т.е. комментировали старинные сочинения: анатомические, хирургические, а равно специально-медицинские; они же и практиковали, но хирургической практикой занимались мало. Затем центрами науки были монастыри; в особенности бенедиктинцы очень много занимались медициной, а также хирургической практикой, хотя на последние занятия высшие духовные власти смотрели неодобрительно, так что иногда для производства операции требовалось особое разрешение. Собственно практические врачи того времени были люди частью имевшие постоянную оседлость, частью кочевавшие с места на место. Первые обыкновенно получали образование в медицинских школах и приобрели право практики только под известными условиями. Император Фридрих II издал в 1224 году закон, по которому врачи должны были прежде изучать 3 года «логику», т.е. философию и филологию, потом 5 лет медицину и хирургию, и наконец, несколько лет обязаны были упражняться в практике под надзором какого-нибудь старшего врача, прежде чем они получают право заниматься практикой, или, как выразился недавно один экзаменатор, «прежде чем он будут спущены на публику». Кроме этих оседлых врачей, из которых большая часть были доктора и магистры, в то время было множество странствующих врачей, род «странствующих учеников», которые вместе с арлекинами объезжали ярмарки и за деньги предлагали свое искусство. Этот класс так-называемых шарлатанов, которые играли большую роль в драматических произведениях средних веков и которые еще в настоящее время вызывают смех публики в «Любовном напитке» Доницетти и в « Деревенском цирюльнике» Диттердорфа, в средние века жестоко обманывали народ. Они считались такими же «подлыми», как флейтщики, скоморохи и палачи, этот класс странствующих лекарей и даже в настоящее время не совсем еще вымер, хотя в XIX веке не таскаются по ярмаркам, а практикуют в салонах в качестве докторов, чудодейственно исцеляющие разные неизлечимые болезни, духовидцев и спиритов. Теперь, если мы спросим, как относились к этой честной компании те люди, которые занимались хирургической практикой, то следует заметить, что хотя этой отраслью медицины при удобном случае занимались также почти все поименованные шарлатаны, однако же, были особые хирурги, которые соединяясь в корпорации, образовали отдельный гражданский класс. Первые практические сведения они приобретали частным образом от своих наставников-мастеров, а дальнейшее свое развитие получали частью из книг, частью в учебных заведениях. Эти хирурги были большей частью оседлые, но кроме того были между ними и странствующие, как напр. «грыжесеки», «камнесеки», «окулисты», и в их-то руках сосредотачивалась почти вся оперативная хирургическая практика; впоследствии мы встретим между этими «цеховыми мастерами» нашего искусства людей действительно очень замечательных. Кроме того, хирургической практикой, занимались банщики и цирюльники в роде того, как это было у римлян; но закон позволял им заниматься только малыми хирургическими операциями, т.е. ставить рожки, пускать кровь, вправлять вывихи и лечить переломы костей. – Понятно, что,  при таких разнообразных и едва ли строго разграничимых правах разных врачебных специальностей, выходило много передряг, особенно в больших городах, где сталкивались все класса врачебного сословия.  В Париже, напр., хирургическая корпорация, «College de St.Come», желала иметь такие же права, какими пользовались члены медицинского  факультета, а именно стремилась достигнуть учебных степеней баккалавра и лиценциата. Цирюльникам и банщикам, в свою очередь, захотелось заниматься всей хирургией, подобно членам коллегии св. Косьмы. Чтобы унизить последних, т.е. хирургов, члены факультета вняли просьбе цирюльников, и, несмотря на обоюдные временные уступки, взаимная борьба продолжалась долгое время, - можно сказать, что она продолжается даже до сих пор,- в тех местностях, где существуют так называемые chirurgic puri (хирурги первого разряда и цирюльники) и medici puri. Не далее, как десяток лет назад, это дробление врачебного сословия отменено почти во всех германских государствах те, что перестали выдавать дипломы на степень chirurgi puri и mеdici puri, а остались врачи, которые изучали медицину, хирургию и акушерство. – Чтобы покончить здесь с внешней стороной дела, следует заметить, что в одной Англии осталось довольно строгое различие между хирургами (surgeons) и врачами (physicians), особенно в городах, между тем как в деревнях так-называемые общие практиканты (generalpractitioners) занимаются и медициной, и хирургией и вместе с тем содержат аптеки. В Германии, в Швейцарии и во Франции, вследствие стечения обстоятельств, врач часто занимается более хирургической практикой, нежели медицинской; но мужское врачебное сословие и тут тоже, по закону, состоит из врачей и их помощников или цирюльников-хирургов, получающих право ставить рожки, пускать кровь и пр., если выдержат установленный экзамен. Такая же организация введена и в войсках, где так называемые ротные хирурги (Compagnie- Chirurgen) c чином фельдфебеля играли прежде печальную роль под властью батальонных и полковых врачей. Недавно медицинская профессия объявлена в Пруссии свободной, т.е. ей может заниматься всякий, кому угодно, и брать за это известное вознаграждение. Государственный экзамен дает только право на звание «практического врача». Больные сами должны решать, удобнее ли им обращаться за помощью к такому «практическому врачу» или к лицу не патентованному.

Обратясь снова к историческому развитию хирургии, мы должны начать с эпохи «возрождения» в 16-м веке, когда под влиянием реформации, изобретения книгопечатания и пробудившегося критического духа, совершился великий переворот во всех науках и искусствах. Наблюдение природы снова вступило в свои права и начало, хотя медленно, но постепенно сбрасывать с себя оковы схоластики. Изыскание истины, составляющее сущность науки, вновь обрело твердую почву, дух Иппократа пробудился в новой жизни. На первом плане стояло возрождение, можно сказать, даже открытие вновь анатомии, разработка которой теперь быстро продвинулась вперед. Везалий (1513-1564),  Фалопиа (1532 -1562), Евстахий (1579) явились основателями нашей современной анатомии. Их имена, равно как имена многих других анатомов времени, уже известны вам по названиям отдельных частей тела. Господствовавшей Галеновой и арабской системам знаменитый Бомбаст Теофраст Парацельс (1493-1554) противопоставил скептически-критическое направление; с его времени опыт стал считаться главным источником медицинского знания. Когда же Уйльям Гарвей ( 1578 -1658 ) открыл кровообращение и Азели (1581-1626) лимфатические сосуды, прежняя анатомия и физиология должны   были уступить место новой, современной науке, которая и продолжала развиваться беспрерывно до наших дней.  Правда, пришлось ждать довольно долго, пока, наконец и практическая медицина, подобно анатомии и физиологии, освободилась от философского гнета. Система воздвигалась за системой, и с каждой господствующей философией вновь перестраивалась и медицинская теория. Только  с развитием патологической анатомии в нынешнем столетии практическая медицина вступила на твердую анатомо-физиологическую почву, на которой она стоит и теперь, по крайней мере, в целом и в главных своих проявлениях, и которая образует надежный против всех философско-медицинских систем. Впрочем, и это анатомическое направление совсем избавляет нас от опасности – впадать в крайности и односторонность! Мы еще раз вернемся к этому после.

Остается нам проследить научное развитие хирургии с 16-го века до нашего времени.

Замечательно, что в средние века разработка хирургии исходила преимущественно от цеховых хирургов и гораздо менее от ученых профессоров хирургии и университетах. Германские хирургии должны были получать свои знания большей частью от заграничных университетов, хотя и перерабатывали их отчасти совершенно самостоятельно.

Между французскими хирургами 16-го и 17-го века славнее всех Амвросий Парэ (1517 -1590). Простой цирюльник он за свои большие заслуги по части хирургии был принят впоследствии в корпорацию св. Косьмы. Очень долго состоял он полевым хирургом, часто разъезжал для консультаций и наконец поселился в Париже. Парэ подвинул хирургии очень тонкой для тогдашнего времени критикой способов лечения, и особенно восставал против огромного хлама врачебных средств того времени.  Некоторые из его работ, например о лечении огнестрельных ран, должно назвать классическими, а введением перевязки сосудов при ампутациях он обезсмертил свое им. Парэ, как преобразователь хирургии, может быть поставлен рядом с Везалием- преобразователем анатомии.

Трудами названных людей, к которым примыкают более или менее даровитые ученые,  наука пробавлялась до 17-го века; новые, более важные успехи в хирургии совершены уже в 18-м веке. – Между тем споры между членами факультета и коллегии св. Коьмы в Париже продолжались безпрерывно. Замечательнейшие члены этой последней положительно оказали более заслуг, чем профессора хирургии. Фактически это подтверждается тем, что в 1731 году была основана «хирургическая академия», которая во всех отношениях была сравнена с медицинским факультетом. Это специальное хирургическое учреждение вскоре возвысилось до такой степени, что вся хирургия Европы почти целое столетие находилось под его влиянием.  Конечно, явление это было не частное: оно шло рядом с общим влиянием Франции, с ее всемирным умственным владычеством, которое французская наука и искусство справедливо завоевали себе своими великими творениями.

Во главе движения хирургической науки тогда стояли во Франции: Жан Луи Пти (Petit, 1674-1766), Пьер Жос. Дезо (desault, 1744-1795),  Пьер-Франсуа Перси (Percy, 1754-1825) и многие другие, а в Италии главным образом  Скарпа (1748-1832). Уже в 17 столетии хирургия в Англии отличалась мощным развитием, а в 18-м веке она возвысилась на еще более значительную степень. Этому возвышению способствовали по преимуществу Персиваль Потт (Percival Pott, 1713-1768), Уйльям и Джон Гёнтеры (W and J Hunter, 1728 -1793), Бенджамин Белль (Bell, 1749-1806), Уйльям Чезельден ( Cheselden, 1688-1752), Алекс. Монро (16960-1767) и др. Между ними Джон Гёнтер является величайшим гением, как в анатомии таки в хирургии. Его сочинениях и ранах служат главным основанием наших нынешних воззрений.

В сравнении с этими знаменитостями имена немецких хирургов 18 века мало известны. По большей части они всю свою мудрость заимствовали из Парижа и не заявляли себя почти никакими самостоятельными работами. Чем дальше мы подвигаемся к середине нашего столетия, тем заметнее сглаживаются резкие границы национальностей в области хирургии. С возрастание средств сообщения, всякий успех в области науки с неведомой дотоле быстротой разносится по всему образованному миру. многочисленные периодические издания, национальные и международные медицинские конгрессы, личные сношения и знакомства,  - все это вызвало живой обмен мыслей между хирургами. Школа в прежнем смысле этого слова, т.е. связанные с существованием той или другой выдающейся личности, мало по малу совершенно исчезают. На наших глазах сходит со сцены целое поколение людей, на великие заслуги которых мы до сих взираем с чувством глубокого уважения.

Упомяну еще об одном обстоятельстве, именно о введении в хирургию утоляющих боль веществ.  Наш век справедливо гордиться открытием серного эфира и хлороформа и приложением их к операциям всякого рода. В 1846 году из бостона впервые было сообщено, что зубной врач Мортон, по предложению своего друга, д-ра Джаксона, употребляет при выдергивании зубов с блестящим успехом вдыхание серного эфира. В 1849 году Симпсон, покойный профессор акушерства в Эдинбурге (1811-1870), ввел в хирургическую практику вместо эфира еще лучше действующее средство –хлороформ, который, несмотря на благоприятные опыты с другими болеутоляющими веществами, составляют до сих пор незаменимое средство. Вечное спасибо этим людям от имени страждущего человечества!

Прежде, нежели мы приступим к изложению нашего предмета, я предпошлю вам некоторые замечания об изучении хирургии, как она преподается в наших университетах, или как она должна преподаваться.

Если держаться четырехлетнего срока, установленного для прохождения всего курса медицины, то я не советывал бы вам начинать хирургию раньше 5-ого полугодия.  Очень часто у многих проявляется желание как можно скорее порешить с приготовительными курсами, чтобы затем начать изучение практических предметов. Конечно, теперь это должно случаться реже, когда в университетах введены курсы анатомии, микроскопии,  физиологии, химии и пр., в которых вам уже предоставляется возможность к практической деятельности; но, несмотря на то, рвение возможно ранее вступить в клиники все еще велико.  Это происходит, конечно, из желания с самого начала испытать самому, что кажется гораздо интереснее, чем набивать голову вещами, применение которых к  практике еще не сознано. Но вы забываете при этом, что нужно известное упражнение, необходимо пройти школу наблюдения, для того чтобы извлекать пользу из всего того, что встречается на практике. Если кто, сойдя со школьной скамьи, захотел бы сейчас вступить в больницу в качестве ученика, то он почувствовал бы себя в положении ребенка, начинающего изучать жизнь.  Но что значит детская опытность для позднейшей философии жизни, для искусства жить с людьми? Как поздно мы извлекаем истинную пользу из самых обыкновенных наблюдений, ежедневно встречающихся в жизни! Путь эмпирического изучения медицины – слишком медленный и требует громадных трудов, так что только очень даровитые и неутомимые люди, идя по этому пути, сквозь множество ошибок, наконец добиваются каких-нибудь основательных знаний. Не следует слишком высоко ставить «наблюдение», «опыт», если под ними разуметь то, что разумеют профаны; уметь критически наблюдать и из этих наблюдений извлекать истинную опытность есть в некотором роде искусство, талант, наука; вот в чем заключается шаткая сторона эмпирии. Обыкновенная публика знает наблюдение и опыт в простом, обыденном, а не в научном смысле этого слова, и опытность какого-нибудь старого пастуха зачастую предпочитает опытности врача; к сожалению, публика в этом отношении иногда и права, ибо и между нашими сотоварищами встречается не мало старых пастухов! Но довольно! Если вам врач или кто-нибудь станет рассказывать  о своих наблюдениях, о своей опытности, то старайтесь прежде всего узнать, что за человек сам рассказчик!

Такая неблагоприятная оценка голой эмпирии вовсе не обязывает вас непременно изучить теоретически все содержание медицины, прежде чем вы приступите к практическим занятиям; но вы должны принести с собой в клинику ясное понимание основных принципов естественно-научного исследования патологических процессов, вы должны иметь хоть общее понятие о том, что может вас ожидать при постели больного, вы должны несколько познакомиться с орудиями, прежде чем увидите их в деле или начнете сами работать ими.  Другими словами: общая патология и терапия и material medica должны быть вам знакомы, хотя в общих чертах, прежде чем вы перейдете к постели больного. Общая хирургия есть только часть общей патологии, и потому вы должны изучить последнюю прежде, чем вступите в хирургическую клинику.  Кроме того, вы сколько возможно должны познакомиться с нормальной гистологией, по крайней мере, с ее общей частью а патологическую анатомию и гистологи слушать вместе с общей хирургией.

Общая хирургия, как я сказал, есть часть общей патологии, только она ближе к практике, чем последняя. Содержание ее составляет учение о ранах, воспалениях и опухолях на наружных и доступных для наружных средств частях тела. Специальная или анатомо- топографическая хирургия занимается хирургическими болезнями отдельных частей тела, насколько они поражают различные ткани и органы, занимающие данные местности; здесь мы будем говорить, напр., о ранах вообще, - о способе их заживления, о лечении их вообще и т.д.; в частной же хирургии будет речь о ранах головы, груди, живота, причем специально будет рассматриваться участие в данном поражении кожи, костей, внутренностей. Будь возможность курс хирургии продолжать много лет в каком-нибудь большом госпитале и будь при этом соединено строгое клиническое обсуждение каждого отдельного случая с продолжительным изучением на дому, -быть может не было бы необходимости систематически излагать частную хирургию в особых лекциях. На так как есть очень много хирургических болезней, которые даже в самых больших госпиталях не попадаются ни разу в течение многих лет и знание которых тем не менее для врача безусловно необходимо, то ни в каком случае не будут излишни чтения по частной хирургии, если они только излагаются кратко и сжато. Часто слышать такого рода рассуждения: « что мне за надобность слушать специальную хирургию и специальную патологию, когда я гораздо удобнее могу прочитать их у себя на дому?». Пожалуй, можно изучать хирургию и по книгам, но, к сожалению, это исполняется слишком редко, гораздо чаще принимаются за чтение уже в последнее полугодие, когда экзамен на носу.  Отговорка эта несостоятельная еще и с другой стороны: viva vox учителя, как говорил старик Лангенбек в Геттингене, действительно обладавший ею в лучшем значении этого слова, -живое слово учителя всегда действует(или, по крайней мере, должно действовать) гораздо сильнее и гораздо увлекательнее, чем прочитанные мертвые слов. Но что преимущественно придает цену лекциям практической медицины,- это демонстрации на рисунках и препаратах, опыт и т.д., которыми сопровождается чтение лекций. Я высоко ценю демонстративное преподавание медицины, ибо по собственному опыту очень хорошо знаю, что преподаваемое таким способом сильно привлекает и глубоко запечатлевается в памяти учащегося. –Кроме этих двух курсов общей и частной хирургии, вы должны упражняться практически на трупах, что можно отложить до следующих полугодий. Мне всегда желательно было чтобы гг. студенты проходили курс хирургических операций в 6-м или 7-м полугодии вместе с частной хирургией, причем я имел бы возможность предоставить им самим производить в клинике под моим личным руководством некоторые операции, особенно ампутации. Врач имеет более смелости при операциях, когда ему прежде, во время студенчества, приходилось делать их на живых людях.

Маленькие университеты тем и хороши, что там преподаватель лично знает всех своих учеников, знает в чем и насколько он может довериться каждому из них.  Больших же клиниках это решительно невозможно. поэтому мой вам совет- избегать больших университетов в начале ваших клинических занятий. Вы лучше вернетесь к ним под конец вашего курса, а затем уже будучи врачами, вам не мешает время от времени посещать какую-нибудь большую клинику, хотя бы на несколько недель.

Как скоро вы прослушаете курс общей хирургии, вы вступите слушателями в хирургическую клинику и тогда, в 7-м и 8-м полугодиях, вы как практиканты, будете иметь возможность, с одной стороны, проверить свои познания, чтобы уметь отличить важное от неважного, и вообще научитесь тому, что именно требуется для практики. При этом вы будете в состоянии замечать проблемы в ваших знаниях и пополнять их домашними прилежными занятиями. Когда вы закончите, таким образом 4-х летний курс, выдержите экзамены и значительно увеличите круг ваших знаний, занявшись в течение нескольких месяцев или года в каком-нибудь здешнем или заграничном большом госпитале, вы разовьетесь настолько, что будете в состоянии правильно обсуждать хирургические случаи, которые представляются вам на практике. Но если кто из вас захочет сделаться хирургом-специалистом и оператором, то в таком случае цель его далеко еще не достигнута. Тогда он снова должен возвратиться к упражнениям на трупах, должен состоять 1-2 года ассистентом в каком-нибудь хирургическом отделении, неутомимо изучать хирургические монографии, прилежно записывать истории болезней и пр. и пр., одним словом –опять пройти весь курс практической школы.  Он  должен строго изучить и госпитальную службу, и уход за больными, короче: должен изучить и сам проделывать мелочи, чтобы на практике иметь полную власть над вверенным ему врачебным персоналом.

Вы видите, что следует много работать, много учиться; но с терпением и прилежанием вы достигнете всего. Терпение и прилежание составляет condition sine qua non изучения медицины.

Слово «студент» происходит от «studere» учиться; поэтому вы должны заниматься очень усердно. Учитель указывает вам только на то, что ему кажется самым необходимым; отдаст только направление вашим занятиям.  То, что он вам передаст положительного, вы можете записать и унести с собой домой; но чтобы это положительное перешло в ваше сознание, чтобы оно стало вашей духовной собственностью, этого вы можете достигнуть только собственно умственной работой, а эта умственная переработка и есть то, что называется «изучением» studium.

Если же вы останетесь только пассивными участниками в приобретении ваших знаниях, то конечно, вы можете со временем сделаться «ученым педантом», но в таком случае знания ваши никогда не будут живы и производительны, и вы никогда не сделаетесь хорошим «практическим врачом». Старайтесь, поэтому, усвоить себе все ваши наблюдения, сделать их личным вашим достоянием и постоянным предметом размышлений, - тогда вы наверное почувствуете истинное удовольствие и наслаждение от такого рода умственной работы! Как превосходно выразился Гете в письме к Шиллеру «Любовь, преданность, сочувствие к происходящему перед нами есть единственное реальное в жизни, дающее результаты, все же остальное суета и порождает только суетность».