К истории грыжесечения в России в ХІХ в.
Р. М. Козачинский
Из 3-и хирургической клиники I Ленинградского медицинского института им. акад. Павлова (зав. - проф. А. М. Заблудовский)
Вестник хирургии и пограничных областей 1936
Радикальное лечение грыж (особенно паховых) давно было задачей хирургии, и способы к этому изменялись и совершенствовались различным образом вместе с развитием науки.
Еще за несколько веков до нашей эры были известны следующие способы лечения грыж: вырезывание грыжевого мешка вместе с яичком, прижигание паховой грыжи раскаленным железом (Цельс), перевязка грыжевого мешка вместе с семенным канатиком, прокалывание золотой проволокой, в виде кольца, которая удерживала грыжу от выпадения, не сжимая семенного канатика (метод Bernhard'a, Metis'a), и другие способы.
Указ Петра І от 31 августа 1721 г. об учреждении медицинской коллегии не был исполнен по недостатку лиц, из которых можно было составить коллегию. По всей России было не более 6–7 докторов. В 1790 г. во всей России было 47 докторов. Это сословие состояло из такого разнообразного сбора людей всех наций, что как ни старался “архиятер” (президент медицинской коллегии) слить их в один “медицинский факультет”, старания его не привели ни к какому результату. Большинство этих лиц прибыло в Россию из-за границы, “искать счастья”, как обозначалось в паспортах, и каждое лицо искало его по своему личному разумению.
Русская периодическая медицинская печать, которая начала существовать с 1792 г., не сразу взяла курс на медицинские темы. В этих журналах можно встретить меньше всего „от науки", а больше всего „от знахарства".
Лишь в 1811 г. мы впервые в периодической медицинской литературе встречаем описание „грыжи онального отверстия" (без сомнения, ущемленная). История болезни относится к 8-летнему мальчику Генриху Флейшману. „Многие врачи и хирурги, призванные для совета, почитали сию опухоль за перенос болезненной материи в железистое существо". После длительного совещания решили „употреблять мягчительные мази и припарки". Но лечение не помогло. Консилиум был созван вторично и вынесено решение, чтобы „В перпендикулярном положении с распростертыми руками и ногами вешеем был по 2 или 3 раза в день на известную машину, выдуманную на сей конец". Но грыжа не вправлялась и не исчезала. Тогда был приглашен „муж опытнейший в своем искусстве" - д-р Героек, который, несмотря на все усилия, грыжи не вправил. Честь была подорвана, и восстановить ее было необходимо. На другой день Героек направляется с группой врачей к больному и, после неоднократных попыток, грыжа была вправлена, “что произошло с обыкновенным ворчанием в кишечном канале - не без удовольствия и удивления находившихся при сем врачей”.
В том же 1811 г. И. Ф. Буш рекомендует для лечения грыж способ Schreger'а вдуванием воздуха в мошонку. Тут же приводится история болезни больного, которому Schreger каждый день вдувал воздух в мошонку через троакар, до тех пор, пока на третий день наступили следующие явления: “припухание мошонки, ощущение большой теплоты внутри, чувствительность при дотрагивании; больной ночью мало мог спать и имел жар и жажду, пульс был полнее и скорее обыкновенного, причем и местные явления соразмерно были усилены. Пять дней и шесть ночей были еще беспокойны, но после сего уменьшились все припадки и в 7-й день только осталась небольшая чувствительность в мошонке, исчезнувшая на девятый день, в который найдено, что и раночка закрылась”.
Способ вдувания воздуха в мошонку, предложенный впервые Gimbernat'ом считался одним из хороших способов, но Desauex предпочитал впрыскивание красного вина, после чего также получал неплохие результаты. Однако лечение свободных и неущемленных грыж меньше интересовало врачей, они больше уделяли внимания лечению ущемленных грыж.
В 1825 г. уже все практические врачи были совершенно согласны, что при ущемленной грыже, не уступившей кровопусканиям, ваннам и припаркам, - нужно приступить к операции. Но Герену “пришла счастливая мысль" провести в мочеиспускательный канал врачебную свечку, овлажненную смесью из экстракта опия и белены (в России эти свечи широко применялись). Спустя 6 минут после введения свечи, больные зевали, чувствовали себя слабыми и, наконец, появилось совершенное расслабление “в сие время сочинитель схватывал грыжевую опухоль и легко возвращал ее в свое место”. В 1832 г Rust (в Берлине) написал большую работу о лечении ущемленных грыж, напечатанную в русском переводе. Ущемленные грыжи, по его учению, делятся на острые и хронические, воспалительные, судорожные, пассивные или каловые. Острое ущемление - в тех случаях, когда причина находится в частях, через которые выпадают внутренности. Хроническое, когда причина ущемления заключается в самих выпавших внутренностях. При воспалительном ущемлении рекомендуется кровопускание до легкого обморока, во время которого можно испытать вправление грыжи, избегая, однако, всякого насилия. Внутрь можно дать сладкую ртуть (4–6 грана каждые 2–3 часа). Местно - пиявки, холодные примочки и мягчительные пластыри. Если эти средства не помогли в течение 24 часов, то непременно показана операция. Если при ущемлении „больная особа подвержена истерике или другим судорогам", то — это судорожное ущемление. Главные средства лечения - кровопускание и теплые ванны. Внутрь ипекакуана (через полчаса по полграна) и опий в больших дозах и „во сне испытать вправление грыжи".
Можно испробовать противосудорожные клистиры из красавицы, белены и особенно из табачного дыма, теплые корчеутомительные припарки и втирать такие же мази. Если эти средства не помогают в продолжение 48 часов, то нужно без отлагательства приступить к операции. Наконец при пассивном или каловом ущемлении помогают фармацевтические средства. „Проносные соли и масла, равно как раздражающие клистиры из табачной наливки, или из одной части уксуса и двух частей воды. Эти средства надо употреблять до тех пор, пока не появляются „припадки воспалительной горячки”, а тогда уже лечить противоспалительно. Если воспаление угрожает „антоновым огнем", то прикладывают на “брюхо” кровеносные банки, а внутрь - холодные слизистое, кислое питье, на грыжу - теплые, а иногда холодные примочки. Учение Rust'a применялось широко и в России, но вскоре наступило разочарование. Все многочисленные средства мало помогали. Больные с ущемленными грыжами переносили большие операции. Каждый удачный случай оперативного вмешательства при ущемленной грыже - широко освещался в печати.
Штаб-лекарь Александров, описывая общую картину ущемленной грыжи при чрезмерном возбуждении и при полнокровном и крепком сложении больного, подробно останавливается на лечении. В день поступления, т. е. 21/V 1835 г. “пущена” кровь до обморока (фунта полтора), а к опухоли, преимущественно ближе к месту ущемления, постановлено 40 пиявок, после чего прикладывали примочки со льдом, далее применялись ванны и мягчительные клистиры. Внутрь лекарства не были назначены из-за рвоты. 22/V родственникам предложено пригласить “известного оператора” И. Ф. Буша, который прибыл к больному, пробовал вправить эту опухоль, но безуспешно; кроме холодных примочек были назначены по 2 грана emulsio amygd. dulc. и “мягчительные клистиры”. Начались икота и рвота калом. Боли усиливались, больной в невероятных мучениях проводит каждую минуту, а потому „пущен еще один фунт крови". Втирания ung. mercuriale, olei hyoscyami и ung. althaeae не помогают. 23/V опять попытки к вправлению, но без успеха.
И только 24/Ѵ, т. е. на четвертые сутки Бушем произведено грыжесечение. „По вскрытии грыжевого мешка ущемившиеся кишки имели воспаленный чернобагровый вид и находились вообще в состоянии весьма близком к омертвению. Они не могли быть возвращены в свое место без предварительного расширения брюшного кольца и без особенных усилий со стороны оператора. Вся операция продолжалась не более 8 минут". О послеоперационном состоянии больного предоставим слово автору. “Больной находился в самом крайнем положении, упадок сил весьма явственный, жилобиение едва ощущалось, конечности охладели, кожа покрылась холодным потом, мучительная икота беспрерывно продолжалась". Для облегчения выпущено более фунта крови". 25/7 - снова кровопускание. Больной выздоровел, и с того времени, “наслаждается цветущим здоровьем”
Даже по воззрениям того времени в данном случае было явное нарушение „принципов". Ведь самый поздний срок для выжидания считался 48 часов. А в вопросе о кровопускании в первом журнале русской периодической литературы, в редакционной статье имеется указание, что этот способ приносит больше вреда, чем пользы, но тем не менее и после этих указаний кровопускание применяется еще в течение многих лет. Многочисленные способы вправления и результаты оперативных методов ущемленных грыж не удовлетворяли хирургов, а больным не приносили пользы.
В литературе, главным образом в иностранной, начинают появляться описания операций при неущемленных грыжах. Лучшие из этих способов перепечатывались русской периодической печатью и предлагались хирургам. В 1835 r. Jerdie предложил операцию, состоящую из следующих моментов: 1) помощью пальца вдавить кожу в паховой канал так, чтобы она, подобно вывороченному перчаточному пальцу, вошла в отверстие и во внутренность грыжевого канала; 2) дно кожи, мешкообразно вдавленной внутрь, прикрепить помощью трех или четырех швов к передней стенке грыжевого канала; 3) полость мешкообразно завороченной внутрь кожи привести посредством аммиака в воспалительное состояние, чтобы вызвать “взаимное сращение стен” и уничтожить самую полость; 4) для еще большего успеха этой операции наружные отверстия “мешкообразного протяжения” соединить несколькими швами. Эта операция считалась безвредной, причиняла мало боли, производилась без всякого разреза. Но эта “радикальная” операция была применима в случаях неущемленных, а ущемленные грыжи еще долгое время, подвергаются различным способам лечения, которые сами по себе могут ускорить или быть причиной летального исхода. Грыжи, достигавшие величины детской головки или головы взрослого, были часты. Фактически у таких больных пищеварение происходило вне брюшной полости, что не могло не отразиться на общем состоянии больных, вызывая расстройства пищеварительных органов, обременяя своей тяжестью, вызывая слабость и, наконец, потерю сил и неспособность к труду. Отсюда понятно, сколько терпел каждый, кто имел грыжу.
Как пример такого терпения, можно привести следующий случай. У больной паховая грыжа была таких размеров, что она висела между ног. Когда больная находилась в соседней избе, она почувствовала, что опухоль треснула, инстинктивно больная опустилась на пол, на который и выпали кишки. Собрав их в фартук, она пошла домой. После операции больная выздоровела.
В каждом иностранном журнале периода 40-х годов имеется несколько указаний на новые способы лечения и вправления грыж. Многие из них имели широкое распространение в России, как например инвагинатор Вутцера, состоящий из твердого цилиндра, удерживаемый в паховом канале целым рядом приспособлений в течение 6 дней в надежде на закрытие пахового канала. Другие способы совершенно не применялись, хотя находили отклик в русской печати (впрыскивание холодной воды в прямую кишку, встряхивание больного, вправление грыжи одновременно двумя-четырьмя-шестью руками. King (Эдинбург) первый в 1839 г. указал на величайшие опасности “рукодейстия” после наступления ущемления, даже при всей осторожности в ручных приемах.
По его мнению, четвертая часть смертельных случаев зависит от вправления грыжи, и промедление операцией является чрезмерной опасностью. По мнению, Кенига, наилучшим средством перед грыжесечением является кровопускание, которое „никогда не вредит, а всегда доставляет пользу”. King в своих взглядах был не одиноким, он имел приверженцев почти во всех странах, в том числе и в России. Но больные категорически отказывались от операции.
Некоторые хирурги (например Roux) вымаливали у больных, как величайшего для себя удовольствия, согласия на операцию. После операции Roux целовал больных, а слушатели называли этот поцелуй смертельным приветом, так как грыжи давали 100%, смертности.
Velpeau много раз оперировал грыжи, но больные все умирали. В 1842 г., в Петербургской Обуховской больнице (654 кровати) сделаны три грыжесечения, причем двое больных умерло. В хирургической клинике Петербургской медико-хирургической академии проф. Соломона с 1822 по 1846 г. сделано 12 грыжесечений, из них 8 выздоровело, 4-умерло.
Открытие эфирного наркоза в 1846 г. вносит новые возможности в лечение ущемленных грыж. Пирогов в своих „практических и физиологических исследованиях со этеризации” первый указал, что наркоз является могучим средством для вправления ущемленных грыж и застарелых вывихов. Кроме уменьшения чувствительности, вправление в обоих случаях облегчается расслаблением мышечной системы. Но и после этих указаний поток различных средств для лечения ущемленных грыж не прекращается.
Характерно отметить, что в том же журнале, где имеется вышеупомянутая статья Пирогова, рядом помещена другая статья старшего лекаря второго учебного карабинерского полка медико-хирурга Григоровича, в которой для лечения ущемленных грыж рекомендуется:
“Взять побольше моркови, натереть ее на терке, выжать сок и давать больному вместо питья, сколько он захочет; а морковными выжимками, смешанными с равным количеством дрожжей, обложить грыжевую опухоль”. Этот способ с успехом применен некием мещанином Спиридоновым в следующем случае медико-хирурга Григоровича. Больной был 25-ти лет, телосложения крепкого, лежал на полу, горел, метался и кричал: „тошно, больно, умираю". Минуты через две оказалась рвота испражнениями. С первого взгляда я принял болезнь за завивание кишек; но, осмотрев больного, нашел ущемленную наружную паховую грыжу с левой стороны; величина ее была почти с голову новорожденного ребенка. На месте детородного уда заметна только поперечная щель. Грыжевая опухоль твердая и холодная. Больной направлен в больницу; за неимением места больного не приняли". По этой же причине больной был подвергнут вышеописанному домашнему лечению, так широко пропагандированному медико-хирургом Григоровичем.
В 1858 г. Высоцкий предлагает для лечения свободных грыж способ Шребера, который состоит из группы гимнастических приемов:
1) наклонение туловища взад и вперед 10 раз;
2) метание рук назад - 8 раз;
3) поднятие туловища лежа — 6 раз;
4) кидание рук взад и вперед (вроде того как греются извозчики) - 30 раз.
В 1861 г. в статье „О вправлении ущемленных грыжи” “суммируются все способы вправления грыж. Ущемленную грыжу попеременно сжимают, катают, разминают, скручивают и толкают вперед; если не наступает облегчение, то рекомендуются колено-локтевое положение (Winslow), давление на брюшные стенки над входом в грыжу (Helleг), сотрясение тела (Most, Preiss), для чего больного поднимают на колени и качают, возят в тележка по неровной дороге и т. п. Если ущемление наступило после простуды и погрешности в диэте, то в подобных случаях вправить грыжевую опухоль не удается. Только холодные примочки, клистиры из масла, соли и настоя александрийского листа уничтожают ущемление. У лиц, наклонных к ревматизму, холодные примочки заменяются теплыми припарками. Strebel категорически отрицает применение общих теплых ванн, кровопускание до обморока, употребление стрихнина, сонной одури, клистиры из табаку и т. п.
Здесь, бессомненно, имеются попытки вытеснить из обихода целый ряд средств, не оправдавших свое применение, но большая часть этих средств еще остается и долгое время является панацеей в лечении грыж. Тысячи больных подвергались этим утонченным методам пыток в надежде получить исцеление, но большинство из них погибали скорее от применения этих средств, чем от основной болезни. Только единичные случаи выживали после тех методов, которые применялись в то время. В 1862 г., в Обществе русских врачей в Москве, Гамбурцев докладывал “К вопросу об ущемленных грыжах” и подробно остановился на истории болезни больного с ущемленной грыжей.
Потеря аппетита, горький вкус, отрыжка, икота, тошнота и рвота прежде пищей, потом слизистым отделяемым с примесью желчи, и в дальнейшем течении - экскрементами. Температура конечностей понижена. Пульс редкий, слабый, едва ощутимый. Лицо больного спавшееся, выражающее глубокое страдание. Окружность глаз, нос и губы синеватые. Больной мечется во все стороны, стонет и сжимает зубы. Сознание у него полное. В таком состоянии больному в течение двух дней делают кровопускание, горячие ванны, различного рода клиотиры*, втирание в опухоль и живот серой ртутной мази и, наконец, ежедневно по 20 пиявок в крыжевую опухоль. “Мы вправе были сказать”, докладывает дальше Гамбурцев, “мы сделали все, что могли, остальное теперь зависит не от нас. Умирай с богом, несчастный”. Но в то время как больной мучился, автору пришла в голову, “счастливая мысль”: он ввел в задний проход свечку из домашнего мыла, и грыжа вправилась. Этот способ докладчик горячо рекомендует. В своем докладе он приходит к следующим выводам: “1. При ущемленных грыжах надо выждать, соображаться с силой организма и рассчитывать на целительные силы природы. Поэтому с назначением операции спешить не должно. 2. Фекальное извержение рвотой не есть явление опасное, а скорее благоприятное: оно помогает правлению грыжи”.
К началу 60-х годов хирурги пришли к убеждению, что встряхивание тела больного, перевозка его в телеге по ухабам, вправление грыжи 2-4-6 руками одновременно, с применением силы - не является методом, себя оправдавшим. Но и грыжесечение в этом периоде было крайне опасным методом. В отчете С.-Петербургской больницы для чернорабочих с 1 января 1859 по 31 декабря 1861 г. упомянуто о пяти грыжесечениях со смертельным исходом во всех случаях. У Пирогова, которому для резекции плеча нужно было столько времени (полторы минуты), сколько „куропатке для взлета" из пяти случаев грыжесечения за 1852 и 1853 гг. смерть наступила в трех случаях. В Петербургской Мариинской больнице в 1861 г. из семи герниотомий кончились смертью шесть, в 1862 г. из четырех — три в 1863 г. из четырех - две, в 1864-1866 гг. умерли все, в 1867 г. из семи умерло шесть.
Большая смертность была причиной того, что хирурги стремились лечить ущемленные грыжи все-таки не оперативным путем. И только в случаях запущенных или упорно не поддающихся вправлению приступали к операции.
Как пример можно привести случай грыжесечения Пелехина. „Больной, 65 л., поступил в госпиталь 22/ХII. Жалуется на боль живота, отсутствие испражнений в течение 10 дней и рвоты с полосками крови и запахом кала. В правом паху у него опухоль с небольшую грушу, хвост опухоли лежит в паховом канале, головка у начала мошонки, но книзу она заостряется и незаметно переходит в семенной канатик. Наощупь опухоль тверда, около наружного кольца имеет мелкие неровности, звук перкуссии дает совершенно тупой; покровы нормальны; кончик указательного пальца входит в кольцо. Живот умеренно вздут, тон везде тимпанический, вправо и книзу туповат. Диагноз: hernia inguinalis externa incarcerata u. enteroepiplocele. Было сделано в продолжение 40 минут вправление, но безуспешно. К вечеру больной посажен в ванну и минут 25 повторялись те же неудачные попытки вправления. Опухоль нисколько не уменьшалась. Ночью появлялась изредка икота, которая к утру усилилась, 23/XII - икота и боль живота при частой рвоте. В 11 час. утра при содействии проф. А. А. Китера и адъюнкт-профессора Е. И. Богдановского под хлороформным наркозом сделано грыжесечение. Смерть через 7 дней.
Антисептика не сразу заняла почетное место в хирургической науке. Для ущемленных грыж попрежнему предлагается целый ряд способов неоперативного характера. В поисках лучшего способа в иностранных и русских журналах предлагались различные методы.
В России совершенно не применялось вдувание воздуха в кишки посредством меха, введенного в прямую кишку; а чаще предлагали введение руки в прямую кишку в положении à la vache до проникновения в colon и через стенки последней вытянуть ущемленную петлю. Изредка применялся прокол кишки тонкой иглой или троакаром с последующим вправлением ущемленных петель в брюшную полость.
Некоторые иностранные, методы вызывали горячую полемику со стороны русских хирургов. Gosselin (Франция) выступил как защитник насильственного вправления (taxis force). “Умеренным вправлением, говорит Gosselin, называется такое при выполнении которого руки хирурга не устают. Насильственное вправление есть то, при котором употребляется значительная сила; сжатие и давление производится так долго, что руки хирурга уступают". Богдановский выступил с резкой критикой предложений Gosselin'a, доказывая, что один хирург устает очень скоро, несмотря на то, что делал умеренное вправление, другой же, нисколько не уставший, может разорвать ущемленные кишечные петли и даже превратить в “кашу” все содержимое грыжевого мешка. Schwalbe, горячо защищал при свободных грыжах метод впрыскивания алкоголя и приводит свои 4 случая с хорошим результатом. Среди русских хирургов этот способ имел небольшое количество приверженцев. В своих предложениях русские авторы более скромны.
В 1882 г. Пламеневский пытался под хлороформом вправить ущемленную грыжу трехдневной давности, но безуспешно. Больной направлен в баню; в бане грыжа вправилась. Автор восклицает: „Как же это не мудрое предприятие совершило великий подвиг". Насколько было трудно перейти к оперативному способу лечения ущемленных грыж, свидетельствует тот факт, что в Париже в Hopital Pitié в 1879 г. Vernevil не оперировал больного с ущемленной грыжей вследствие тяжелого состояния больного, погибшего, однако, лишь спустя две недели. К этому периоду относятся увлечение фарадизационным током, введением одного электрода в прямую кишку, а другого в грыжевую опухоль и поливание эфира (метод Финкельштейна - Румыния) на грыжевую опухоль. Оба способа считались хорошими и широко применялись во всех странах. Об ущемленной грыже, успешно излеченной электричеством, писал Бронштейн.
„Больного я застал в грязной бане на полке. В течение пяти часов ущемленная грыжа, величиной в детскую головку, безуспешно вправлялась цирульником. Я немедленно приступил к вправлению, но после нескольких попыток в течение часа убедился, что мои усилия напрасны. Перепробовав не мало других средств (хлороформ, эфир, теплые ванны, клизмы и пр.), я также не достиг никакого результата. Без влияния осталось также приподнятие кверху нижних конечностей при низком положении головы и плеч, продолжительное накачивание воды в кишечник и пр. Под рукой я имел простой фарадизационный аппарат Rumkorf'a. Я приложил в мошонке оба электрода, и не прошло двух минут, как кишки с урчанием вошли назад".
Трескин, в 1882 г., делая обзор способов бескровного лечения ущемленных грыж, правильно указывает, что достаточно перепробовать все эти способы один за другим, чтобы потерять всякую надежду спасти больного; и в самом деле, пока будут ждать результатов от поливания эфиром, от действия электричеством, бинтов Эсмарха и т. п. - гангрена ущемленной кишки обеспечена. Опасность, связанная с операцией грыжесечения, еще долгое время преследовала хирурга. В 1881 г., в Харьковском обществе врачей Андион демонстрировал больного, которому после безуспешного применения всех способов вправления произведено грыжесечение. Больной через 10 дней ходил по комнате, а через 2 недели уже продолжал свои занятия. Несмотря на это, в 1885 г., т. е. через 18 лет после опубликования листеровского способа, вышла работа из московской клиники проф. Склифосовского, восхваляющая упругий бинт при грыжах по способу Маіsonneuve❜а, с указанием, что этот способ превосходит по результатам все до сих пор применяемое и заслуживает полного внимания особенно тех, которые в обстановке своей медицинской деятельности не могут производить грыжесечения и что „многие больные, после безуспешных попыток вправления ручными приемами могут еще быть спасены применением бинта”. В 1890 г. Сабанеев в Обществе одесских врачей приводил статистику, доказывающую, что после введения антисептики смертность после грыжесечения даже увеличилась. По его словам, в Одесской городской больнице с 1827 по 1882 г. всех грыж было 49, из них в доантисептическом периоде оперировано 13, умерло 3, т. е. 23%, после введения антисептики оперировано 36 больных, умерло 21, т. е. 58,33%. Следовательно, антисептика способствует увеличению смертности. Но статистика других авторов указывала на благоприятный результат при применении листеровского способа. Кадьян в 1892 г. первый заявил, что пора навсегда оставить стремление вправить ущемленную грыжу, ибо грыжесечение причиняет меньше страданий и безопасности, чем вправление; кроме того, больной избавляется не только от ущемления, но и от самой грыжи. В. Ф. Линденбаума описывает подробно применение антисептического метода при грыжесечении следующим образом. Операция производилась под непрерывным облаком распыленного раствора салициловой кислоты. По окончании операции зашитая рана покрывается небольшим слоем иодоформной марли, а затем накладываются многочисленные и рыхлые комки карболизированной марли и поверх всего - восьмислойный кусок с резиновой клеенкой. Марля была пропитана смесью спирта (95%), карболовой кислоты с глицерином и смолы. Наложена повязка, которая захватывает мошонку и оба паха, нижнюю половину живота, промежность и оба бедра почти до колен, дабы преградить атмосферному воздуху всякий доступ к ране. В петербургской Обуховской больнице, в 1892 г., больной накануне операции получает слабительное, а утром ему делают, кроме того, высокую клизму. На операционный стол больной кладется после мыльной ванны в белом холщевом стерилизованном халате, с выбритыми волосами на животе, в области мошонки, промежности и на бедрах. На операционном столе больному вновь вымывается весь живот и бедра щеткой с мылом, затем эти части крепко протираются большими комками ваты, смоченной в бензине, затем в камфорном спирте и, наконец, в эфире, и после этого вновь обильно орошаются раствором сулемы (1:2000). Менее утешительные вести получались с периферии. А. А. Кадьян начал применять антисептику в 1882 г. В своем отчете он сообщает, что „земство очень туго делало необходимые расходы для полного проведения антисептики, но к 1886 г. большая часть моих требований была осуществлена". В случае ущемленной грыжи были вначале применены неоперативные методы: ванны, ручное вправление, эфир, электричество, эластический бинт, подкожное впрыскивание морфия, продолжительное прикладывание льда и, наконец, промывание желудка. Когда все эти методы оказывались бессильными, то больной хлороформировался, на операционном столе делалась последний раз попытка вправления, после чего производилось грыжесечение. В 1886 г. сообщались и такие факторы: “невозможность провести в большинстве операций строгую чистоту заставила нас прибегать к приемам неправильным с точки зрения последовательных антисептиков - я намеренно противодействовал первичному сращению”. Жалобы о невозможности применять при операциях антисептику еще долго поступали из разных концов России. В 1893 г. В.В. Потеенко, в своем отчете о хирургической деятельности в Березинской больнице Черниговского уезда касается уже вопроса асептики. Он пишет: “Кстати нужно сказать, что в земской сельской практике при бедной обстановке и неприспособленности сельских больничек еще нельзя обходиться при операциях без дезинфекционных жидкостей, так как часто можно рисковать занести заразу в операционную рану и своими руками и одеждой крестьянина, которую он по поступлению в больницу; таким образом, еще долго, вероятно, придется оперировать в селах более антисептически, нежели асептически”.
Характерно отметить, что в Томской факультетской хирургической клинике за первый год деятельности сделана одна радикальная операция грыжи. Перевязочный материал, халаты и белье обеззараживались в приборе Lautenchlager'a. Способ операции и перевязка приближались к антисептическому периоду. Для вытирания раны служили губки; “заменить их ватой было не по средствам”.
И только с 1885 г. в русских клиниках начинает укрепляться взгляд о необходимости оперировать и неущемленные грыжи.
Уже в 1889 г. на III съезде русских врачей С. О. Грузенберг докладывал об 11 случаях радикального лечения грыж по способу Вагker'а - фиксирование культи грыжевого мешка у внутреннего пахового отверстия (оперированные в Петербургской Обуховской больнице - зав. А. А. Трояновым). Председательствующий проф. Грубе выразил удовольствие по поводу того, что, наконец, в России стали серьезно заниматься радикальным лечением грыж, а отсутствие прения по докладу он объяснил новизной этого вопроса в России. В 1894 г. С. Г. Шалита первый опубликовал в русской литературе отчет о 90 случаях хирургического лечения ущемленных грыж. Трое больных от операции отказались, во всех случаях наступила смерть. 33 грыжи вправлены, все выздоровели. Таким образом, оперативному вмешательству подверглись 53 больных. Произведено: 20 грыжесечений при здоровой или подозрительной кишке - 15% смертности, 29 операций при гангренозных грыжах - 79,3% смертности, 3 кишечные фистулы, 1 кишечный шов на каловый свищ. На 53 оперированных - 46,4% смертности.
Процент смертности остается еще значительным, но с каждым годом этот процент уменьшается. В начале 90 годов начинаются изыскания лучшего способа укрепления брюшных стенок. Наступило время, когда кроме выздоровления хирурги ставили себе задачу добиться прочности результатов. Еще Пирогов пытался получить радикальное излечение грыж и на заре своей деятельности пытался пересадить в паховый канал рыбий плавательный пузырь, о чем в последние годы своей жизни в интимной беседе рассказал проф. Склифосовскому. Все способы радикального лечения грыж, применяемого в 90 годах, можно разделить на три группы: 1. Укрепление пахового канала и брюшной стенки тканями, входящими в состав грыжи. 2. Закрепление пахового канала тканями другой части того же организма и 3. Закрытие тканями, пересаженными от другого индивидуума. Операции проводились, главным образом, по способу Ball - скручивание кругом своей оси высоко отсепарованного грыжевого мешка и образование из его рода пробки для грыжевого канала. 2. Вarker - укрепление части грыжевого мешка у внутреннего кольца пахового канала и 3. Kocher-после выделения грыжевого мешка последний выводится через разрез в апоневрозе наружной косой мышцы выше верхней передней подвздошной ости. Натянутый грыжевой мешок фиксируется на новом месте двумя-тремя швами, проходящими через брюшную стенку. Эти способы широко применялись в России, но большие статистические данные отсутствуют, так как грыжесечение к концу XIX в. не является еще широко распространенной операцией.
Были предложены многочисленные другие способы, которые не гарантировали рецидива. Billroth по этому поводу сказал, что “если бы можно было искусственно производить ткани столь же крепкие и плотные, как фасции и сухожилия, то тайна радикального лечения грыж была бы найдена”. Этим условиям больше всего отвечал способ Bassini, предложенный в 1890 г., который в очень короткое время нашел многочисленных приверженцев во всех странах. С этого времени начинается новая эра в деле лечения грыж. Успех способа Bassini был колоссален. Достаточно указать, что Roux, оперировавший до 1893 г. по своему способу, с 1893 г. начал оперировать по способу Вassini.
В 1894 г. в заседании Русского хирургического общества Пирогова Тиле сообщил об одном случае коренной операции пахомотоночной грыжи по видоизмененному способу Коcher'а. Это сообщение вызвало оживленные прения, в которых принимали участие Н. В. Склифосовский, М. С. Субботин, А. А. Троянов и Г. А. Свияженинов. Все были удивлены, почему докладчик не оперировал по Bassini, а Склифосовский высказал мнение, что „способ Bassini - наилучший из всех, так как он глубоко продуман и основан на законах природы”.
В том же 1894 г., в Обществе врачей при Казанском университете М. Ф. Кондаратский сделал сообщение - „Коренное лечение Bassinic анатомической точки зрения”. Докладчик сообщил о 4 случаях этой операции и двух оперированных демонстрировал в Обществе. Проф. В. И. Разумовский, Кузьмин и проф. Рустицкий целиком одобрили этот способ как наилучший.
Г. А. Свияженинов в очерке „Радикальное лечение паховых грыж" говорит следующее: „В хирургическом отделении Мариинской больницы с 1892 г. применяется способ Bassini пока исключительно. Отделение располагает значительным запасом наблюдений, до сих пор благоприятных в этом направлении, почему не считается особо нужным пробовать разные видоизменения”. С каждым годом количество оперирующих по Bassini увеличивается. В 1898 г. имеется целый ряд сообщений об операции по этому способу: В. В. Потеенко — 3 случая, Спасокукоцкий — 13 случаев, в Ф. М. Бычков — 19 случаев, К. К. Ивенсен - 115 случаев. Надо полагать, что распространению способа Bassini в России не мало способствовал 12-й Международный съезд врачей в Москве 1897 г., где наши хирурги имели возможность встретиться с такими корифеями хирургии, как Bergmann, Czerny, Crede, Oilier, Roux и, наконец, лично с Bassini.
Вместе с развитием хирургической техники, переходом от антисептического метода к асептическому, улучшением послеоперационных результатов был выдвинут вопрос о характере вмешательства над гангренозной петлей при ущемленной грыже.
Первое иссечение омертвевшей кишки с наложением первичного шва, произвел Rhamdor в 1727 г. Операция была встречена всеобщим удивлением. Lewis в 1757 г., Scarpa в 1812г., Langenbeck в 1821 г. - считали, что наложением калового свища можно вернее спасти больного, чем немедленным восстановление целости кишек. Cooper в 1835 г. предлагал, в случае круговой гангрены - наложить anus praeternaturalis. Совершенно другого мнения был Саломон, который рекомендует всякую подозрительную кишку, даже перешедшую местами в омертвение, но не “продыравленную”, вкладывать в брюшную полость. Саломон считал, что только при наличии прободения есть необходимость накладывать anus praeternaturalis, во всех других случаях “натура справится”. Deffenbach и Nelaton считали, что ущемленная кишка неспособна срастись швом и категорически советовали и сами накладывали искусственный задний проход. Единичные случаи первичного шва накладывались Пироговым, Cooper'ом, Dechamps, но только в виде опыта, не систематически. И только с 70-х годов, благодаря, с одной стороны, развитию антисептики, с другой стороны - работам Billroth'a и Czern'y - первичная резекция постепенно отвоевывает права гражданства. В 1880 г. Czerny опубликовал три операции кишки, причем у одного оперированного заживление произошло столь блестяще, что автор сам был поражен своим успехом. Однако, несмотря на единичные успешные случаи, большинство авторов придерживалось метода накладывания калового свища. В 1889 г. Груберт в своей работе „К вопросу об оперативном лечении гангренозных грыж" считает, что первичная резекция кишечной петли с накладыванием швов и опусканием пораженной части в брюшную полость является самым идеальным способом, но тем не менее самым опасным, а потому высказывается против этого способа. Другого мнения был Косh (Дерпт). Он выдвинул 5 пунктов полезности первичной резекции: „1. Мы избегаем необходимости подвергать больного вечному пачканию извержениями в течение долгих месяцев. 2. Избавляем его от крайне болезненных и даже опасных экзем. 3. Не подвергаем его опасности, зависящей от понижения питания. 4. Избавляем от необходимости подвергнуться вторичной, не совсем безопасной лапаротомии для закрытия свища. 5. Преследуем идеальную цель хирургии - избавить однократной, операцией больного от его страданий". Однако большой процент смертности был центральным местом, куда направляли свои удары противники первичной резекции. На сторону первичной резекции стал Мiculiez, который составил сравнительную таблицу (1892), доказывающую, что первичная резекция дает меньший процент смертности, а при улучшении техники процент смертности, бессомненно, понизится.
Нечто среднее между первичной резекцией и каловым свищом можно считать способ, употребляемый König'oм, Kann'oм, Klemm'oм, Reichel'eм и др., которые подозрительную на омертвение петлю не вправляли в брюшную полость. Когда кишка оправилась, она вправляется в брюшную полость.
В России первая резекция принадлежит Н. И. Пирогову, оперировавшему в 1949 г. солдата, раненого “кавказской” пулей. Через рану брюшных стенок выпала кишечная петля с четырьмя отверстиями в недалеком расстоянии друг от друга. Пирогов вырезал 4 дюйма кишки и небольшой треугольный кусок из брыжейки, наложив затем 10 швов по Lembert'y, и вправил сшитую кишку; раненый в течение первых четырех дней находился в удовлетворительном состоянии; на пятый же день был отправлен в транспорт, и судьба его осталась неизвестной. Первую первичную резекцию при гангренозной грыже с исходом в смерть произвел в 1879 г. Валь, с исходом выздоровления, произвел операцию в 1881 г. Молоденков и Минц Н. В. Склифосовский в том же году сделал резекцию при ущемленной грыже. Случай кончился смертью, Сарычев в 1887 г. произвел первичную резекцию в обоих случаях с исходом в выздоровление. В 1887 г. в Обществе русских врачей С. А. Потоцкий доложил об одном случае, а в 1888 г. Г. И. Турнер в Петербургском медицинском обществе демонстрировал двух больных. Троянов в этом же году демонстрировал одного больного. В 1892 г. Кадьян в Русском хирургическом обществе Пирогова докладывал о случае рихтеровской грыжи, едва ли не единственной во всей русской литературе, при операции которой произведена первичная резекция кишки. Насколько вопрос о резекциях был жгучим, можно судить по тому, что в оживленном обмене мнений между Субботиным, Павловым, Оттом, Зеленковым и Трояновым предметом прений был вопрос о том, что предпочтительнее делать хирургу при омертвении стенки кишки: первичную ли резекцию или anus praeternaturalis. Ближайшие годы вопрос был окончательно решен в пользу первичной резекции кишек.
Эта статья представляет попытку дать в историческом разрезе описание различных видов лечения столь важного и частого страдания, каким является грыжа. Мы видим, каким извилистым путем пришлось итти хирургической мысли, прежде чем она нашла свое логическое завершение в операции Bassini и ее видоизменениях.
