Отложение продуктов обмена и минеральных солей

проф. І. Ф. Пожариского

 
"Основы Патологической Анатомии" издание № 3 1923

Оглавление:

Что такое конкремент, камень и что такое кальцинат.

В эту главу входят уплотнения тканей, обусловленные (выделено автором) отложением солей органических и неорганических и других твердых образований, возникающих при обмене веществ, а также и ненормальное скопление их и полостях, и тканях в виде конкрементов и камней.

Все эти разнообразные инкрустации найчаще состоят из минеральных соединений, преимущественно углекислых и фосфорнокислых солей извести, реже магнезии; вместе с ними, а при некоторых условиях и самостоятельно, отлагаются мочекислые соли. Нередко отложения полностью или частично состоят из холестерина.

Если участок, в котором залегают те или другие вещества, остается в связи с тканью, занимая ее элементы (волокна или клетки), то говорят об импрегнации или инкрустации, применяя названия омелотворение, кальцинацией (petrificatio, calcinatio) для тех случаев, когда отлагаются исключительно или преимущественно соли извести. Если же связи с тканью нет и отложение совершается в преформированных щелях, раздвигая ткань, то соответственно явление принято называть конкрементом.

Камнями же называют свободные инкрустации, очень плотные и преимущественно те, которые лежат в полостях, покрытых эпителием. Граница между камнями и конкрементами не всегда ясна. Общая между ними черта та, что импрегнируется не сама ткань, а для развития их достаточно небольшого ядра. Как камни, так и конкременты нередко обрастают и делаются не свободными.

Импрегнации собственно.

α) Отложение холестерина.

Холестерин при норме, вероятно, вырабатывается печенью, являясь повидимому продуктом жирового распада белка. Он довольно распространен в организме, находясь в нем в растворе в свободном состоянии, или в виде сложных эфиров. Встречается он, главным образом, в желчи, в кровяной сыворотке (в среднем 1,765—1,822 gr. на литр), в тканях его меньше; так в нормальной аорте количество свободного холестерина 1,19 р. М., а холестеринэстеров. 0,32—0,47 р. M. (Klinkert 1918). При колебаниях нормы и при некоторых патологических состояниях количество холестерина иногда повышается; он концентрируется в растворе, а также и выпадает в форме мельчайших, едва заметных простым глазом табличек с перламутровым блеском.

В желчи количество его увеличивается:

1) при диете, богатой белком, и идет параллельно с увеличением отделения желчных кислот;

2) при усиленном распаде больших количеств эритроцитов.

В serum холестерин увеличивается при желтухе, при нормальной беременности (1,935—2.835); особенно много его в крови, изливающейся при акте родов (2,350—3,970). Вообще холестеринемия наблюдается у женщин и при различных других фазах половой жизни — кормление грудью, менструации, менопауза. Повышение концентрации его в serum по Klinkert'y (1918) бывает преимущественно при нефритах (2,365—4,260, gr. на литр), особенно хронических паренхиматозных. Таблички холестерина — нередкая составная часть различных отложений, преимущественно в атероматозных гнездах сосудов, в дермоидных кистах, атеромах, старых hydrocele и в желчных камнях. В атероматозных гнездах аорты количество холестерина превышает раз в 20—25 норму. В противоположность hypercholesterinaemiae при большинстве лихорадочных заболеваний наблюдается hypocholesterinaemia (Secchi 1913), иногда сменяющаяся увеличением содержания холестерина.

Ряд исследователей, преимущественно (русских, Халатов (1918), Аничков, Варищев (1914) и др., придает большое значение нарушению обмена холестерина. Так (Аничков (1918), если кроликов долгое время кормить куриным желтком, чистым холестерином, то в организме этих животных получается много анизотропных соединений холестерина, вызывающая изменения во внутренних органах — в печени, костном мозгу, лимфатических железах и особенно в сосудах. Картина экспериментально полученных изменений в аорте кролика имеет (по этим авторам) большое сходство с atheroscleros'ом человека, на что впервые указал Игнатовский (1908).

ми.

b) Отложение мочекислых солей

наблюдается, оставляя пока в стороне камни, в двух формах:

1) Мочекислые инфаркты почек новорожденных встречаются между 1 и 7 днем после появления на свет очень часто и выражаются желтыми, оранжевыми полосами в сосочках мальпигиевых пирамид. Эти полосы зависят от закупорки мочевым песком собирательных трубочек почки. Предполагают, что выпадение здесь солей происходит из резко кислой мочи первых же дней жизни; эта реакция обусловлена большим распадом белков в организме в зависимости от приспособления его к новым условиям существования. Поэтому принято смотреть на мочекислый инфаркт у очень малых детей, как на признак, что ребенок жил.

2) Мочекислый диатез (diathesis urica, s. diathesis uratica) болезнь, распространенная в Англии и в северной Германии; при ней появляются в тканях кристаллы мочевой кислоты или ее солей. Отложение их происходит в сопровождении типичных приступов и наблюдается в почках, коже, суставных хрящах, в синовиальных сухожильных влагалищах и т. д. Болезнь эта, называемая подагрой, обыкновенно проявляется в пожилом возрасте и относится к конституциональным заболеваниям, причина которых лежит в застое в организме мочекислых солей, или их трудно растворимых соединений. Однако кандидат на подагру испытывает еще с молодости, особенно же с половой зрелости, симптомы мочекислого диатеза. Последний иногда проявляется с детского возраста наследственно, чаще передаваясь от отца, чем от матери.

Как известно мочевая кислота происходит как продукт отложения ксантиновых тел, в результате постоянного распада лейкоцитов в организме. Количество ежедневно выделяющейся мочевой кислоты при норме равно 0,2—1,0 грамму. По Kolischʼy сущность мочекислого диатеза состоит в гиперпродукция ядер клеток, в излишнем образовании нуклеиновых тел.

Соли мочевой кислоты отлагаются в виде тончайших игл и своим присутствием вызывают в тканях ограниченный некроз; постепенно некротические участки увеличиваются и к ним присоединяется воспалительный процесс. В результате получаются большие узлы плотной консистенции, называемые подагрическими (tophi urici). Пораженный сустав резко деформируется вследствие сморщивания, индурации синовиальной оболочки и разрушения хрящей.

с) Отложение минеральных солей.

Известковые соли в организме нормально содержатся везде; особенно же их много в костной ткани. При патологических условиях количество извести в тканях может уменьшаться и увеличиваться. Уменьшение извести ясно демонстрируется в костях. Так, при некоторых условиях у ребенка нарушается процесс правильного костеобразования; дело доходит только до построения остеоидной ткани, а отложения известковых солей в ней не происходит. Болезнь эта носит название рахита, или английской болезни. Лучше всего соответственные изменения выражены на нижнем эпифизе бедра, где между хрящом и костным мозгом бывает видна вместо ровной границы широкая, неровная полоска, состоящая из мягкой остеоидной ткани. При типичном рахите нет известковых солей только во вновь строящейся кости. Отсутствие их в старой кости наблюдается в организме взрослых, при так называемой остеомаляции (osteomalatia), когда кости, в особенности во время беременности, или после нее, иногда теряют известь и становятся чрезвычайно мягкими. Иногда детский рахит сочетается с потерей извести и в предсуществующей костной ткани — это так называемый rachitis osteomalatica. Что касается вопроса, существует ли увеличение известковых солей, циркулирующих в соках организма в растворенном состоянии, то его решить трудно. Увеличение же количества извести в форме осадка в ткани констатируется относительно легко, хотя способы доказательства извести грубы и ничтожные следы ее найти трудно.

Наиболее употребительные реакции на известь нужно считать haematoxylin, квасцовый кармин, способ Kossa и получение кристаллов гипса (Шуенинов).

При патологических условиях известь осаждается из растворов ее в двух случаях: 1) как местное омелотворение и 2) как проявление известковых метастазов.

Гнездное омелотворение встречается необыкновенно часто там, где происходит некроз, или некробиоз нормальных или патологических тканей. Почти как правило, омелотворению подлежат участки коагуляционного некроза от больших до занимающих одну—две клетки, нередко отложение извести в местах гиалинового и коллоидного перерождения, а также в соединительнотканных продуктах, как клейдающих волокнах, так, главным образом, в эластической ткани и межуточном веществе хрящей. Омелотворение начинается отложением чрезвычайно мелких зернышек извести, которые впоследствии сливаются: иногда им предшествуют, или вместе отлагаются и соли железа и магния. Соли кальция выпадают то в виде больших крупинок, свободно лежащих в ткани, матово-белых при падающем свете и своеобразно блестящих при проходящем; то они вступают в более интимное соединение с подлежащей основой; последняя даже по удалении извести искусственной декальцинацией обнаруживает способность окрашиваться гематоксилином в синий цвет. Кальцификация имеет место как в межуточном веществе, так в волокнах и клетках. Физиологическим прототипом известковой инфильтрация служит нормальный процесс окостенения растущего скелета, а также и обычное омелотворение реберных и гортанных хрящей, развивающееся в старческом возрасте. Основное вещество хряща и капсулы его клеток получают также способность интенсивно закрашиваться гематоксилином. Из наиболее типичных мест отложения извести можно упомянуть следующие:

1) В казеозно-перерожденных гнездах легких и лимфатических желез, как исходе ограниченного туберкулеза; это явление так часто, что не встречается в редком трупе взрослого человека. Омелотворенные очаги обыкновенно окружены более или менее толстой капсулой.

2) Физиологически наблюдается отложение известковых солей в форме песчинок (согpora arenacea) a glandula pinealis и в сосудистых сплетениях боковых желудочков мозга. Об этих согpora arenacea, равно как и о частом омелотворении сorpora amylacea, нами было уже упомянуто.

3) Нередко, особенно у старых индивидуумов, образуются в почках так называемые известковые инфаркты. Солями импрегнируются здесь пирамиды, а именно tunica propria прямых канальцев и строма. Особенно часто встречаются они при циррозе печени на почве общего химического расстройства. Макроскопически верхушки пирамид делаются лучисто — белыми, плотными и скрипят при разрезывании (Goldschmidt 1913).

4) Тромбы и не рассосавшиеся экссудаты. Если тромб недостаточно организуется и не рассасывается, то он нередко частично или полностью постепенно пропитывается известковыми солями. Омелотворение нередко встречается в заслонках сердца при хронических эндокардитах; пораженные клапаны теряют свою эластичность, сморщиваются. В сращениях, развившихся после экссудативных воспалений, а равно и в оставшемся экссудате, также происходит отложение известковых солей. Иногда, в исходе выпотных плевритов и реже перикардитов, легкое или сердце оказывается частично окруженным толстой известковой скорлупой, плотно соединенной как с париетальной, так и с висцеральной серозной оболочкой.

5) Петрифицированные участки нередки в новообразованиях; они являются то упомянутыми уже псаммоматозными тельцами, то представляют отмершие территории опухолей (как стромы, так и паренхимы). Иногда омелотворяются опухоли целиком (фибромы матки).

6) Омелотворение артерий общеизвестно. Известковые соли отлагаются в обычных атеросклеротических участках как крупных, так и мелких сосудов. Этот процесс нередко так силен, что сосуды превращаются в плотные, неподатливые, хрустящие при надавливании трубки. В мелких артериях импрегнируется преимущественно media: очень часто элективно омелотворяется membrana elastica interna особенно в сосудах щитовидной железы, преимущественно зобов ее. Капилляры, особенно в мозгу и в почках, иногда кальцифицируются эксквизитно резко.

Здесь следует кратко упомянуть случаи элективного омелотворения совершенно неизмененных стенок капилляров и мелких сосудов в мозгу. Этиология этого процесса не выяснена. Петрифицируются вместе и порознь сосуды мозжечка (Тизенгаузен 1909).

7) Красивые фигуры омелотворенных ганглиозных клеток в мозгу встречаются нередко, в ближайшем соседстве с участками размягчения. Значительно реже наблюдаются омелотворение печеночных клеток, мышечных волокон сердца; единственный раз описаны (Девицкий 1909) известковые отложения в нервах. В эксквизитных случаях может инкрустироваться целый развитой зародыш в теле матери — каменный плод — litopedion (Biener 1913).

Образуется он так: при беременности, чаще всего трубной, когда плод достигает значительных размеров, окружающая его стенка трубы лопается и плод попадает в брюшную полость матери. При условии, если и мать не погибла от сильного кровотечения вместе с плодом, то он, находясь в лишенной бактерии среде, начинает постепенно мумифицироваться, и в его мертвом теле наступает отложение солей извести.

8) В очень редких случаях, до настоящего времени описано всего 16 подобных (Лихачев 1907), наблюдаются в коже и подкожной клетчатке множественные узлы, состоящие из фиброзной ткани с разбросанными в ней известковыми массами. Иногда известь отлагается и в сухожильных влагалищах, на надкостнице и в суставных сумках. Известковым отложениям предшествует местная воспалительная реакция. Объясняют это заболевание частью особым диатезом, имеющим сходство с подагрическим (Лихачев); частью же, ограниченным уродливым ростом сосудов, что сказывается резким утолщением стенок и сужением просвета. Под влиянием этого жировые дольки подвергаются некрозу с последующим омелотворением (Тимашев, Романов 1906).

Причины местной импрегнации извести в своих даже существенных чертах не вполне ясны. Можно думать, что при различных процессах свертывания — коагуляционный некроз, гиалиновое перерождение — образуются патологические белки, имеющие притягательную силу для извести, проходящей мимо в соках в виде раствора; особо выраженным сродством к извести обладает эластическая ткань и основа хряща, уже при небольших расстройствах питания, привлекающие и осаждающие ее на себе. Таким образом для местного отложения извести необходимо нарушение жизнедеятельности ткани, обыкновенно глубокое, доходящее до некроза ее. Наклонность к окаменению в умерших участках можно объяснить прекращением дыхательной деятельности тканей и, следовательно, недостатком углекислоты в них, как растворяющей среды для солей извести. Поэтому, протекающие легкорастворимые органические соединения извести и превращаются в трудно растворимые и выпадают в форме основных углекислых и преимущественно фосфорнокислых солей кальция.

Белинский (1907) объясняет окаменение нарушением осмотической способности клеток вследствие некроза из; при этом в реакцию вступают соли натра и кальция с выпадением, по преимуществу, основных фосфорнокислых кальциевых солей, как внутри органической основы, так и на ней.

При второй форме, известковых метастазах, оседание солей захватывает большие пространства и происходит в мало поврежденных тканях и клетках. Одно из первых мест занимает почка; известь в ней отлагается преимущественно в arteriolae rectae, в эпителии собирательных трубочек, как в протоплазме, так даже и в ядре, в membrana propria извитых канальцев и между ними (Davidsohn 1900). Рядом с почками можно поставить легкие и желудок. В легких известь занимает альвеолярные перегородки, а в желудке (Кишенский 1900) капилляры, membranae propriae, сосуды submucosae, эластические волокна muscularis. В случае Чистовича и Колесниковой (1909) известковые метастазы были в легких, почках, желудке, селезенке, толстой кишке, печени, миокарде. Известь располагалась преимущественно в стенках сосудов, главным образом мелких артерий. Известковые метастазы происходят в различных случаях. Большое значение в этом отношении имеет разрушение существующих костей, напр., растущими в них злокачественными новообразованиями (особенно множественная миелома), или гнойным остеомиелитом. Высвобождающаяся из костей известь наводняет кровь и отлагается в сосудах и тканях тех органов, где кровь содержит меньше углекислоты, как напр., легкие; соли кальция, кроме того, оседают по преимуществу в таких органах, в которых, главным образом, совершается физиологическое выделение известковых соединений из организма: одним из таких органов является почка. Выделение извести происходит также в кишках, особенно в толстых и в бронхах (Kataso 1913). Возможно, что клетки ослабевают под влиянием раздражения, которое производится увеличенным количеством извести и потому импрегнируются ею. Иногда известковые метастазы наблюдаются при хронических нефритах и при различных отравлениях: алкоголем, хлороформом, свинцом, висмутом, и особенно ртутью. Некоторые яды вызывают преимущественно отложение извести в почках (ртуть), в кровеносной и нервной системах (алкоголь). При указанных обстоятельствах доказать грубые нарушения в костях нельзя и, может быть, рассасывание извести в них совершается очень медленно и незаметно; возможно, что известь и не выщелачивается из костей, а как предполагает Kossa (1901) происходит ее задержка в организме вследствие понижения деятельности почек.

Kataso (1913) удалось экспериментально вызвать омелотворение почти во всех органах только увеличенной доставкой извести без предшествующего повреждения ткани. Актор этот полагает, что подобная импрегнация известью наступает тогда, когда количества ее больше того, которое может выделиться органами, или выделительная способность тканей расстроена.

Значение известковой метаморфозы для организма видно из того, что отложение солей происходит в мертвых частях или в тех местах, где жизнедеятельность понижена. Особенно существенно омелотворение сосудистых трубок, которые теряют поэтому свою эластичность и сокращаемость, делаются хрупкими и ломкими. Обращаясь в заключение к вопросу, представляет ли известковая метаморфоза состояние дегенеративное или инфильтрационное, нужно сказать, что она, напр., при известковых метастазах, развивается на счет материала, принесенного из других мест, то же можно допустить и для ряда случаев местного обызвествления. Однако возможно, что выпадают в измененном состоянии также и те соединения кальция, которые раньше находились в протоплазме в виде сложных, не известных нам соединений.

Конкременты; камни.

Как камни, так и конкременты, разнящиеся друг от друга по плотности, состоят из двух частей:

1) плотное вещество, выпадающее в аморфном или кристаллическом виде из жидкостей тела. В большинстве случаев вещества эти относятся к неорганическим соединениям, реже к сложным органическим;

2) остов, на котором оседает первая часть.

Остов состоит из органического субстрата, обыкновенно из белковых веществ тела. Нередко внутри камня располагается зерно его, ядро, дающее начало всему образованию. Ядро это иногда состоит из инородного тела (бактерий, плотных посторонних образований, из некротизированных клеток организма, или из секрета его). Дальнейший рост совершается путем аппозиции новых плотных слоев вокруг старых и поэтому большинство камней (особенно, желчных) имеют слоистое строение. Наибольшее значение имеют мочевые и желчные камни.

1) Мочевые камни

встречаются, начиная от почек до мочеиспускательного канала включительно и в общем подразделяются на почечные, мочеточниковые, пузырные и камни uretrae. В редких случаях камни одновременно присутствуют во всех отделах мочевой системы (Рубашев 1911). Почечные камни (calculi renis, nephrolitiasis) в своих крайних формах выражаются или в виде мелких песчинок, или больших сростков, достигающих иногда громадной величины до 1015 — 2500 грм. (Le Dentu). Песчинки состоят из солей мочевой кислоты, для которых остов дает моча; образуются они при застоях и задержках мочи, выпадая из раствора преимущественно у субъектов, выделяющих большое количество мочевой кислоты. Иногда камни состоят из оксалатов, цистина. Предрасполагающим моментом для этих камней, вероятно, служит особый диатез. При катарах чашечек и лоханок возникают камни из солей мочевой кислоты и известковых, преимущественно фосфорнокислого кальция, реже в их состав входят оксалаты, цистин и ксантин. Остов для камня доставляют катаральные продукты — слизь, отпавшие эпителии, микроорганизмы.

По статистике Проскурина (1910), обнимающей 45 случаев, состав камней следующий: 12 раз ураты, 5 раз оксалаты; 4 раза известковые камни; 11 раз фосфаты: 2 раза уро оксалаты; 10 раз уро-фосфаты: 1 раз оксалато-фосфаты. Материалом в составе камней были ураты 23 раза (52,2%) фосфаты 21 раз (47,7%); оксалаты 6 раз (13,6%), известковые камни (9%).

Почечные камни, вероятно, первично образуются в чашечках, расширяют их и растут в лоханки. Встречаясь здесь, они соприкасаются своими гладкими краями, иногда же сливаются в одну ветвистую плотную массу, представляющую слепок расширенных лоханки и чашечек. Круглые камни в почках встречаются реже шиповатых. Количество их различно, чаще до 5—6, при чем в одной и той же почке нередки камни различного состава. Чаще камни констатируются в одной почке, преимущественно в левой, при чем известны случаи, где при правосторонних коликах камни находились только в левой почке (почечно-почечный рефлекс). Частота двустороннего нефролитиаза по различным авторам колеблется, достигая в общем 30%.

Камни мочеточников наиболее часто вторичные. Спускаясь из почек, они застревают в местах физиологических сужений мочеточников, а именно: isthmus superior — в расстоянии 4—6 ст. OT hilus renalis, 2) isthmus inferior — на месте перекреста с v. iliaca и linea innominata и 3) pars intramuralis ureteris (Pyбашев 1911). Эти камни редко достигают большой величины (120 грм. Schacht).

Камни мочевого пузыря могут достигать очень больших размеров, превышая величину мужского кулака, редко больше. Форма их уплощена — круглая или овальная; поверхность слегка зерниста. На поперечных распилах обнаруживают то равномерное строение, то лучистое, то слоистое. Камни мочевого пузыря чаще бывают одиночны. Они являются или аутохтонными, образовавшимися в самом пузыре, или спускаются в него из верхних мочевых путей.

По Kleinschmidt (1911) следует различать не воспалительные и воспалительные камни. К первым относятся: 1) мочевые камни (Uratsteine), состоящие преимущественно из мочекислого аммиака и натра, а также в меньшей степени и мочевой кислоты. Они достигают по размерам горошины, имеют коричнево-желтый цвет; не слоисты, а представляют неравномерную смесь из кристаллов и зерен. 2) Оксалаты — мелкие, угловатые, относительно редки. 3) Цистинные камни — круглые, белые, прозрачные, тоже редки. 4) Ксантинные камни — гладкие, цвета киновари. 5) Камни из фосфорнокислой извести — похожи на мел. Все эти камни, небольшие по своим размерам, являются в пузыре первичным ядром, вокруг которого из неизмененной мочи слоями выпадают новые аморфные и кристаллические части. Ядро поэтому называется первичным камнем, образованная на нем скорлупа вторичным. Состав вторичного камня зависит от реакции мочи. При кислой реакции выпадают мочекислые соли и мочевая кислота; при щелочной сначала выпадают оксалаты, а затем фосфорнокислые соли кальция. При аммиачном брожении мочи, наступающем при воспалительных изменениях пузыря, нередко образуются камни на почве воспаления. Их также можно разделить на первичное ядро и вторичный камень, скорлупу. Ядро при этом образуется из выпадающих в большом количестве фосфорнокислой аммиак — магнезии и мочекислого аммиака. Образование вторичного воспалительного камня может произойти вокруг ядра, состоящего из инородного тела, отмершей ткани, или же скорлупа при воспалении образуется на первичном не воспалительном камне, который был здесь раньше. Такие камни, разные по генезу, называются комбинированными. Изредка в камнях пузыря можно найти грубые инородные тела, например, куски резинового катетера (Земицкий 1907). Камни мочевого пузыря в Египте иногда содержат яйца bilharzia (Pfister 1913). Камни в пузыре могут образовываться вновь и после удаления, такие рецидивы наблюдаются в 7,1% и больше (Southam 1909).

Первичные камни мочеиспускательного канала встречаются гораздо реже вторичных, остановившихся здесь при спуске из мочевого пузыря. Возникновению первичных камней способствуют такие моменты, как дивертикулы, врожденные и приобретенные (Герасимов 1910), разрастания слизистой уретры, стриктуры. Все эти обстоятельства благоприятствуют застою и разложению мочи. Величина камней уретры от макового зерна до яблока и даже головы новорожденного (Лиокумович 1909); наблюдаются они исключительно у мужчин. Самые частые камни мочевой системы, именно почечные и пузырные, все же встречаются значительно реже желчных камней.

По IIIyes (1913) они чаще, чем в других странах, встречаются в Венгрии, особенно вдоль Дуная и Тиссы. Особенной известностью по эндемичности каменной болезни пользуются окрестности Мюнхена. Из других местностей Европы камни почек чаще в Англии, Греции, Турции. Те части Швейцарии, где встречаются кретинизм и зоб, иммунны к камням. Россия принадлежит к странам с значительным распространением почечнокаменной болезни, особенно же районы московский и по Волге (Левшин 1890). Москва в этом отношении стоит близко к Мюнхену; камни почек в ней, судя по трупному материалу (Проскурин 1910), встречаются 1 раз на 126 вскрытий.

По мнению некоторых авторов самая частая причина почечных камней — наследственность, именно мочекислый диатез. Камни почек преобладают у взрослых, встречаясь несколько чаще у мужчин (Küster 1896). Литиаз же уретры и мочевого пузыря является страданием преимущественно детей, при чем на возраст до 15 лет приходится 72,4% больных (Радзевич 1893). Камни пузыря несравненно чаще наблюдаются у мальчиков.

По Александрову (1909) камни пузыря у девочек очень редки: отношение их к мальчикам как 1 к 33. Кроме диатеза указывают также на значение для камней пузыря хронически несовершенного опорожнения его, например, при фимозе. Народности, у которых существует обряд обрезания (евреи, татары), будто бы камнями пузыря не страдают (Рожанский 1904). Однако этому наблюдению, преимущественно русских авторов Поволжья, вряд ли можно давать распространительное толкование. Так, напр., в Ост-Индии болезнь больше распространена у магометан, чем у других национальностей. Вопрос о значении жесткой питьевой воды и вообще геологических свойств местности в развития камней решается авторами различно.

Время, необходимое для образования тех или других камней, вероятно в различных случаях неодинаково и трудно измеримо. В этом отношении интересны точные наблюдения, например, Земацкого (1907), где камни пузыря, общий вес которых равнялся 92 грм, образовались вокруг инородного тела в 12 месяцев.

Камни почек и мочевого пузыря иногда ведут к нисходящему или восходящему воспалению мочевых путей и почечной паренхимы, к большему или меньшему ее уничтожению. Закупорка путей где-либо создает препятствие к оттоку мочи и обусловливает поэтому расширение вышележащих частей, в исходе чего в почке развивается атрофия от давления мочи (hydronephrosis). В редких случаях на почве калькулезных пиелитов возникают раки (Кончаловский 1909). Те симптомы и те изменения, которые вызывают камни, особенно почечные, чрезвычайно разнообразны. Клинически они могут симулировать страдания различных органов и диагноз их часто не леток. Самый важный симптом почечная колика.

В почечном тазу описаны (Петров 1913, Bornemann 1913) редкие находки под названием фибринных, бактерийных камней. Фибринные камни представляют мелкие концентрические образования из тонких нитей фибрина с множеством щелей между ними, заполненных зернистой массой. Иногда они представляют как бы слепок лоханки и чашечек. Бактерийные камни состоят в большей своей части из бактерий. Фибринные камни образуются, вероятно, путем кровоизлияния, или из экссудата воспаленной лоханки. Размножением в них микроорганизмов получаются бактерийные камни. Менее вероятен генез этих камней путем декальцинации, существовавших раньше, или отложением мягкой мантии вокруг известкового ядра.

2) Желчные камни

встречаются преимущественно в желчном пузыре, реже в желчных протоках как вне, так и внутри печени. Последняя локализация наиболее редка, при чем обыкновенно одновременно встречаются и камни в желчном пузыре. Количество камней может быть весьма различно — от одного до нескольких десятков (132 — Мартынов 1913). Одиночный камень имеет обыкновенно круглую или удлиненную форму и гладкую или тутовую поверхность. Если камней несколько, то для их поверхности весьма характерны фасетки, которые образуются вследствие взаимного трения. Иногда же и множественные камни имеют неровную шиповатую поверхность. Величина камней различна: попадаются как очень мелкие — в просяное зерно, так и крупные — редко до небольшого куриного яйца.

По составу желчные камни различны:

1) Холестеринные камни, состоят из холестерина, лежащего в небольшом количестве субстрата: это обыкновенно радиально построенные камни, почти просвечивающие, с матово блестящей, слегка неровной поверхностью. Камни эти чаще бывают одиночны и иногда достигают значительной величины. В редких случаях чистые холестеринные камни представляют как бы толстую нить, свернутую в рыхлый клубок вокруг пигментированного ядра.

2) Камни из холестерина и извести, или холестерина, пигмента и извести. Последний вид самый частый; в зависимости от преобладания той или другой составной части камень имеет различную окраску. Излом этих камней обыкновенно также обнаруживает слоистое и радиальное строение, при чем можно нередко различать ядро, тело и кору. Ядро состоит из радиально расположенного холестерина и пигмента, в теле видны концентрические, различно окрашенные слои и также радиальный рисунок; в коре же преобладает холестерин или известь. Основа этих камней состоит из некротизированного эпителия в ядре и из слизистого секрета стенки.

Причины, ведущие к образованию камней, различны: в этом отношении устанавливают два рода камней (Aschoff 1913). Одни образуются без участия воспаления, исключительно под влиянием застоя и сгущения желчи, нарушения обмена веществ. Такие камни, преимущественно холестеринные, содержат очень мало органической белковой основы, которая образуется вместе с выпадением табличек холестерина. Воспаление стенки желчного пузыря, если и бывает, то вторичное. Другие камни образуются под влиянием воспаления, зависящего найчаще от инфекции желчного пузыря, в результате чего появляется литогенный катарр.

Возбудителями его могут быть: bact. coli, b. typhi abdominalis, pneumococcus, influenza (Heyrowski 1904, proteus, streptococcus, b. phlegmonae emphysematosae Fraenkelʼя (Иконников 1911). Микробы попадают в желчный пузырь через кровь или из двенадцатиперстной кишки по желчным путям, последнее повидимому происходит чаще (Иконников 1906). В одном и том же камне могут встречаться различные микробы. Иногда они внедряются в камень вторично (Aoyama 1913). Вообще хирурги всегда смотрят на содержимое желчного пузыря при камнях его, как на инфицированное.

Воспаление вызывает разложение желчи, процессы выпадения в ней и поступление в полость пузыря воспалительного секрета и экссудата со стороны стенок. Камни эти обыкновенно сложные и содержат значительное количество органического белкового остова, расположенного сетевидно, преобладающего там, где мало холестерина. Отдельные авторы указывают на значение status lymphaticus при cholelithiasis. Так, по Zellweger'y (1913) число лимфатиков при этой болезни достигает 33.7%. Вообще одной причины в возникновении желчных камней указать нельзя, но в общем этиология, повидимому, сводится к диатезу, инфекции, а иногда и наследственности. Раз образовавшись, камни сохраняют свою форму и по строению их можно заключить о патогенезе.

Однако существуют наблюдения (Hansemann 1913), преимущественно на опытных животных, заставляющие думать, что камни могут подвергаться обратным изменениям и даже растворяться.

Желчные камни встречаются в западной Европе гораздо чаще у женщин, чем у мужчин. По Courvoisier (1913), если отбросить два первых десятилетия, то каждый 12-й взрослый мужчина и каждая 4—5 ая взрослая женщина имеют желчные камни. Частота камней в Германии, Дании, Австрии довольно велика и колеблется по различным наблюдениям от 3,8 до 18% секционного материала. В Лондоне она составляет 1.5%; на частоту камней у женщин, вероятно, оказывают влияние беременность и корсеты. В странах, где их не носят, желчные камни встречаются реже. Так. по Мiyake (1913) отношение камней у женщин и мужчин в Японии выражается 3:2. В России, по Мартынову (1913), желчные камни встречаются в три раза реже, чем, напр., в Германии. Гессе (1913), на основании секционного материала Обуховской больницы за 10 лет приводит следующие цифры: на 17402 вскрытия желчные камни оказались в 378 случаях (2.17%). Из этого числа 82 раза камни были у мужчин (0,73% общего числа вскрытых мужских трупов) и 296 раз у женщин (4.75% вскрытых женских трупов). Эти цифры вряд ли могут быть приняты для всех местностей России. По Волковичу (1908) для Москвы нужно принять 0,8—1,3%; Томск, привислинский край по частоте камней близки к западу. Отношение мужчин и женщин Волкович считает равным 1:9. Камни желчных путей, как и мочевых, особенно желчного пузыря, часто не вызывают никаких болезненных явлений и обнаруживаются только на вскрытии, как случайная анатомическая находка.

Гессе (1913) видал скрытые камни в 84% всех случаев; только в остальных 16% камни давали себя знать при жизни. При анатомическом исследовании и 76% всех случаев Гессе не нашел даже cholecystitʼa.

Следовательно, в относительно небольшом проценте случаев желчные камни дают ту или другую клиническую картину, имея механическое значение, сопровождая воспаление, или вызывая его своим присутствием. Изменения при камнях чрезвычайно разнообразны, от едва заметных, до тяжёлых разрушительных процессов. Они вызывают то ничтожные повреждения, то опухоли. На подлежащую ткань камни действуют своею тяжестью, обусловливая иногда, напр., в желчном пузыре, развитие декубитальной язвы с последующей перфорацией ее.

Указания на частоту прорывов дают следующие наблюдения Riedelʼа (1912). На 695 случаев больных, оперированных по поводу камней желчного пузыря, он отмечает прорыв в 77-ми случаях, при этом перфорация была:

• в приросший сальник и другие спайки в 32-х случаях;
• в печень в 12-ти случаях;
• в переднюю брюшную стенку в 8-ми случаях;
• в duodenum в 9-ти случаях;
• в поперечно-ободочную кишку в 7-ми случаях;
• в желудок в 5-ти случаях;
• в свободную, брюшную полость в 4-х случаях.

В результате прорывов иногда остаются желчные свищи, кожные и желудочно-кишечные. В редких случаях вокруг камней образуются гнойники, которые могут вскрываться даже в почечную лоханку, и желчные камни в таких случаях выделяются с мочей (Штерн 1908). При закупорке желчных протоков камнями в редких случаях могут возникать желчно-бронхиальные свищи (Graham 1897, Schlesinger 1906). Иногда камни, долго оставаясь на месте, вызывают атрофию желчного пузыря; стенка его истончается, иной раз до листка папиросной бумаги, и плотно облегает камни, изредка сама in toto, или частично, инкрустируясь известковыми солями (Федоров 1905). Тяжелая картина развивается обыкновенно при прохождении камней через желчные пути, мочеточник, или мочеиспускательный канал. Акт этот сопровождается нестерпимыми болями. Так как просвет протоков узок и стенки их тонки, то камни при попадании в них легко ведут к образованию декубитальных язв, перфораций. Закупорка камнем выводного протока желчного пузыря обусловливает сильное его расширение: желчь в него перестает поступать, содержимое его с течением времени обесцвечивается, и получается ретенционная киста с прозрачным содержимым (hydrops vesicae felleae). Закупорка общего печеночного протока или ductus choledochi вызывает развитие сильной желтухи.

Значительно реже указанных мест камни и конкременты встречаются в следующих органах:

1) В выводных протоках pancreatis, в форме небольших множественных образований серого цвета, похожих на тутовые ягоды. По Glaessner (1913), камни эти встречаются не так редко, как это предполагают клинически. Чистович (1908) собрал в литературе свыше 80 случаев камней поджелудочной железы. Своим присутствием камни вызывают атрофию железистой органа, а иногда и островков Langerhans'a.

2) Энтеролиты или копролиты — довольно часты в червеобразном отростке, реже — в толстых и тонких кишках. Органическая основа их состоит из непереваренных остатков пищи, проглоченных инородных тел и волос; иногда они состоят только из сгущенных каловых масс, которые в редких случаях подвергаются инкрустации известковыми солями.

3) Рядом с энтеролитами могут быть поставлены так называемые „волосяные опухоли желудка" (pilo — resp. trichobezoar), явление у человека очень редкое. Казуистика случаев около 52—yx (Schwarz 1913). Образуются они из массы постоянно проглатываемых, в силу дурной привычки, волос. Вес их может доходить до 300 gr. (Мыш 1912).

4) Зубные камни — остатки пищи, погибшие клетки, слизь и бактерии инкрустируются известковыми солями: эти камни располагаются вокруг зубной луночки в виде грязной каймы.

5) Заслуживает упоминания сиалолиты, бронхиальные камни, камни простаты, ринолиты и так называемые камни пупка.

Ринолиты могут достигать 25,5 грамм, довольно редки. Объясняется это тем, что посторонние тела удаляются из носа прежде, чем станут основой для выделений носовой полости, с другой стороны, они часто долго не причиняют страданий. Известны случаи, когда ринолиты пролежали в носу десятки лет (Иванов 1913). Форма ринолитов разнообразна, поверхность обыкновенно шероховата. В 75% они повещаются в нижнем носовом ходе. Литература о ринолитах довольно богата русскими именами (Лунин 1895, Пучковский 1908, Соколов 1908).

Сиалолиты вообще очень редки, встречаясь преимущественно в протоках, при чем 62% их (Гравировский 1911) падает на Вартонов проток и подчелюстную железу. Количество их в одном случае редко достигает 20-ти.

Бронхиальные камни также редки; они обыкновенно ветвисты, имеют вид коралла. Чаще наблюдаются пнеймолиты в самой легочной ткани. Они встречаются в кавернах, представляя там освободившиеся старые омелотворенные очаги, или же, по другому мнению, образуются в сгустившегося и инкрустированного солями отделяемого каверны (Волошин 1906).

Камни prostatae образуются относительно редко в ткани ее, достигая иногда большого числа — свыше 130 (Хольцов 1908), до 584 мелких конкрементов (Павлов-Сильванский 1910). Под именем calculi prostatici veri соединяются только те, которые образуются в паренхиме железы из эпителия и сгустившегося succi prostatici. Эти образования очень редки. Все другие камни являются смесью органического распада, гноя, мочевых солей и микроорганизмов (Богданов 1908).

Так называемые камни пупка состоят (Герценберг 1912) на холестерина, кристаллов жирных кислот, эпителиальных клеток и центрального неорганического ядра. Значение всех этих камней в общих чертах то же, что указано для желчных и мочевых.

Из упомянутых уже при изложении тромба артериолитов и флеболитов чаще встречаются последние. Они довольно обычны в сосудистых сплетениях таза, достигая величины горошины. Нередки они и в кожных венах особенно в варикозных расширениях v. saphenae. Встречаются они и во внутренних органах — вены сердца, селезенки, легких, почек.