К истории терминологии шока и классического описания его клинических стадий

Кандидат медицинских наук Ф. И. Ковшиков

Из лаборатории экспериментальной патологии (научн. руковод. - проф. И. Р. Петров) Ленинградского института переливания крови.

Вестник хирургии имени И. И. Грекова, 1961

Первоисточник слова shock (удар, толчок) еще точно не установлен. Так, в Большой Медицинской Энциклопедии (1936) указывается, что слово шок происходит от английского shock — удар, потрясение. Такое же указание на английское происхождение слова шок имеется и в Украинско-латинско-российском медицинском словаре (1960). В Большой Советской Энциклопедии (1957) отмечено: шок (франц. choc - толчок, первоисточник голл. schokken - толкать). Если же обратиться к старейшему трехтомному Французскому словарю Фуретьера (Furetiere), то автор в нем ссылается на первоисточник испанского choca -удар. 

В своем исходном значении слово шок (удар, толчок, потрясение) понималось различно. Например, в середине XVI в. столкновение рыцарей щитами называли шоком (М. Г. Шрайбер). Слово шок в конце XVII в. понимали как моральную встряску, большой удар в жизни и делах, силу корабля, способную вынести удар ветров и волн, столкновение двух согласных, делающих стих тяжелым (Фуретьер). В XVIII в., помимо уже указанных значений, речь шла также о борьбе двух групп людей на войне, двух эскадронов, двух армий (Нисмес - Nismes).

Важно подчеркнуть, что в словаре Французской академии наук Нисмеса уже говорится, что слово choc имеет и медицинский смысл («речь идет, образно говоря, об одном заболевании...»). Это, по-видимому, было связано с появлением книги Ле Драна (Le Dran, 1737), которой мы будем касаться ниже.

В новом издании Французского словаря Академии наук Гийом (Guillaume) приводит значение слова шок, дословно взятое им из издания 1787 г.

В русских словарях слово шок впервые появляется в 1850 г., имея только военный смысл: «шок или удар (Военно-энциклопедический лексикон, издаваемый обществом военных и литераторов), см. атака». К этому нужно дополнить, что еще ранее в Энциклопедическом лексиконе 1835 г. слово шок встречается при объяснении слова атака (франц.): «Атака имеет значение более обширное. Говорят, однако же: атака эскадроном, полком; эскадрон или полк пошел в атаку; в этом смысле оно делается выражением техническим и означает удар (choc) кавалерии...»

По указанному смыслу можно определить, что слово шок имеет французское «родство». И, действительно, редакция пишет, что при составлении Русского энциклопедического лексикона служили пособием все известные доныне в чужих краях словари сего рода, как то: немецкие (Лейпциг, 1833-1835), французские (Париж, 1834-1835), английские (Лондон, 1833-1835) и американские (Филадельфия, 1830-1831).

Однако уже позднее в наших словарях явно обнаруживается господствующее немецкое влияние. Так, в Русском энциклопедическом словаре, издаваемом проф. С.-Петербургского университета И. Н. Березиным (т. IV, 1879), говорится: «Шок у немцев количество в 60 предметов, прежде же монета в 60 грошей». В предисловии к своему словарю автор поясняет: «В Западной Европе энциклопедические словари составляют непременную принадлежность каждого образованного семейства: оттого иностранные словари и расходятся в таком невероятном количестве. Немецкий словарь Брокгауза, наиболее распространенный и служащий по размерам своим образцом нашему словарю, имел уже одиннадцать изданий...»

Во второй половине XIX в. в России в словаре, изданном в 1863-1864 гг., Ф. Толль, обращаясь к читателю, отмечает, что потребность в «настольном словаре» ощущается во всех слоях общества, на всех степенях развития. Далее он пишет: «Но возразят мне: образованные люди у нас обыкновенно знакомы с иностранными языками, а на них множество хороших словарей. Нельзя не согласиться с этим; но иностранные словари составлены для иностранцев, и потому весьма бедны названиями, именами, а тем более терминами, касающимися собственно нашего отечества, а наши образованные люди мало-помалу перестают уже находить достойным внимания одно иноземное и все более обращаются к отечественному».

Все же термин шок все более и более привлекал к себе внимание ученых, но не военным или другим смысловым значением, а медицинским содержанием, и впервые такое значение термина шок появилось в Энциклопедическом медицинском словаре А. Виларе в 1893 г.

Конечно, о термине шок в медицинском значении стали писать несколько ранее, чем в словарях. Например, мы впервые это встретили в диссертации В. Авдакова, но последний в своей работе делает только ссылку на большинство английских хирургов или Бильрота, которые, как он пишет, смерть при ожогах в первые дни объясняли упадком нервной деятельности (schok). Сам же В. Авдаков хотя и анализирует смерть при ожогах, но не пользуется словом шок как характеристикой особого состояния организма при ожогах. Следовательно, по этой работе можно судить о том, что современный смысл термина шок в 70-х годах прошлого столетия в России еще не получил права гражданства.

По всей вероятности, этот момент и можно определить по словарю Виларе. В самом деле, незадолго до издания указанного словарю у В. Пашутина, А Троянова и других авторов шок как патологический процесс является объектом экспериментального изучения. Более того, В. Пашутин уже пишет о различии шока и коллапса: «Очень часто название шок и коллапс употребляются как синонимы; но этого не следовало бы делать. Чтобы избежать путаницы понятий, нужно бы под именем шока понимать только те расстройства в теле, которые происходят вследствие резкого ослабления тонуса сосудов».

Статья о шоке в словаре Виларе дает исчерпывающие данные о шоковом процессе и не лишена большого научного значения и интереса и в настоящее время.

Первоначальное медицинское содержание термина шок зародилось в связи с применением огнестрельного оружия.

Порох в Европе был открыт в 1300 г. Перенесение технического прогресса в военное дело, появление огнестрельного оружия разрушило рыцарскую конницу. Уже в сражении при Креси в 1346 г. применялись как пушки, так и ручное оружие. Последнее лишь в середине XVI в. сделалось более общеупотребительным вследствие введения постоянного войска.

Первый врач, который упоминает об огнестрельных ранах, - Heinrich von Pfolspeundt (1490). Средоточие всех хирургических трудов XVI столетия составляют огнестрельные раны (Г. Гезер).

 Как известно, коренные изменения в лечение огнестрельных ран

внес отец современной хирургии, выдающийся врач XVI в. Амбруаз Паре (Ambroise Pare), и с этого времени до ХІХ в. Франция была ведущей в военно-полевой хирургии (Э. Остен-Сакен). Поэтому не удивительно, что современное учение о шоке зародилось во Франции и первым описал его французский хирург Ле Дран в 1737 г.

Изучая литературу по шоку, мы обратили внимание на большое расхождение в отношении определения учеными исторического срока появления термина шок и тех врачей, которые впервые ввели его в медицинское употребление, а именно, приводятся следующие авторы и исторические сроки: Ле Дран (1737, 1743), Джемс Лятта (Latta, 1795), Траверс (Travers, 1825), Маршалл Холл (Marshall Hall, 1850, 1853) и др. Дэвис (Davis, 1949) указывает, что слово шок появилось при переводе книги Ле Драна на английский язык в 1743 г.

Титульный лист первого издания книги Ле Драна.

Сравнивая между собой различные издания и переводы книги Ле Драна «Traité ov reflexions tirées de la pratique fur les Playes d'armes à feu, 1737», мы обнаружили, что в первом парижском издании этой книги 1737 г. (Национальная библиотека, Париж), во втором парижском издании 1740 г. (Библиотека Государственного университета им. Ломоносова, Москва) и в амстердамском переводе 1741 г. (книги имеются в Публичной библиотеке им. Салтыкова-Щедрина и в Библиотеке Академии наук, Ленинград) термина шок не встречается. В английском же переводе книги 1743 г. (Центральная национальная библиотека, Лондон) французское слово secousse (удар. толчок) было заменено термином шок (shock).

Мы приведем полностью те два исторических абзаца книг, по которым можно судить об указанном выше переводе и считаем необходимым иллюстрировать титульный лист книги Ле Драна, в которой он впервые дал определение шока, являющееся, по существу, истоком современного учения о шоке.

В первом издании книги Ле Драном было написано: La bale... poussé par la poudre à canon, l'est avec tant de vitesse et de force, que toute la machine animale se ressent plus ou moins, de la secousse et de l'ébranlement...» В английском переводе это выглядит так: «The Bullet… let... thrown by the Gun powder acquires such rapid force that the whole Animal Machine participates in the shock and Agitation...» (Пуля... пущенная из огнестрельного оружия с такой скоростью и силою, что весь организм испытывает более или менее толчок и сотрясение...)

Знал ли Ле Дран термин шок? По-видимому, знал. Ибо, как мы уже указывали, во французских словарях его времени слово шок (удар) широко применялось в различных смысловых вариантах. Между прочим, мы неоднократно пользуемся таким способом исследования, следуя совету нашего первого составителя русского словаря Нестора Максимовича Амбодика, который писал, что словарь - это «златый ключ, отверзающий путь к познанию благородных и полезных наук».

Таким образом, основоположником современного медицинского понятия о шоке является консультант армии Людовика XV Henry Fran-çois Le Dran, тогда как термин шок появился позже в Англии в 1743 г. при переводе книги Ле Драна. Все это дает нам право охарактеризовать рассматриваемые исторические моменты таким образом: рождение шока произошло во Франции, а крещение его - в Англии.

Кстати сказать, подобные явления не так уж редки. Например, известно, что Америку открыл в 1492 г. Кристофор Колумб, а в 1499-1502 гг. берега этой страны исследовал Америко Веспуччи, по имени которого вновь открытая часть света вскоре и была названа Америкой. Джексон в 1866 г. описал несомненный случай апраксии, а термин этот впервые ввел Гогол (Gogol) в 1873 г.

Любопытна и следующая историческая деталь. Нечто аналогичное произошло и с классическим описанием торпидной стадии шока. Н. И. Пирогов составил ее на русском материале на русском языке, а появилась она впервые в печати в Германии, на немецком языке. Сам Н. И. Пирогов пишет: «В 1864 г. я издал в Германии «Начала общей военной хирургии» — на немецком языке. Моя книга нашла себе читателей. В 1865 г. я решился издать «Начала военно-полевой общей хирургии» и для русских врачей. Это не есть перевод с немецкого. С моей стороны было бы непростительно предлагать соотечественникам перевод, сделанный мною и моей же книги. Напротив, «Grundzuge der allgemeinen Kriegschirurgie» есть перевод с русского. Материалы и все данные были составлены по-русски. И по-немецки, и по-русски я сообщаю моим читателям результаты того, что видел во время моей кавказской экспедиции в 1847, в Крымскую войну в 1854 и 1855 годах и в госпитальной практике, продолжавшейся слишком 25 лет. Но для русских врачей я счел необходимым дать моей книге вид руководства, и для этого изложил гораздо подробнее результаты, добытые со временною хирургиею других стран в последние три года войны».

Нужно сказать, что Н. И. Пирогов издал эту книгу после того, когда убедился, что врачи немецкие, американские, австрийские, итальянские и французские после уже последующих войн (Гольштинской и Американской) не сумели сделать тех обобщений, которые извлек Н. И. Пирогов из своих наблюдений в Крымскую войну. Поэтому Н. И. Пирогов решил разобрать после десятилетнего перерыва скопленный и уже заброшенный материал и, как он сам высказался, напомнить Европе, что Россия в Крымскую войну не была отставшей в науке, а книга, написанная на немецком языке, будет не без пользы и для немцев. Недаром выдающийся немецкий хирург Бергман назвал «Начала» Пирогова «руководством для всех врачей».

Так же как и Ле Дран, Н. И. Пирогов не пользовался термином шок, во всяком случае при классическом определении клинической кар-тины торпидной стади шока, а описывал ее как общее окоченение тела - травматический торпор или ступор.

Важно подчеркнуть, что терминология шока медленно входила в медицинский обиход различных стран. Достаточно сказать, что до своего международного признания существовали следующие его синонимы: secousse, impessionnabillite extraordinare, l'ethargie des blesses, epuisement par la douler, resolution generale de force (франц.); окоченение, оцепенение, онемение (русск.); stupor, torpor (латинск.); syncope, traumatischer torpor, Schuss-Erschutterung, Wundschreck, Neuroparalyse (немецк.); Schianto, Colpo (итальянск.).

В зарубежной литературе обычно считают основоположником классического описания торпидной стадии шока Фишера (Fischer). Однако его описание по своей исчерпывающей полноте, лаконичности, характерности выражений не может конкурировать с описанием Н. И. Пирогова. Сам Фишер в своих лекциях в 1870 г. говорил: «Пирогов удержал в своей немецкой номенклатуре для обозначения этого страдания древнейшее его название - травматический торпор - traumatischer Torpor или Wundtorpor, - но как немецкая терминология, так и самое дело мало выигрывает от этого названия, т. к. английское обозначение имеет преимущество краткости и характерности выражения».

Мы не можем согласиться с Фишером, что Н. И. Пирогов пользовался немецкой терминологией, ибо в самом оригинале русского издания книги (1865 г.) не встречается таких терминов, о которых говорит Фишер, а Н. И. Пирогов пользуется обычными русскими или латинскими обозначениями того времени, как общее окоченение, оцепенение, ступор, торпор.

Можно вполне согласиться с Фишером в другом, а именно в том, что термин шок имеет преимущество в своей краткости и характерности выражения по сравнению с другими его синонимами. Видимо, поэтому все многообразие предложенных терминов для обозначения одного и того же состояния вытеснилось удачно предложенным англичанами словом шок.

В отношении эректильной фазы шока, как пишет Г. Л. Френкель, некоторые хирурги отказывают этой фазе в праве на обязательность, и известное значение в подкреплении такой точки зрения имело бытовавшее одно время среди хирургов мнение о том, что Н. И. Пирогов якобы описал только торпидную стадию шока. Далее Г. Л. Френкель заключает: «Мы обязаны И. Г. Руфанову тем, что он в своем учебнике напомнил, что Пирогов описал и эректильную фазу шока, которая, таким образом, исторически была реабилитирована».

Но исторически будет более верным отметить, что впервые ввел понятие об эретической (resp. эректильной) стадии шока и классически ее описал Фишер (Fischer) в 1870 г. Фишер не забывал и своих предшественников. Он отмечал, что еще Траверс в 1826 г. начальную стадию возбуждения шока назвал prostation with excitement. Ho привился термин эретический, поэтому приоритет в этом отношении остается за Фишером.

Фишер дал яркое и наиболее исчерпывающее описание эретической стадии шока: «Если мы назовем настоящую форму торпидной, то ей в параллель существует еще другая: эретическая. Такие больные дико мечутся кругом, громко стонут и кричат, жалуются на чувство ужасной тоски, сопряженной с затруднением дыхания, с предчувствием смерти и чувством полного своего уничтожения.

Таких больных ничем нельзя успокоить; они стонут и мечутся, как пораженные бешеной манией. Сознание этих лишенных сна и спокойствия лиц не изменено, но ужасные страдания их окончательно парализуют.

Вот причина, почему эти больные не отвечают на вопросы, постоянно вздыхают, что-то ворчат про себя, произнося лишенные смысла слова и не обращая никакого внимания на окружающих. Доступные зрению слизистые оболочки бледны, лицо их на против красно, лоб горяч, глаза впали, особенно блестят и зрачки сужены, кожа конечностей холодна и притом нечувствительна, хотя и не в такой степени, как у нашего пациента (в торпидной стадии. - Ф. К.).

Иногда незаметно, впрочем, понижения температуры; рвота слизистыми веществами и мучительная тошнота составляют упорные и постоянные симптомы этой формы страдания.

 Все движения выполняются ими с чрезвычайной поспешностью и заметным дрожанием членов. Иногда все члены дрожат в потрясающем ознобе, и больные не в состоянии подавить это явление. В таком положении один раненый офицер умолял меня не считать его трусом. В мышцах лица заметны судорожные сокращения и мышечные содрогания. Дыхание учащено, поверхностно, пульс мал и неисчислим».

Как «побледнела» картина описания эретической стадии шока у врачей ХХ в. За последние 30-40 лет из поля зрения исследователей при описании этой клинической картины выпал, с нашей точки зрения, важнейший симптом шока - симптом мышечной дрожи. Как пример, можно привести следующее описание двигательного возбуждения: «Речевое возбуждение сочетается с двигательным, но в последнее обычно поврежденная область не включается раненый щадит ее и даже оберегает» (С. И. Банайтис).

Мы просмотрели за последние годы у многих авторов описание эретической стадии шока и не нашли в ней даже намека на симптом дрожания, судорог или сотрясательного озноба. Все внимание ученых сосредоточивается на таких симптомах, как: повышение артериального давления, тахикардия, учащение дыхания, гипергликемия, повышение содержания адреналина в крови и т. п. Все эти симптомы расцениваются как следствие возбуждения симпатической нервной системы. Нам кажется, что период господства симпатической нервной системы в учении о шоке явно сказался и на характере описания клинической картины эректильной стадии шока и оставил без внимания ряд ярких симптомов при этой стадии шока, которые были описаны еще в прошлом столетии.

Н. И. Пирогов придавал сотрясательному ознобу большое значение как одному из симптомов выхода раненого из окоченения (то есть из торпидной стадии шока). Описывая состояние больного, который в результате лечения начинает выходить из состояния общего окоченения. Н. И. Пирогов советует, что «...лечебные пособия должно продолжать, пока пульс поднимется и лицо начнет терять смертную бледность. Иногда реакция начинается сотрясательным ознобом».

Далее он указывает, что «должно делать, когда раненый на пере-вязочном пункте еще не совсем оправился от окоченения или когда вслед за ним появляется сотрясательный озноб. В этом случае (при несколько поднятом пульсе, при общем двигательном оживлении) раненого можно транспортировать с перевязочного пункта в ближайший лазарет» («Начала общей военно-полевой хирургии», ч. 1, стр. 58-59, 1941). Таким образом, сотрясательный озноб может служить одним из симптомов перехода торпидной стадии в эректильную.

Заканчивая свой небольшой очерк, можно сделать следующее заключение.

Для первого описательного периода учения о шоке (определение медицинского понятия о шоке, его терминологии, классического описания стадий шока) потребовалось более 130 лет, причем весь этот исторический процесс носил интернациональный характер, в котором, главным образом, приняли участие ученые Франции, Англии, России и Германии, причем наш соотечественник Н. И. Пирогов внес в учение о шоке кардинальный пункт, а именно, дал классическое определение торпидной стадии шока, которое, как отмечает Н. Н. Бурденко, настолько полно, настолько ярко и точно, что каждый из хирургов, хотя бы и наблюдавший сотни случаев шока, затруднится что-либо прибавить к описанной Н. И. Пироговым клинической картине.

Поэтому не удивительно, что классическое определение шока, данное Н. И. Пироговым, цитируется во всех руководствах и почти в каждой статье, посвященной учению о шоке.

Мы также не можем обойти молчанием в нашем заключении эти исторические строки из книги Н. И. Пирогова «Начала общей военно-полевой хирургии», обессмертившие его имя: «С оторванной рукой или ногой лежит такой окоченелый, на перевязочном пункте, неподвижно: он не кричит, не вопит, не жалуется, не принимает ни в чем участия и ничего не требует: тело холодно, лицо бледно, как у трупа; взгляд неподвижен и обращен вдаль. Пульс как нитка, едва заметен под пальцем и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает или только про себя, чуть слышным шепотом; дыхание также едва приметно. Рана и кожа почти вовсе не чувствительны; но если большой нерв, висящий из раны, будет чем-нибудь раздражен, то больной одним легким сокращением личных мускулов обнаруживает признак чувства. Иногда это состояние проходит через несколько часов от употребления возбуждающих средств, иногда же оно продолжается без перемены до самой смерти. Окоченения нельзя объяснить большою потерею крови и слабостью от анемии; нередко окоченелый раненый не имел вовсе кровотечения, да и те раненые, которые приносятся на перевязочный пункт с сильным кровотечением, вовсе не таковы: они лежат или в глубоком обмороке, или судорогах. При окоченении нет ни судорог, ни обморока. Его нельзя считать и за сотрясение мозга. Окоченелый не потерял совершенно сознания: он не то что вовсе не сознает своего страдания, он как будто бы весь в него погрузился, как будто затих и окоченел в нем».

Можно отметить, что приведенное выше классическое описание торпидной стадии шока еще до сих пор не нашло себе полного теоретического объяснения, что является, по существу, основным решением проблемы шока.

Наша Родина по праву может гордиться трудами Н. И. Пирогова- великого русского хирурга, творца военно-полевой хирургии, обессмертившего свое имя и в учении о шоке.

Литература

Авдаков В. Материалы для изучения ожогов различных степеней у животных. Дисс., СПб., 1876. — Амбодик Н. М. Анатомо-физиологический словарь, 1783.-Банайтис С. И. Травматический шок (в эксперименте, клинике и практике военно-полевой хирургии). М.-Л., 1948. — Гезер Г. Основы истории медицины (перевод с немецкого). Казань, 1890. — Остен-Сакен Э. Полевая хирургия. БМЭ, т. 26, 1933- Пашутин В. Лекции общей патологии (патологической физиологии), часть П. СПб., 1881.- Пирогов Н. И. Начала общей военно-полевой хирургии, ч. 1. М.-Л., 1941.- Троянов А. О влиянии обширных ожогов кожи на животный организм. Дисс., СПб., 1882. - Френкель Г. Л. Новые экспериментальные данные о механической, термической и электрической травме. Труды VIII республиканского съезда медицинских работников Киргизской ССР. Фрунзе, 1959. — Шрайбер М. Г. О нарушениях кровообращения при экспериментальном травматическом шоке. Дисс., Л., 1939.

Davis H. A. Shock and allied forms of failure of the circulation. New York. 1949. Fischer N. Über den Schok. Sammlung Klin. Vort. v. Volkmann Leipz.. № 9-10. 1870.- Furetiere A. Dictionnaire universel contenant généralement tous les mots françois, tant vieux que modernes, les termes de toutes les sciences et des arts divisé en trois tomes, 1690. Guillaume. Dictionnaire de L'Academie Françoise. Paris, 1831-Le Dran H. F. Traité ou reflexions tirées de la pratique sur les playes d'armes à feu. A Paris, 1737. Le Dran H. F. Traité ou reflexions tirées de la pratique sur les playes d'armes à feu, seconde édition. A Paris, 1740.- Le Dran H. F. Traité ou reflexions tirées de la pratique sur les playes d'armes à feu. A. Amsterdam, 1741. Le Dran H. F. A treatise or reflections, drawn from practice on gunshot wounds. Translated from the French. London, 1743. - Nismes A. Dictionnaire de L'Aca-démie Françoise. Paris, 1787.