Очерки истории русской хирургической литературы

Заслуженный деятель науки проф. А. М. Заблудовский

Глава ІІ

Начала общей военно-полевой хирургии Н. И. Пирогова

Хирургия 1947

После крымской кампании Пирогов уже не вернулся к академической деятельности, сменив профессуру на пост попечителя учебного округа. С 1860 г., уволенный от должности попечителя, Пирогов стал жить в деревне и снова заниматься хирургией, но уже в условиях деревенской практики. В 1862 г. Пирогов опять был призван к педагогической деятельности, получив назначение руководить занятиями молодых ученых, командированных за границу. В этой командировке он провел четыре года, проживая все время в Германии. Эти годы должны быть вписаны золотыми буквами в жизнеописание Пирогова, так как это был годы создания им бессмертного труда «Начала общей военно-полевой хирургии». Безусловно, досуг, которым располагал Пирогов во время своего пребывания за границей, содействовал написанию труда, который вряд ли мог бы появиться, если бы Пирогов продолжал жить деревне.

Судя по заглавию и по заголовку, Пирогов ставил себе сравнительно узкую задачу: изложить свои наблюдения, взятые из военно-госпитальной практики и воспоминаний о крымской и кавказской экспедиции. Но на самом деле Пирогов вышел за поставленные себе рамки, и в своем двухтомном труде (около 1100 страниц убористой печати) дал капитальный труд, представляющий величественный памятник всей хирургии того времени, а отнюдь не только одной военно-полевой хирургии. Труд Пирогова драгоценен уже тем, что он рисует состояние хирургической науки середины прошлого столетия в изложении крупнейшего хирургического таланта своего времени. Но ошибаются те, которые думают, что «Начала общей военно-полевой хирургии» представляют один лишь исторический интерес. Труд Пирогова стал нам теперь понятнее, чем в конце прошлого столетия или перед началом первой или даже второй мировой войны. Причина этого парадокса кроется в том, что многие мысли, суждения и высказывания Пирогова были поняты лишь в свете обеих мировых войн. Живя и работая в условиях доантисептической хирургии, Пирогов высказывал мысли, опережавшие уровень современных ему знаний на многие десятилетия.

«Начала общей военно-полевой хирургии» были изданы сначала в Германии на немецком языке в 1864 г. В 1865 г. появился в свет І том русского издания, которое, как указывает сам Пирогов, не является переводом с немецкого. «С моей стороны было бы непростительно предлагать соотечественникам перевод, сделанный мною с моей же книги. Напротив, «Grundzüge der allgemeinen Kriegshirurgie» есть перевод с русского. Материалы и все данные были составлены по-русски..., но для русских врачей я счел необходимым дать моей книге вид руководства и для этого изложил гораздо подробнее результаты, добытые современной хирургией других стран в последние три войны» (ч. І, стр. 1).

На следующих страницах Пирогов излагает широкими мазками свое хирургическое credo, причем роняет знаменательную фразу: «Будущее принадлежит медицине предохранительной. Эта наука, идя рука об руку с государственной, принесет несомненную пользу человечеству» (там же, стр. 2). Пирогов тут же указывает причины, побудившие его к составлению своего труда: «Я решился возобновить в памяти прошлые впечатления, разобрать скопленный, и уже было заброшенный, материал, напомнить и Европе, и русским врачам, что мы в Крымскую войну не были так отставшими по науке, как это можно было бы заключить из нашего молчания» (там же, стр. 5).

Нет возможности изложить все содержание этого выдающегося сочинения, и потому мы ограничимся лишь отдельными выборками, заставив говорить за себя преимущественно самого Пирогова. Нужно иметь в виду, что Пирогов не имел под руками подлинных историй болезни, отчетов госпиталей и официальных документов. Он сам говорит, что опирается на впечатления и скопленный материал, понимая под последним, очевидно, тщательно составленные во время войны заметки о том, что он видал и применял лично.

Уже в самом начале своего труда Пирогов рисует яркими красками (вспомним его отчет путешествия по Кавказу) картину, которую он увидел, подъезжая в ноябре 1854 г. к осажденному Севастополю:

«Вся дорога от Бахчисарая, на протяжении 30 верст, была загромождена транспортами раненых, орудий и фуража. Дождь лил, как из ведра, больные, и между ними ампутированные, лежали по двое и по трое на подводе, стонали и дрожали от сырости; и люди, и животные едва двигались в грязи по колено; падаль валялась на каждом шагу, из глубоких луж торчали раздувшиеся животы падших волов и лопались с треском; слышались в то же время и вопли раненых, и карканье хищных птиц, целыми стаями слетавшихся на добычу, и крики измученных погонщиков, и отдаленный гул севастопольских пушек. Поневоле приходилось задуматься о предстоящей судьбе наших больных; предчувствие было неутешительно. Оно сбылось» (там же, стр. 4).

Пирогов не только сообщает факты, но и объясняет их в динамическом развитии, указывает, в силу каких соображений и на основании какого опыта он приходит к тому или иному выводу. Читатель не один раз останавливается в изумлении перед прозорливым умом гениального хирурга, взор которого проникал далеко за пределы своей эпохи. Пирогов выпустил свой труд в тот год, когда Листер приступил к новому способу лечения ран, и потому весь труд его основан на наблюдениях и опыте доантисептической хирургии. Главные силы ума Пирогова ушли на борьбу с раневой инфекцией, и здесь мы видим, что если он и не дошел до открытия, сделанного Листером, то почти нащупал его вполне самостоятельно. Ряд его высказываний настолько соответствует духу антисептики, что под ними подписался бы и сам Листер.

Огромное значение для течения раны имеет, по Пирогову, помещение, в которое кладут раненых. Худшими являются казармы и казематы, за ними идут большие залы, а затем двух- и трехэтажные дома. «В первых развиваются заразы почти тотчас же после того, как все пространство займется больными, в двух других проходит иногда несколько недель довольно благополучно, но потом и тут кончается тем же: развиваются госпитальные рожи, гнойные затеки, пиемии, госпитальная нечистота и омертвение ран» (стр. 11).

По Пирогову, идеалом хорошо устроенного госпиталя является собрание отдельных одноэтажных домиков в 5-6 комнат с 4-5 койками в каждой; нужна хорошая вентиляция, причем несколько комнат надо иметь в запасе, и больные должны быть, по крайней мере в 2 недели раз, перемещены из одного отделения в другое. Кроме того, необходимо летнее помещение в виде бараков, отдельных домиков или палаток. «Нужно отделить совершенно весь персонал гангренозного отделения; дать им особые от других отделений перевязочные средства и особые хирургические инструменты... Корпию, бинты и вообще всю перевязку зараженного раненого должно тотчас после каждой визитации выносить на двор, сбрасывать в одно место и потом сжигать... Врач пиемического и гангренозного отделения должен обращать особое внимание на свое платье и руки... Больных, лежащих в гангренозном отделении, не нужно скоро после очищения ран переносить назад в чистые палаты» Grundzüge

«Война - это травматическая эпидемия. Как при больших эпидемиях всегда недостает врачей, так и во время больших войн всегда в них недостаток... Каждый госпиталь имеет свои особенности, и эти особенности, взятые вместе, и составляют то, что я называю его конституцией. Не знав ее, нельзя ожидать и счастливых результатов... Я видел, как пиемии и рожи господствовали в одном госпитале, тогда как в другом в той же местности лежащем госпитале не было и следа их» (стр. 26). «Я убежден из опыта, что к достижению благих результатов в военно-полевых госпиталях необходима не столько научная хирургия и врачебное искусство, сколько дельная и хорошо учрежденная администрация. К чему служат все искусные операции, все способы лечения, если раненые и больные будут поставлены администрацией в такие условия, которые вредны и для здоровых?... Без распорядительности и правильной администрации нет пользы и от большого числа врачей, а если их к тому же мало, то большая часть раненых остается вовсе без помощи» (стр. 29-30). Эти места из сочинения Пирогова так и просятся в хирургическую хрестоматию, если таковая когда-нибудь будет написана.

Необходима строгая сортировка раненых по различным видам ранения, так как таким путем значительно упрощается дело оказания им врачебной помощи. Правильная сортировка раненых гораздо важнее, чем все в суматохе произведенные операции. Главная деятельность врача на перевязочном пункте состоит в пособиях, которые имеют целью тотчас устранить существующую опасность для жизни.

Пирогов стоял на почве еще довирховской патологии, он пользуется зачастую медицинской номенклатурой, мало понятной врачам теперешнего поколения, но как точно, почти художественно зарисованы им картины болезненных явлений, с которыми приходится иметь дело врачу и в современных войнах. Для примера сошлемся только на описание травматического шока, которое мы здесь не будем приводить лишь потому, что оно давно уже вошло во все учебники и руководства. Пирогов, естественно, не знает названия «газовая инфекция», но под другим названием приводит столь характерную для этого страдания картину. Развивалась напряженная опухоль без признаков воспаления, больные начинали кричать, жалуясь на нестерпимые боли; конечность распухала почти вдвое, кожа не изменялась в цвете. Все умирали в течение суток; при вскрытии трупа все ткани оперированной части были пропитаны серозной влагой. Хотя книга отнюдь не ставит себе элементарных учебных целей, но как чувствуется в Пирогове старый педагог, когда он говорит о необходимости усвоить искусство определения зыбления: «Я советую новичкам не пропускать ни одного случая для упражнения осязания. Кто научился хорошо узнавать присутствие жидкости в опухолях, у того половина хирургии в руках» (стр. 162)… «Если кровь из раны течет несильно (имеется в виду рана груди), то лучше оставь ее течь, не тампонируй, не тереби раны, не зондируй, не вводи палец, не расширяй ножом… Зондирование и введение пальца в пулевую рану груди я считаю уголовным преступлением» (стр. 169).

По поводу застрявших в тканях пуль Пирогов выражается следующим образом: «Обыкновенно молодые хирурги на перевязочных пунктах бросаются на всякую рану и спешат вытащить пулю во чтобы то ни стало, хвастаясь после, что они столько-то и столько-то извлекли пуль – это называется очищением ран; есть и такие любители чистоты, что вытаскивают, как сор, и отломки костей из ран.  Я никогда этого не одобрял и всегда уговаривал охотников умерить их хирургическую ревность» (стр. 190).

И в другом месте он пишет: «Я не велел бы на перевязочных пунктах дотрагиваться до глубоко засевших и вообще до тех, пуль, извлечение которых кажется хоть сколько-нибудь трудным. Я знал много случаев плохого исхода, очевидно, зависевшего от слишком раннего извлечения» (стр. 205). Далее следует рассказ, как сам Пирогов в начале своей деятельности в Севастополе грешил увлечением при поисках пуль. Оперируя раненого, по сложению настоящего атлета, он долго искал пулю в глубине под толстыми мышцами бедра и, наконец, нашел ее за задним краем бедренной кости. Извлечение продолжалось не менее одного часа, причем вся операция, против обыкновения, была, сделана без анестезирования. Когда Пирогов на другой день пришел посмотреть на своего больного, то кровать его уже была занята другим. Оказалось, что вчерашнего раненого уже через два часа после операции вынесли в часовню. В пояснение возможности консерватизма при застрявших в тканях пулях Пирогов приводит подробную историю болезни раненого Гарибальди, к которому он был приглашен для консультации. Пирогов, вопреки мнению других хирургов, советовал не спешить с удалением пули, которая была через несколько недель легко извлечена после предварительного постепенного расширения раны. «Если бы у него ранее диагносцировали и вытащили пулю, то ему, верно, пришлось бы быть без ноги» (стр. 206).

В «Началах» имеется много мест, где Пирогов как бы перекликается с современностью, проводя взгляды и применяя методы, ставшие понятными нам лишь в свете наблюдений первой мировой войны. Известно, какая неопределенность царила в умах хирургов той эпохи по поводу лечения огнестрельных ран грудной полости, осложненных открытым пневмотораксом. А между тем Пирогов прямо указывает, что «главное средство против давления (имеется в виду вхождение воздуха. А. 3.) в порезных, рубленых и зияющих ранах плевры должно, повидимому, состоять в герметическом закрытии отверстия» (стр. 166). Впрочем, и у Пирогова нет твердого взгляда, какого метода придерживаться при закрытии отверстия; он указывает, что предпочитает прикрыть рану простой повязкой и дать такое положение телу, какое больной сам инстинктивно выбирает, чтобы препятствовать вхождению воздуха. Как поучительны взгляды Пирогова на патогенез вторичных кровотечений у раненого! «Когда вид раны изменяется, грануляции вянут и источают кровь при малейшем дотрагивании до них, а рана лежит вблизи артерии, то нужно опасаться кровотечения» (стр. 295). Причина кровотечения в переходе гнойного процесса от окружающих тканей на артерию. Тот самый вторичный шов, который кажется достоянием новейшего времени и который стал широко применяться лишь на третьем году Великой отечественной войны, был известен Пирогову. «Нужно ждать, когда грануляции стянут рану и прикроют ее кожей окололежащих частей, тогда можно или приблизить края гранулирующей поверхности (но без всякого натяжения) наложением шва или приступить к вторичной пластической операции, сделать боковые надрезы, образовать лоскуты и т. п.» (стр. 347-348). При проникающих ранениях черепа Пирогов придерживается консерватизма, что объясняется безрезультатностью оперативного вмешательства, с одной стороны, и редкостью выпадения мозга при этих ранениях - с другой. Пирогов говорят, что, наблюдая во время крымской войны свыше 20 000 раненых, он помнит лишь 4 или 5 случаев настоящего выпадения мозга. Он называет сумасбродными операции, производившиеся некоторыми врачами за границей, которые «выпадение мозга отрезывали, перевязывали, прижигали, вытравляли и т. п.» (стр. 363).

Вторая часть начинается с описания ран брюшной и тазовой полости, и здесь надо признать, что взгляды Пирогова нам ближе, нежели взгляды хирургов эпохи русско-японской войны. Он указывает, что смертность при проникающих ранениях живота достигает 90%», тогда как хирурги начала ХХ столетия считали этот процент значительно меньшим и тем подводили базу под консервативное лечение.

Раны кишок и желудка сопровождаются быстрым упадком сил, смертельной бледностью и внезапным изменением черт лица, малым нитеобразным пульсом, икотой, рвотой и мучительными болями. Как кратко, но точно очерчены основные симптомы разлитого перитонита! Если при выпадении неповрежденной петли вытекает кал из брюшной раны, то можно предположить, что отверстие в кишке лежит недалеко и пытаться отыскать его, введя палец в рану. Тут можно рисковать, так как такому раненому терять уже нечего. Надобно, не теряя надежды, чаще накладывать кишечный шов. Это тем легче, что простреленная кишка обычно выпадает из брюшной полости.

Когда же выпавшая петля прострелена насквозь в четырех и более местах, то Пирогов рекомендует вырезать простреленную петлю и сшить верхний конец петли с нижним. Но следует иметь в виду, что шов можно накладывать лишь тогда, когда поврежденная петля выпала. Принцип лечения ран желудка тот же, что и ран кишок. Из приведенных взглядов видно, что Пирогов был принципиальным сторонником зашивания раневого отверстия на протяжении желудочно-кишечного тракта, но соответственно тогдашнему состоянию хирургии, отваживался на это лишь в том случае, когда раневое отверстие находилось вне брюшной полости, на выпавшей оттуда петле. Если бы техника брюшных операций достигла к тому времени большего развития, Пирогов, конечно, не задумался бы делать настоящие чревосечения.

Огнестрельные раны нервов, по Пирогову, являются показанием к наложению шва. «Вместо того, чтобы подвергать раненого продолжительным и нередко неизлечимым гиперестезиям и параличам от поражения нерва, стоило бы только обнажить простреленное место нерва, вырезать ушибленные пулей концы его и сшить. Поэтому я считаю опыты над животными, которыми бы можно было решить вопрос о выгодах нервного шва, делом важным и заслуживающим общего внимания» (ч. ІІ, стр. 80).

Сколько раз хирурги, и притом не только русские, перечитывали страницы, посвященные гипсовой повязке для лечения огнестрельных переломов, но надо признать, что поняты они лишь в наши дни в свете опыта войны в Испании, финской кампании и особенно Великой отечественной войны. Применение круговых гипсовых повязок при огнестрельных переломах вошло в нашу практику под названием испанского метода, но истинным отцом его надо считать Пирогова, и не его вина, если этот хорошо продуманный метод находился в забвении свыше полустолетия.

На мысль применить гипсовую повязку при открытых переломах Пирогов напал случайно, увидев у одного скульптора действие гипсового раствора на полотно. Пирогов сразу оценил огромное значение гипсовой повязки в военно-полевой практике, применил ее во время кавказской экспедиции, описал на русском и немецком языках и широко применял ее в Севастополе. «Для меня немыслимо сберегательное лечение без неподвижности концов перелома, и потому противопоказанием к наложению неподвижной повязки считают одно только вторичное острое напряжение (по-теперешнему – газовая инфекция. – А. З.), когда оно находится в полном разгаре. В этом случае я выжидаю, пока местный антифлогоз и разрезы уменьшат раздражение и нагноение в ране восстановится» (ч. 1, стр. 156). Многие раненые с наложенными голосовыми повязками при открытых переломах были транспортированы дальше, и гипсовая повязка полностью себя оправдала.

Насколько далеко вперед заглядывал гений Пирогова, видно в вопросе о показаниях к смене мягких повязок. Как известно, во время первой мировой войны впервые громко стали раздаваться голоса против частой смены повязки, как нарушающей покой раны; редкая смена повязки не без труда получила тогда признание, и этот принцип был перепесен в практику мирного времени. Но послушайте, что сказано у Пирогова: «Рана более защищается от наружного раздражения и скорее заживает, когда она реже перевязывается. В деревне и в частной практике я и летом не переменял повязок более восьми дней, хотя по ним давно уже ползали черви. Все наши раненые предубеждены против редких перевязок. Они считают ленью и небрежностью со стороны врача, а офицеры поднимают и шум из-за этого. Такое убеждение (во вреде) причиняет душевное волнение, отзывающееся иногда лихорадкой и раздражением раны. Поэтому в военной практике, несмотря на хорошую грануляцию и наклонность в ране к заживлению, приходится перевязывать не менее одного раза в сутки, а обыкновенно и два раза. Но я советую снимать сначала поверхностные слои корпии и вообще то, что легко снимается или смывается с раны струей воды, а что к ней крепко пристало, то оставлять, закрывая свежей перевязкой» (ч. II, стр. 293).

Любимым перевязочным средством Пирогова при свежих ранах является теплая вода и ромашковый чай (т. е. прокипяченные жидкости). При наличии зловонного гноя Пирогов прибегает к раствору хлористой извести с камфорным спиртом. Превосходным перевязочным средством Пирогов считает иодную настойку, смазывая ею воспаленный участок несколько раз в день.

Бледные и вялые раны скоро оживляются от смазывания водной настойкой. «Вообще она (т. е. иодная настойка. - А. 3.) принадлежит к таннизирующим и иссушающим наружным средствам» (ч. ІІ, стр. 297). Таннизирующее средство в русском переводе означает дубящее средство, т. е. Пирогов верно определил основное свойство вода - дубящее, которое так хорошо использовал Гроссих на полстолетия позже Пирогова.

Интересен взгляд Пирогова на применение губок для очистки ран, что имело тогда место при каждой перевязке. Они были изгнаны Пироговым уже в начале сороковых годов и заменены чайниками с водой. Пирогов строго запрещал фельдшерам и больным иметь у себя губки, рассматривая их как главный источник госпитальной заразы. «Нужно требовать от служителей, чтобы они выносили тотчас из залы снятые с гноящейся раны повязки, а не переходили с тазом, наполненным запачканным тряпьем, от одной постели к другой.. Перевязку в переполненных госпиталях нужно всегда делать, открыв настежь все окна» (ч. II, стр. 297-298). Мысль о прилипчивости раневой заразы крепко внедрилась в сознание Пирогова, и весь пущенный им в обиход аппарат предохранительных средств указывает, что он приближался к той антисептической хирургии, провозглашателем которой явился Листер. В заключение Пирогов говорит об основных военно-полевых хирургических операциях, к каковым причисляет извлечение инородных тел, остановку кровотечения, трепанацию, резекции костей и суставов, ампутации и вычленения.

«Начала общей военно-полевой хирургии» стоят на грани двух эпох. Пирогов не был еще научным проводником антисептических начал в хирургии, его можно назвать стихийным проводником этих начал. Кто знает, быть может, если бы Пирогов преждевременно не покинул кафедру и тем самым не отошел бы до известной степени от участия в дальнейшем прогрессе хирургии, родоначальником антисептики явился бы он, а не Листер.

Мы могли бы привести еще много выписок из «Начал общей военно-полевой хирургии», но, думается, что и приведенного достаточно, чтобы оценить значение этого труда, богатство которого до сих пор еще не исчерпано. Когда теперь за последние годы пробудился особый интерес к огнестрельным остеомиэлитам, многочисленные посвященные ему работы пестрят именем Пирогова, слова которого иногда прямо берутся авторами для эпиграфа. Нелегко одолеть два тома убористого шрифта, но тот, кто это сделает (хотя бы и с пропусками), будет считать себя вознагражденным. Конечно, нельзя научиться современной хирургии, штудируя сочинения Пирогова, но можно поучиться у него точному описанию болезненных явлений, глубокому клинико-анатомическому анализу, беспощадной самокритике и точному, ясному, порой художественному языку, которым изложено сочинение. Пирогов везде опирается на собственный опыт и наблюдения, он самостоятельно приходит к тем или другим выводам, но вместе с тем он проявляет основательное знакомство со всей западной хирургической литературой, как более старой, так и ему современной. На страницах «Начал» неоднократно имеются ссылки на ту или иную иностранную работу, но всегда Пирогов подвергает ее критической оценке, либо соглашаясь с ней, либо оспаривая ее на основании собственного опыта. Написана книга просто, без всяких претензий на ученость, а между тем какой кладезь знаний заложен в ней! Она сыграла огромную, роль в формировании научного мышления многих поколений хирургов и притом не только отечественных. Пирогов повлиял на развитие и западноевропейской хирургии, в первую очередь военно-полевой. О нем с глубоким уважением упоминают Бильрот и Бергман, причем последний прямо считает себя учеником Пирогова. Свыше 80 лет прошло со дня появления в свет «Начал», но до сих пор мы не имеем в отечественной литературе труда, ему сколько-нибудь равного, и притом не только в хирургии, но и во всей медицинской литературе.