Нейрохирургия и ее отражение в русской хирургической печати
Акад. Н. Н. Бурденко и С. С. Брюсова
Хирургия 1946
Десять лет назад в Советском Союзе было начато - на семь лет раньше, нежели в Америке, издание специального нейрохирургического журнала. Обособление нейрохирургической тематики от общехирургической в специальный орган уже само по себе свидетельствовало о высоком уровне развития нейрохирургии в Советском Союзе.
Заря нашего века застала хирургию в стадии такого расцвета, который оправдывал смелые вторжения отдельных хирургов в малоизвестную им область патологии головного и спинного мозга. Но самостоятельной хирургии нервной системы не существовало, и главы ее рассматривались как отделы частной хирургии. Такая упрощенная трактовка отражена и в фундаментальном руководстве «Русская хирургия», в томах, посвященных хирургии черепа и его содержимого, написанных проф. Левшиным. В те ранние годы редко кто из русских хирургов проникал в полость черепа, никто еще не мог представить в печати случая удачно оперированной опухоли мозга, операции на периферических нервах исчислялись в хирургических клиниках даже после русско-японской войны единицами.
Однако в первое десятилетие текущего столетия оперирование на нервной системе достигает заметных успехов. На страницах «Русского хирургического архива», в Трудах хирургических клиник, в Трудах съездов российских хирургов и в различных журналах появляются описания казуистических случаев вмешательства на нервной системе, разрабатываются вопросы лечения эпилепсии, невралгии тройничного нерва, предлагаются новые пути подхода к глубоким отделам в череве. Упомянутое выше руководство вскоре устарело и потребовало весьма существенных изменений, которые были опубликованы в дополнительном томе, составленном профессорами В. М. Разумовским, Л. М. Пуссепом, П. И. Тиховым и В. М. Мыш. Оба первые автора явились предтечами отечественной нейрохирургии.
В. И. Разумовский, будучи общим хирургом, посвятил много трудов разработке внутричерепной хирургии и хирургии периферических нервов, начав еще с 90-х годов прошлого столетия довольно широко оперировать при эпилепсии. В течение своей почти сорокалетней деятельности В. И. Р Разумовский неоднократно возвращался к освещению в медицинской печати нейрохирургических вопросов. Л. М. Пуссен, будучи невропатологом, рано начал ратовать за совмещение невропатологических и хирургических знаний, широко пропагандировал в печати достижения зарождавшейся отечественной и зарубежной нейрохирургии и добился создания нейрохирургической клиники в Петербургском психоневрологическом институте.
К началу первой мировой войны круг оперативных вмешательств охватывает уже большинство патологических форм, составивших позже основной материал нейрохирургических клиник. Уже применяются многообразные операции на головном и спинном мозгу, на корешках, на периферических нервах. Увеличивается число хирургов, проводящих операции на мозгу, операции производятся не только в столицах, но и в провинция; в руках отдельных хирургов накапливается значительный материал. Так, Л. М. Пуссеп располагал уже 38 случаями операций при опухолях мозга. Хирургическая печать того времени отчетливо отражает нарастание интереса к молодой, еще не оформившейся дисциплине.
Первая мировая война еще более заострила вопрос о лечении черепно-мозговых ранений. Предложение обрабатывать эти ранения с зашиванием их наглухо вызвало оживленную дискуссию.
Уже в 1914 г. проф. Н. Н. Бурденко был поднят вопрос о необходимости организации специальных видов помощи и, в частности, нейрохирургической.
В 1914 г. эти предложения Н. Н. Бурденко были проведены в жизнь во 2-й Армии, где удалось создать 2 лазарета Красного креста. Инициатору этих предложенийний пришлось выдержать борьбу с лазаретами военного ведомства по вопросу о первичной операции ранений мозга и вообще о показаниях к операциям на центральной нервной системе. На представителей врачей военного ведомства не действовали никакие доводы: на опыт русско-японской войны, ни 100% смертность у нас в лазаретах при консервативном лечении, т. е. в условиях проведения системы «ничего неделания». Это было у Жирардова, где было развернуто отделение главного эвакуационного пункта. У военного ведомства не было расчета о количестве коек, не было данных и о квалификации врачей. Пришлось поэтому в помощь военным лазаретам поставить 4 лазарета Красного креста, причем 2 лазарета специально для ранений нервной системы, один для челюстных ранений и один общехирургический, оговорив при этом условия направления раненых по соответствующим диагнозам. Получался прототип «эвакуации по назначению». Но вопросы «комплектования» составом с правильным диагнозом и эвакуации по назначению еще не были разрешены.
Во главе отделения эвакуационного пункта оказался гвардии подполковник некто Рейер (сын известного русского хирурга, хотя немецкого происхождения). Вопреки ожиданиям найти в нем содействие в первые же дни начались жестокие столкновения с ним. Рейер требовал, чтобы раненые тотчас после операции эвакуировались, основываясь на том, что немцы могут занять Жирардов, в действительности же он не имел контингента коек и ожидал приезда принца Ольденбургского.
Гораздо лучше было работать по оказанию специальной помощи в Вильне, Риге и Петрограде. В общем прослежен был материал, охватывающий около 4000 случаев. По этому материалу и личным своим наблюдениям Н. Н. Бурденко сделал доклад.
В нашей деятельности можно отметить некоторые существенные моменты. Нам удалось привлечь к совместной работе патологов, невропатологов и бактериологов. Мы рано познакомились и начали применять метод Барани и Бритнева; поскольку применен был первичный глухой шов, возникла необходимость применять и пластические операции.
Наблюдали клинические случаи анаэробной инфекции и подвергали их бактериологическому контролю. Мы имели возможность при необходимости выжидать ликвидации явлений травматического инсульта и убедились, что возможно раннее оперативное вмешательство дает снижение смертности.
В Вильне, Риге и Петрограде было признано полезным выделение специальных госпиталей. Но в Ригу, когда я работал в Ковенском госпитале на 600 коек, где проводил методы Карреля и гипсовой повязки по Пирогову и по данным французских врачей, работавших в Албании, неожиданно пришло распоряжение: всех раненных в головной мозг отправлять в Петроград в адрес Пуссепа. Уполномоченный Красного креста, зная моя установки и мою настойчивость, не решился передать мне такое требование. Я был вызван в штаб 12-й Армин, где Радко-Дмитриев передал мне это требование в деликатной форме; я соревновался с ним в деликатности и ушел победителем. В разговоре с Радко-Дмитриевым я указал, что военные и санитарные поезда идут от Раги по 10-12 дней, что грозит раненым смертью или жестокими осложнениями - менингитами, энцефалитами и абсцессами.
Работа в Вильне, Риге и Петрограде протекала в условиях, близ ких к клинической обстановке. Мы имели возможность пользоваться рентгеновской аппаратурой в до- и послеоперационном периоде и корригировать свои манипуляции. Все наблюдения нашли подтверждение в послевоенной литературе и была оправданы опытом Великой отечественной войны.
За десятилетний период, охватывающий первую мировую и гражданскую войны, а также ближайшие послевоенные годы, литература по вопросам нейрохирургии заметно увеличилась. Библиография русской хирургии за 1914-1924 гг. приводит более 20 работ, посвященных повреждениям головного мозга, около 30 работ по абсцессам мозга и энцефалитам, почти столько же по эпилепсия. Особенно увеличилась литература по периферическим нервам, о которых было напечатано свыше 100 статей. Не обогатилась только литература по нейроонкологин за этот срок. К этому же периоду относится, правда, оставшаяся незаконченной, попытка Л. М. Пуссепа выпустить «Основы хирургической невропатологии» — первое специальное руководство не только в России, но и за границей.
Наследие первой мировой войны тысячи раненых с повреждениями периферических нервов, эпилептики, травматические невротики остались на руках советских врачей. Перед молодой Советской Республикой встала задача организации учреждений со специализированной хирургической помощью, а также комплексной научной разработки нейрохирургических проблем. Получив после Октябрьской социалистической революции прочную базу для своего роста, советская нейрохирургия стала развиваться быстрым темпом.
В 1924 г. с переездом проф. Н. Н. Бурденко в Москву здесь возникает нейрохирургический центр и кладется начало планового развития советской нейрохирургии. В Петрограде в 1921 г. проф. А. Л. Поленов организует в Физио-хирургическом институте отделение хирургической невропатологии. В 1925 г. организуется Ленинградский институт хирургической невропатологии во главе с проф. А. Г. Молотковым. В Киеве оперативное лечение поражений нервной системы пропагандирует проф. Бабицкий. В Харькове начинает развиваться нейрохирургическая работа в клинике проф. Шамова и в Психоневрологическом институте у проф. А. И. Геймановича и 3. И. Геймановича. В Ростове- на-Дону проф. П. О. Эмдин организует операционную в клинике нервных болезней.
На страницах хирургической печати в 20-е годы оживленно дебатируются вопросы анатомии и физиологии периферической и симпатической нервной системы. Школа проф. Шевкуненко изучает иннервационные варианты. Со страниц журналов не сходят статьи о лечении трофических язв, рефлекторных контрактур, сосудисто-нервных расстройств. В связи с проверкой идей Лериша появляются многочисленные работы об операциях на симпатической нервной системе. Развитие хирургии спинного мозга идет как по линии накопления операций при компрессионном синдроме, так и по линии разработки тонких вмешательств на проводящих путях (хордотомия при болях, миэлотомия при сирингомиэлии и т. д.).
Осваивается опыт контрастных методов исследования (миэлография, энцефалография, вентрикулография).
Конец 20-х годов ознаменовывается открытием в Москве нейрохирургической клиники, организованной Н. Н. Бурденко на основе принципа широкой комплексности, с созданием офталмо-неврологического, отоневрологического и рентгено-неврологического кабинетов. Н. Н. Бурденко ставит требованием критическое освоение результатов, достигнутых нейрохирургией, и углубленное изучение клинических проблем в свете современных анатомо-физиологических данных. В печати эти установки нашли свое отражение в ряде его работ и в программном докладе Н. Н. Бурденко на 21-м съезде хирургов, в Трудах которого отразился опыт первого периода советской нейрохирургии.
В нейрохирургической клинике в Москве неврологическая работа в первые годы возглавлялась проф. В.В. Крамером, выпустившим в это время «Учение о локализациях» - книгу, ставшую одним из основных руководств для молодых кадров нейрохирургов.
В следующее десятилетие продолжается мощный рост Советской нейрохирургии. Расширение нейрохирургической работы поставило вопрос об организации объединяющего центра и о создании собственного печатного органа. Вместо нейрохирургической клиники в Москве проф. Н. Н. Бурденко организует в 1934 г. Центральный нейрохирургический институт, а через год Нейрохирургический совет, объединяющий нейрохирургов Советского Союза и руководящий плановым развитием советской нейрохирургии. Начиная с 1935 г., ежегодные сессии Нейрохирургического совета стали центром обмена живым словом и опытом, а выход в свет печатных Трудов сессий положил начало периодической нейрохирургической прессе.
Уже первая сессия совета собрала большое число нейрохирургов, хирургов и невропатологов, съехавшихся из различных мест Советского Союза. Доклады освещали разносторонние темы: большое число работ было посвящено изучению клиники опухолей мозга и уточнению их диагностики, проблемам шоковых состояний, роли вегетативных центров коры мозга. Оживленная дискуссия развернулась вокруг вопроса о лечении дрожательных параличей интрамедуллярными пересечениями путей. Широко был представлен материал по гистопатологии.
Вторая сессия, состоявшаяся в 1936 г. в Москве, привлекла еще больше участников. В программу вошли доклады по актуальным вопросам нейрохирургии, причем третья часть докладов была посвящена нейротравме. Третья и четвертая сессии отражали преимущественно направленность и достижения нейрохирургических учреждений Ленинграда и Харькова, где протекала работа этих сессий. Особенное историческое значение имела V сессия Нейрохирургического совета, состоявшаяся в Москве в 1939 г. В предвидении надвигавшейся военной опасности все 40 докладов на сессии были посвящены вопросам травмы нервной системы. Открытые травмы черепа, травматический отек мозга, ранние абсцессы мозга, травматические повреждения периферических нервов были освещены в сообщениях крупнейших специалистов и вызвали оживленный обмен мнениями.
На V сессии число членов совета достигло 129 и было получено согласие НКЗдрава на организацию Нейрохирургического общества.
Датой создания подлинно периодического печатного органа является 1937 г., когда начал выходить журнал «Вопросы нейрохирургии». С этого момента научная разработка теоретических и практических проблем нашла отражение в оригинальных статьях и обзорах, успехи зарубежной науки излагались в рефератах, а жизнь нейрохирургических коллективов - в отчетах и протоколах конференций и в хронике. Журнал чутко отзывался на все явления общественной жизни в стране, предоставляя на своих страницах место для дискуссий по организационным вопросам и отмечая все крупные события.
В научных статьях журнала широко освещались вопросы анатомии, гистологии, физиологии и биохимии мозга в свете интересов нейрохирургии. Среди морфологических исследований нельзя не упомянуть оригинальные работы профессоров П. Е. Снесарева, Л. И. Смирнова и Б. С. Дойникова. Значительное число работ в довоенный период отражало проблемы опухолей головного мозга, особенно разработку клинико-анатомических параллелей и уточнение диагностики. В ряде работ делались попытки анализа сущности и клинического значения отека мозга, в частности, в послеоперационном в посттравматическом периоде* Многочисленные статьи знакомили читателя с новыми методами инструментальных исследований и диагностических операций. Опубликовались достижения оперативной техники, новые виды операций и результаты вмешательств.
Из новых операций 30-х годов следует упомянуть бульботомию, предложенную Н. Н. Бурденко и Клосовским для лечения нечитаемо* смелым новаторством в данном вмешательстве является пересечения экстрапирамидных путей в пределах продолговатого мозга, - области, считавшейся ранее недоступной.
По мере приближения военной опасности печать отразила повышенный интерес к вопросам травмы: число работ о закрытых и открытых повреждениях нервной системы постепенно нарастало. Война с белофиннами еще больше обострила внимание к изучению травмы и побудила к опубликованию ряда работ, анализирующих материал военных ранений.
Закрывая V сессию Нейрохирургического совета, акад. М. Б. Кроль указал, что «нейрохирургического журнала недостаточно, чтобы удовлетворить огромные потребности, предъявляем читателем и писателем». И действительно, даже Отечественная война отнюдь не снизила, а, наоборот, повысила творческую продуктивность нейрохирургов и запросы читателей. Журнал продолжал выходить попрежнему, только резко изменилось его содержание: более двух третей печатных статей касались вопросов нейрохирургии военного времени. Журнал публиковал статьи ведущих работников, давая установки для практической работы нейрохирургам фронта и тыла, публиковал соответствующие инструкции НКЗдрава СССР, знакомил с опытом специалистов, делившихся своими наблюдениями с первого года войны. Обилие печатного материала, присылаемого фронтовыми нейрохирургами, побудило х созданию в журнале обзорного отдела, где практический госпитальный опыт отражался в виде небольших заметок. Условия работы военного времени вызывали обмен опытом и коллективную оценку материала на конференциях, широко практиковавшихся как в прифронтовой полосе, так и в глубоком тылу. Нередко работа таких совещаний фиксировалась в сборниках и печатных трудах от дельных эвакогоспиталей или военно-санитарных округов. Кроме того, большой материал по организационным и лечебным вопросам отражен в трудах нейрохирургической секции сессий Госпитального совета и еще шире был представлен опыт военного времени на VI сессии Нейрохирургического совета в 1944 г.
Война заставила заново пересмотреть вопрос об обработке и этап ном лечении черепно-мозговых ранений. Большой шаг вперед сделало изучение патологоанатомических изменений, вызываемых ранением мозга и его последствиями. Детально изучалась роль инфекции и разрабатывались методы борьбы с ней применением сульфамидов и пенициллина. Особенно эффективным оказался предложенный акад. Н. Н. Бурденко метод инъекций пенициллина в сонную артерию при осложнен ном течении черепно-мозговых ранений. Большие успехи достигнуты и в области диагностики как в отношении уточнения локализации повреждения и его распространенности, так и в отношении характера процесса, осложняющего ранение, что отражено B работах проф. М. Ю. Рапопорта.
Давая характеристику нейрохирургической печати за военные годы, нельзя не подчеркнуть массовый характер печатного обмена опытом. Как пример широкого участия врачей в научной работе в военное время можно привести коллектив Нейрохирургического института, члены которого принимали участие в научном освоении материала; за годы войны сотрудниками института было закончено более 170 работ, из них свыше 100 работ было напечатано. В героических условиях работал и печатал свои труды коллектив нейрохирургов в блокированном Ленинграде.
Из Отечественной войны советская нейрохирургия вышла окрепшей, обогащенной огромным опытом, с увеличенным числом специалистов и с разросшейся литературой. Заканчивая обзор нейрохирургической и нейрохирургии настолько возросла, что периодическая пресса не вмещала всех работ. Это выразилось в выпуске отдельных сборников и работ монографического характера. Так, например, в Ростове-на-Дону вышел сборник статей «Опухоли мозга и вопросы нейрохирургии», в Харькове - «Опухоли центральной нервной системы», в Ленинграде – книга проф. И. Я. Раздольского «Опухоли головного мозга». К ранним монографиям на нейрохирургические темы следует отнести такие книги, как «Абсцессы мозга» проф. А. Н. Бакулева, «Пункция задней цистерны» проф. Гаркави. Первой напечатанной нейрохирургической докторской - диссертацией были «Опухоли спинного мозга» проф. В. В. Лебеденко. Вышла в свет книга Шефера «Рентгеновские лучи и центральная нервная система», монографическая работа Е. Н. Ковалева «Энцефалография при заболеваниях центральной нервной системы», «Морфология опухолей головного мозга» В. М. Гаккеля, «Опухоли спинного мозга». Павлонского и многие другие.
Центральный нейрохирургический институт выпустил до войны монографические работы Л. И. Смирнова «Основы морфологии нервной системы в нормальном и патологическом состоянии», «Гистопатология нервной системы», диссертации К. Г. Тэриана «Менингеомы» и Н. Н. Альтгаузена «Рентгенодиагностика обызвествленных образований головного мозга и его оболочек» и подготовил к печати диссертации Л. С. Кадина «Опухоли спинного мозга», Г. П. Корнянского «Материалы к учению о солитарных туберкулах головного мозга», А. И. Арутюнова «Фиброзная остеодистрофия черепа», С. С. Брюсовой «Артериография сосудов головного мозга», С. Г. Жислина «Функциональное состояние туберо-гипофизарной системы при краниофарингеомах», Б. Г. Егорова «О невриноме VIII нерва», А. А. Арендта «Гидроцефалия и ее хирургическое лечение».
Во время Отечественной войны выпущено несколько книг, посвященных распознаванию и лечению повреждений периферических нервов. Нет надобности перечислять другие работы монографического характера; из них еще многие ждут своего выхода в свет. Печатание учебных руководств осуществлено главным образом ленинградскими нейрохирургами. Под редакцией проф. А. Л. Поленова, при участии И. С. Бабчина, А. Ю. Созон-Ярошевича и Машанского были изданы в 1935 г. «Краткий курс хирургической невропатологии», в 1937 г. — «Краткий курс техники операций на периферической и центральной нервной системе» и уже в годы войны - «Основы практической нейрохирургии». Среди специальных руководств можно упомянуть «Основы нейрохирургической рентгенодиагностики» проф. М. Б. Копылова, изданные в 1940 г.
Таким образом, одно из самых молодых ответвлений хирургии - советская нейрохирургия - располагает разнообразными формами печатных работ.
Задачей ближайшего времени является дальнейшее развитие теоретических и практических проблем нейрохирургии и освоение грандиозного опыта войны с отражением его в печати, которая должна стать широко доступной не только в пределах Советского Союза, но и за рубежом.
