В литературе вопрос о влиянии эмоций на газообмен

Спазмофилия в хирургии. *

* Доклад в Р. Хир. Общ. 7/1 - 1926 г.

Проф. В. А. Оппель.

Вестник хирургии и пограничных областей 1926г.

Оглавление:

Введение

С тех пор, как покойный Н. А. Вельяминов сообщил, что, по его мнению, истерия представляет собой расстройство внутренней секреции, я заинтересовался этим заболеванием. Однако, можно интересоваться заболеванием и не иметь случая обследовать его. Несмотря на то, что за последние годы под моим наблюдением был ряд истеричек, я все таки пока не понял эндокринной сути истерии. Присматриваясь к истерии, я легко попал на уже проторенный путь изучения спазмофилии. Я убедился в том, что истерия иной раз идет со спазмофилией, иной раз идет без последней. По скольку истерия сопровождается спазмофилией, постольку, смею думать, заболевание как понимают его и многие другие. Поскольку истерия идет без спазмофилии, по стольку я стою перед истерией, как перед загадкой, по крайней мере, с эндокринной точки зрения.

Выйдя на клинический путь изучения спазмофилии, я убедился в том, что спазмофилия оказывается довольно частым спутником различных хирургических заболеваний. Распознать спазмофилию, иметь ее в виду, при лечении того или иного хирургического заболевания, значит, во многих случаях значительно способствовать делу излечения той или иной болезни, того или иного, вернее говоря, больного. Однако, не следует переоценивать значения спазмофилии, не следует находить ее там, где ее нет. Между тем увлечение теорией и практикой спазмофилии легко возможно. В последующем, пользуясь собственным опытом, постараюсь выяснить значение спазмофилии при хирургических заболеваниях.

Общие замечания

Патогенез спазмофилии, как принято его сейчас понимать, очень прост - это есть гипофункция паращитовидных желез (эпителиальных телец). Клиническое выражение гипофункции эпителиальных телец находится видимо в зависимости от степени гипофункции: полное выпадение функции эпителиальных телец или резкие степени их гипофункции проявляются симптомокомплексом тетании; более слабые степени относятся именно к спазмофилии или, так сказать, к скрытой форме тетании. Первая сказывается симптомом Chvosteck'a, симптомом Trousseau, рядом с которыми идут тонические судороги то верхних конечностей, то нижних, то тех и других вместе и, наконец, судороги всего тела. В крайних случаях в припадке таких судорог человек умирает. Скрытые формы тетании, собственно спазмофилия, проявляются в наличии симптома Chvostecka — это прежде всего: затем - в наличии симптома Trousseau. В самое последнее время французские авторы (Lesne, Turpiet, Guillaumin. Новости французской медицины. 1925, №№8–11) утверждают, что с симптома Chvosteck'а тетания начинается, симптомом Chvosteck'a она кончается, когда больной выздоравливает от нее.

Как понятно, симптом Chvosteck'a, симптом Trousseau представляют собой ничто иное, как выражение повышенной механической возбудимости нервных стволов и мышц. Но рядом с этим имеет в симптомокомплексе большое значение симптом Ehrb'a - повышение электровозбудимости мышц.

Разъяснение симптомокомплекса мы находим, при исследовании химизма крови. Оказывается, что при выраженной тетании и при спазмофилии почти всегда налицо уменьшенное количество кальция в крови. Кальций, как известно понижает возбудимость нервно мышечного аппарата; недостаток кальция повышает возбудимость и нервных стволов и мышц. Однако, как при тетании, так и при спазмофилии, от времени до времени, общее количество кальция в крови оказывается стоящим близко к уровню нормы. Казалось бы, получается некоторое противоречие с предыдущим заключением. Это противоречие разъясняется в последнее время тем, что в крови больных тетанией (спазмофилией), при сравнительно высоком общем уровне кальций в крови, всегда количество ионизированного (свободного) кальция оказывается пониженным (Lesnè, Turpinet). Параллельно с этим обнаруживаются другие признаки тетании со стороны химизма в крови: в крови констатируется алкалоз.

В условиях нашей работы, выяснить вопрос об ионизированном кальции и об алкалозе крови не удалось. Потому мне приходится базироваться на цифрах общего количества кальция, найденных в хирург. отделении Мечникова, д-ром В. М. Белгородским, и на данных об электро-возбудимости мышц, отмеченных в том же отделении д ром И. И. Шраером.

Центральный вопрос патогенеза сводится к вопросу о том, почему гипофункция эпителиальных телец сопровождается понижением общего уровня кальция в крови и, в крайних случаях, понижением количества только ионизированного кальция. Вопрос, само собой разумеется, очень важный, но едва ли, при настоящих наших знаниях, окончательно решимый. Так как я решить этот вопрос не могу, так как мои объяснения по неволе должны страдать большой дозой априористичности, то мне кажется лучше от объяснения и воздержаться. Для клинических целей мы пока можем считаться с фактами гипокальцинэмии, как результата гипофункции эпител. телец; мы можем считаться с остальными симптомами, как последствием гипокальцинэмии. А отсюда мы можем идти к терапии, стремясь в лечебных целях, к повышению кальция в крови, и именно, общего его уровня предполагая, что, чем будет достигнут больший уровень кальция в крови, в известных, конечно, пределах, тем большее количество окажется в крови и ионизированного кальция. Я говорю об „известных пределах“ потому, что теоретически мыслимо достичь слишком большой гиперкальцинэмии, что может оказаться не совсем благоприятным. Экспериментально, как известно, гиперкальциномия уже достигнута Collip'ом в Канаде (Collip. Journ. of biol. Chem. 1925, т. 63,64,66), путем применения гормона эпителиальных телец.

Имея перед собой некоторую сумму данных о спазмофилии, можно перейти к дальнейшему изучению заболевания, при чем строить его, на основании личных наблюдений.

Так как тетания и спазмофилия представляют собой результат гипофункции эпителиальных телец, при чем причиной симптомов спазмофилии приходится считать гипокальцинамию, то вопрос лечения разрешается довольно просто: надо поднять количество кальция в крови. С этой целью предпринимаются внутривенные вливания раствора хлористого кальция. И на самом деле, такие вливания приносят улучшение в состоянии здоровья больных: припадки судорог прекращаются. Однако, в настоящее время можно признать, что внутривенные введения растворов кальция не способны удержать уровень кальция на норме в течение более или менее продолжительного времени. Потому лечение кальцием обычно кончается рецидивом заболевания.

Так как тетания и спазмофилия представляют собой результат гипофункции эпителиальных телец, то можно лечить такое заболевание пересадкой эпителиальных телец. Совершенно естественно, что в данном случае ни об аутопластике, ни об гомопластике не может быть речи. Аутопластика возможна только тогда, когда, напр., при удалении зоба, обнаружено одновременное иссечение эпителиальных телец. Ясно, что эти тельца должны быть имплантированы.

Во всех других случаях, а их большинство, об аутопластике, аутотрансплантации говорить совершенно не приходится. Гомотрансплантация невозможна потому, что эпителиальных телец нельзя взять у человека, ибо эти тельца пока не подвергаются иссечению по поводу, скажем, гиперфункции их. Когда мы будем удалять у человека эпителиальные тельца по поводу их гиперфункции, тогда мы будем иметь материал и для гомотрансплантации.  Пока же приходится ограничиваться гетеротрансплантацией.

Теоретически возможно говорить о гомотрансплантации в смысле Воронова, т. е. перенесении эпителиальных телец от человекообразных обезьян на человека. Практически, в наших условиях работы, это неосуществимо. Потому со всех сторон единственным выходом оказывается гетеротрансплантация.

В литературе вопроса можно найти ряд казуистических сообщений о лечении специально тетании пересадкой эпителиальных телец от лошадей, волов, коз и т. д. Результаты обычно бывали благоприятны. Я пользовался пересадкой эпителиальных телец, полученных с городской бойни от быков (волов). Д-р Н. А. Белоусов разработал метод добывания этих желез. Однако, в литературе я не встречал вопроса о лечении пересадкой эпителиальных телец спазмофилии. На этот счет, как увидим ниже, есть спорадические указания. Так как в моем распоряжении имеется 73 пересадки, при чем 65 из них произведены в хирург. отделении 6. Мечникова, а остальные в Академ. Хирург. клинике, то вопрос принимает несколько иной оборот, чем как он до сих пор стоял, судя по литературным данным. В моем представлении пересадка эпителиальных телец имеет как бы значение определенной системы лечения и подготовки больных для целей производства операций. Мой материал, по размерам, если не ошибаюсь, является единственным. Вот почему мне кажется небезынтересным на нем остановиться.

Пределы спазмофилии

Если придираться к понятию о спазмофилии, то под этим понятием можно соединить наклонность различных органов и тканей к избыточным сокращениям, спазмам. При таком толковании, спазмофилия может быть найдена в чрезвычайно большом количестве разнообразных заболеваний. Не буду говорить о спазмофилии в детском возрасте, ибо этот вопрос, слишком специальный, и вопрос, по которому я своего заключения дать не могу. Потому остановлюсь на спазмофилии главным образом у взрослых людей. В. Н. Розанов и Бродский лечили генуинную эпилепсию пересадкой эпителиальных телец и получили благоприятный результат. Нельзя не напомнить, что припадки генуинной эпилепсии в Германии одно время пользовались иссечением надпочечника, исходя из теории Fischer'a о значении адреналина для повышения мышечной возбудимости. Как известно, эта теория развенчана, практические результаты эпинефректомии не оправдали себя. Можно предложить, что спазм мозговых артерий, как первопричина эпилептического припадка, находится в зависимости от гипофункции эпителиальных телец. Результаты пересадок, полученные Розановым, как бы поддерживали такую точку зрения. Однако, проф. Мартынов, при пересадке эпителиальных телец, при эпилепсии, не получил благоприятного эффекта. К сожалению не получил такого эффекта и я, пересадив эпителиальные тельца двум больным с генуинной эпилепсией. Нельзя не признать, что положительные результаты иногда гораздо ценнее отрицательных, потому нельзя отказываться от попытки Розанова продолжать пересадкой эпител. телец стараться благоприятно влиять на эпилепсию; может быть, некоторые эпилепсии как раз окажутся, так сказать, паращитовидного происхождения и потому будут поддаваться лечению таким простым маленьким мероприятием, как пересадка эпигел. телец. Но все-таки думается, что поставить всякую генуинную эпилепсию в разряд спазмофилий едва ли сейчас возможно.

Исходя из этого соображения, что спазмы голосовой щели у детей относятся к спазмофилии, что спазмофилия, как общее заболевание, может проявляться местными судорогами в различных органах, я предположил, чисто гипотетически, что бронхиальная астма представляет собой ничто иное, как местную тетанию, тетанию бронхов, при общей спазмофилии, при гипофункции эпителиальных телец. Так как мне лично не удалось излечить бронхиальной астмы ни иссечением симпатического нерва с иссечением gangl. steilati, ни перерезкой блуждающего нерва, после сделанного в другом место двухстороннего иссечения симпатического ствола, ни пересадкой надпочечника, то я решил испытать пересадку эпителиальных телец. Кстати замечу, что в применении пересадки надпочечника я руководился тем наблюдением, что нередко астматический припадок обрывается подкожным впрыскиванием адреналина. Пересадка эпителиальных телец при астме была произведена в хирург. отделении б. Мечникова дважды (один раз с костью), результата благоприятного я не видал.

Конечно, даже 2 неудачи при пересадке эпителиальных телец не решают вопроса о бронхиальной астме ни в ту, ни в другую сторону; это тем более, что решение этого вопроса находится в зависимости не только от результата пересадки, но и от изучения суммы клинических симптомов, чего мною еще не сделано в достаточной мере. Вообще неудача результата пересадки может находиться в зависимости от двух причин: 1) пересадка произведена не при спазмофилии, следовательно, не по прямым показаниям, 2) вместо эпителиальных телец пересажена, скажем, лимфатическая железа, значит неудача произошла по механической ошибке.

По поводу первого могу сказать следующее. В настоящее время, благодаря исследованиям Белгородского и Шраера в хирург. отделении б. Мечникова, удалось выяснить, что при надпочечниковой, напр., гангрене обычно эпителиальные тельца не страдают. Выяснить это удалось на основании того, 1) что при названном заболевании количество кальция в сыворотке крови обычно нормально (Белгородский), 2) что электро- возбудимость мышц не повышена (Шраер); пока я этого не знал, то я мог предполагать, что нервозность больных, необъяснимые иногда боли находятся в зависимости, может быть, от состояния спазмофилии.

В хирург. отделении б. Мечникова находился 32 л. гангреник, у которого одна конечность была уже ампутирована. Вторая конечность сильно болела. Больной уже был морфинист. Чтобы предупредить развитие гангрены во второй нижней конечности, больной был мной эпинефректомирован. Никаких субъективных улучшений операция больному не принесла. Пришлось ампутировать вторую конечность, при чем после операции наливка артерий конечности (голени) обнаружила достаточную их проходимость. Пересажены эпит, тельца - никакого улучшения. Больной в конце концов выписался из больницы, страдая болями.

Отсюда видно, что и симптомы надпочечниковой гангрены, и попытка благоприятно влиять на болезненные ощущения пересадкой паращитовидных желез утверждают в том положении, что при надпочечниковой гангрене нет спазмофилии, что в эндокринную формулу этого заболевания эпителиальные тельца входят во всяком случае не с гипофункцией. В литературе я встречал предположение о том, что невралгии тройничного нерва, как будто, объясняются спазмофилией. В хирур. отделении б. Мечникова лежала пожилая женщина, страдающая невралгией всех ветвей левого нерва. Зная, что операция иссечения Гассерова узла для нее очень опасна, я испробовал влиять пересадкой эпителиальных телец. Благоприятного результата я не получил.

Последняя группа больных, которым применялась пересадка эпителиальных телец — это больные с расстройствами желудочно-кишечного тракта. В следующей главе я более подробнее остановлюсь на вопросе о тетании и спазмофилии при заболеваниях желудочно-кишечного канала. Пока напомню только, что при заболеваниях желудочно-кишечного тракта наблюдаются выраженные формы тетании, кончающиеся даже смертью. Совершенно очевидно, что, наряду с этим, должны наблюдаться и наблюдаются формы скрытно протекающей тетании, т. е. спазмофилия. И вот тогда, когда боли по тракту желудочно-кишечного канала не объяснимы какими либо механическими причинами, невольно возникает вопрос, не зависят ли они от спазмофилии? Больные женского пола, страдающие расстройствами функции толстой кишки, нередко одновременно обнаруживают признаки истерии, при чем симптомы истерии могут смешиваться и смешиваются с симптомами спазмофилии.

Боли на протяжении желудочно-кишечного канала, когда нет ясных признаков механических препятствий для передвижения содержимого, когда нет ясных признаков заболеваний, боли после той или иной предпринятой операции, могут на самом деле объясниться спазмофилией, и доказательство этого я приведу в следующей главе. Пока же скажу, что ряду таких, подозрительных на спазмофилию, больных были пересажены эпителиальные тельца волов. У некоторых больных эффект получился положительный, у других — никакого. Опять таки отрицательный, вернее говоря, нулевой эффект может зависеть или от того, что пересадка направлена не по адресу, или потому, что пересажены не эпителиальные тельца, а случайно лимфатические железки или отдельно лежащие узелки щитовидной железы.

Думаю, что ряд больных получил эпителиальные тельца не по назначению: у них не было спазмофилии, а боли объяснялись какими либо другими причинами, иногда, может быть, для нас неясными. Думаю это потому, что нулевой результат от пересадки получен и у гангреника, и у эпилептиков, и при бронхиальной астме, и у ряда больных с болями на протяжении желудочно-кишечного канала.

Позволю себе еще раз оговориться, что мои неудачи лечения напр., генуинной эпилепсии, бронхиальной астмы не могут считаться решающими. Но все, вместе взятое, говорит за то, что спазмофилия, гипофункция паращитовидных желез, будучи заболеванием довольно распространенным, все же не так распространена, как это могло казаться с самого начала, Разработка вопроса о надпочечниковой гангрене ясно обнаружила, что пересадка эпителиальных телец и не могла принести пользы, ибо при данном заболевании не обнаруживается гипофункция паращитовидн. желез.

Совершенно ясно, что пересадка эпителиальных телец должна быть показана, а показания добываются путем исследования больного, путем выяснения некоторых симптомов, среди которых главное место занимают: 1) гипокальциномия и 2) повышение электро-возбудимости мышц. Было бы лучше искать показания в еще более тонком признаке - уменьшении количества ионизированного кальция и повышении алкалоза крови, но пока приходится довольствоваться выше приведенными двумя признаками. Я бы не стал настаивать на том, что показания можно найти только в наличии симптома Chvosteck'a. Хотя ему и придают большое значение, но, судя по некоторым мом наблюдениям, симптом Chvosteck'a может быть при отсутствии спазмофилии и, наоборот, отсутствовать при наличии спазмофилии.

Недавно мне пришлось исследовать больного, у которого, по ряду признаков, предполагалась гиперадреналинемия; у больного налицо был симптом Chvosteck'a. Потому было заподозрено и наличие спазмофилии. Однако, количество кальция у больного оказалось нормальным, электро-возбудимость мышц нормальна, следовательно, спазмофилию можно было исключить. При небольшой гипергликемии, больной имел приблизительно нормальный показатель тонуса артерий; в крови, на изолированной по Magnus'y кишке кошки, геперадреналинемия в крови не обнаружена.

Таким образом, подробное изучение симптомов больного позволяет установить или отвергнуть распознавание спазмофилии.

Можно задать вопрос: на каком основании, по каким показаниям производились те, окончившиеся нулевым результатом, пересадки эпителиальных телец, о которых шла речь. Отвечу прямо: только по подозрению на наличие спазмофилии, только на основании некоторой нервозности больных, при наличии иногда симптома Chvosteck'a. Не только считая, но и зная, что пересадка паращитовидных желез, как операция, не представляет собой какой либо опасности, а в случае наличия спазмофилии приносит существенную пользу, я сравнительно широко предпринимал такую пересадку, пока не усвоил себе симптоматологию спазмофилии, пока в заведуемых мной отделениях не овладели техникой новых исследований, обычно не принятых в хирургических отделениях.

Думаю, что тот отрицательный материал пересадок, которым я располагаю, также интересен: он обнаруживает, что 1) пересадка эпителиальных телец, произведенная не по адресу, не приносит вреда, что 2) для принесения пользы требуется предварительное особое исследование больного.

На большое количество пересадок на вред пересадки я имел, со стороны больных, два указания. Одно указание со стороны больной, страдавшей остеомалацией и заявившей через несколько дней после пересадки, что боли в ее нижних конечностях увеличились. Второе указание было сделано больной, краткую историю болезни которой сейчас приведу.

Весной 1925 г. в хирург. отделение б. Мечникова была переведена больная, около 50 лет, с наложенным уже желудочным свищом под диагнозом в истории болезни: спазм пищевода. Должен сказать, что я выразил подозрение, нет ли у больной органического сужения пищевода, вернее всего, ракового характера; я хотел исследовать больную оливой. Однако, больная настаивала, что ее исследовали в клинике, даже эзофагоскопом, что диагноз совершенно точен, что у нее изредка пища проходит, когда спазм ослабевает. Приняв во внимание, что больная переведена из очень компетентной клиники, где ее несомненно тщательно исследовали, что диагноз говорит о спазме пищевода, я, по правде сказать, доверился диагнозу. Больная, кстати сказать, страдала незарубцевавшейся раной на голени от перенесенного ею гнойного процесса. Доверившись диагнозу и не видя исхода для лечения, предположив в основе спазма - спазмофилию, я предложил больной пересадку эпителиальных телец, на что больная согласилась. После пересадки через 2–3 дня больная заявила, что пища окончательно перестала проходить через пищевод. В таком состоянии больная выписалась для курортного лечения. Осенью я видел больную на консультации, при чем в консультации принимали участие и раньше пользовавшие больную хирурги. На консультации больная снова подтвердила, что пересадка эпителиальных телец ухудшила ее состояние. На консультации я узнал, что больная страдала раком пищевода и кардиальной части желудка. Оказалось, что диагноз от больной, по ряду причин, скрывали, при чем я не получил сообщения об этом. Впрочем, об этом не стоит подробно говорить. Гораздо важнее отметить, что, благодаря недоразумению, раковой больной были пересажены эпителиальные тельца, при чем эта пересадка вызвала субъективное ухудшение в состоянии больной. Теперь я должен сказать, что, по исследованию Белгородского в хирург. отделении б. Мечникова уровень кальция в сыворотке крови раковых больных только слегка понижен, а по последованиям Шраера электро-возбудимость мышц не повышена. Отсюда я сделаю вывод, что в эндокринную формулу раковых больных входит нормальная функция эпителиальных телец. Может быть, усиление этой функции и отражается как нибудь неблагоприятно.

И так, при раках, само собой разумеется, нет никаких показаний к пересадке эпителиальных телец.

Я дважды в предыдущем обращал внимание на то, что неудача пересадки, нулевой результат пересадки может зависеть от погрешности самой пересадки: вместо эпителиальных телец пересаживается нечто иное. Подробное исследование Белоусова касательно эпителиальных телец у быков (волов) почти исключает возможность ошибок. Белоусов остановился на верхних эпителиальных тельцах, быков и именно верхних, и именно у быков, ибо как раз у последних эти эпителиальные тельца постоянны. Конечно, и здесь нужна определенная внимательность препаровки, знание анатомических взаимоотношений, чтобы достать как раз эпителиальные тельца. Повторяю, что исследования Белоусова дают все предпосылки для правильного пользования эпителиальными тельцами, но, может быть, иной раз и случится, грех: вместо эпителиальных телец попадутся или лимфат. железы, или отдельные узлы ткани щитовидной железы. Если при выраженной спазмофилии последует неудача, то на самом деле можно думать о ложной пересадке, ибо обычно как спазмофилия, так и выраженная тетания удивительным образом поддаются лечению пересадкой эпител. телец. Об этом и пойдет речь в следующей главе.

Тетания

Диагносцировать выраженную тетанию не так трудно, ибо при наличии перечисленных выше симптомов, включая симптом Chvostek'a, больные страдают тоническими судорогами. Нередко судороги общего характера можно вызвать, надавливая на какой либо определенный нерв или заставляя больного усиленно дышать (вентиляционный припадок судорог). Как я говорил в самом начале статьи, меня интересовала истерия. Я просил направлять ко мне больных с выраженной истерией, с такой истерией, которая не поддается никакому специальному лечению. Первая больная, которую мне пришлось наблюдать из этой категории, оказалась выраженной тетаничкой.

Больная З, 22 л., поступила в Акад. Хирург. Клинику 17 декабря, 1924 г., выписалась 27 января. В детстве перенесла: корь, коклюш, ветряную оспу, скарлатину с воспалением почек, дважды — воспаление легких. 17-ти лет перенесла сыпной тиф и испанку. 18-ти лет - возвратный тиф, дизентерию и малярию.

В 1917 г., после травматического невроза, произошел припадок судорог в мышцах конечностей. В период времени 1917–23  г.г. припадки были сравнительно редки, случались обычно осенью - 2–3 припадка один за другим. Последние 6 недель припадки часты: 2 -3 припадка в неделю. Припадки начинаются с судорожных сокращений мышц верхних конечностей, затем присоединяются судорожные сокращения грудных мышц, затрудняется дыхание; наконец, появляются судороги в мышцах нижних конечностей. Припадок длится 10–20 минут.

Не останавливаясь на подробностях объективного исследования, отмечу самое главное: кожная чувствительность в пределах нормы, сухожильные рефлексы верхних и нижних конечностей слегка повышены; роговичный и глоточный рефлексы отсутствуют. Симптом Хвостека положительный; симптом Труссо появляется при исследовании артериального давления (при надувании рукава Рива-Роччи). Центр. артер. давление 105, перифер. - 80. Гемоглобина 97%, эритроцитов 3.750.000, тромбоцитов 131.250, лейкоцитов 8.000. В формуле белой крови патологических особенностей нет.

За три дня пребывания в клинике 6 припадков тонических судорог верхних конечностей, быстро переходящих в судороги мышц грудной клетки и нижних конечностей. Припадки сопровождаются потемнением сознания и затруднением дыхания. Последнюю неделю не встает с постели, жалуясь на сильную слабость.   

10 января 1925 г. пересажены под новокаином под правую грудную железу два эпителиальные тельца от быка (Белоусов). Больная начала быстро поправляться. Припадки судорог исчезли. 17 января. Гемоглобина 97%, эритроц. - 4.900.000, тромбоц. - 259.700; лейкоц. - 8.400. Центр. артер. давление 103. перифер. - 85. Больная выписалась из клиники без судорог, в хорошем состоянии. 9 марта больная показывалась: судорог нет, симптомы Хвостика и Труссо отсутствуют.

В феврале 1926 г., т.е. через год после пересадки, больная поступила в клинику по поводу аденомы правой грудной железы. Припадков судорог нет, Хвостек и Труссо отрицательны, количество кальция в крови 9,7gr.% (до операции кальций в крови не был исследован)

Опухоль мною иссечена, больная быстро поправилась. В апреле я получил сведение, что после смерти ребенка у больной снова появились легкие признаки судорог.

Итак, перед нами больная, излеченная пересадкой эпителиальных телец быка (вола) от тяжелой тетании, при чем результат прослежен на протяжении года. Тяжелое психическое потрясение, как потеря ребенка, повлекло за собой, как будто, рецидив. В моем распоряжении имеется еще две истории болезни типичных тетаников, переведенных в хирург. отделение б. Мечникова из других отделений. Оба они пользовались первоначально вливаниями кальция. Этим двум больным пересадка эпителиальных телец произведена недавно, так что об излечении говорить пока преждевременно, но останавливает на себе внимание то обстоятельство, что после пересадки количество кальция в крови сравнительно быстро наростало, а электро-возбудимость мышц быстро уменьшалась. Приведу одну, особенно характерную, историю болезни.

Больной К., 16 л. Переведен из терапевтического в хирург. отделение б. Мечникова 5 февраля, 1926 г., выписан 11 марта.

Считает себя больным 6 месяцев. Сначала судороги и сердцебиения были слабо выражены. Последнее время судороги появляются часто, захватывают мышцы конечностей и туловища, сопровождаются сердцебиениями и даже потерей сознания. Объективные данные: на вид крепкий молодой человек. Внутренние органы в порядке. Симптом Хвостека резкий и равномерный с обеих сторон. При постукивании по мышцам резко выраженный мышечный валик. Резко выраженный симптом Труссо. При частом глубоком дыхании, тонические судороги в верхних и нижних конечностях. При этом сердцебиения учащаются. От времени до времени появляются судороги в нижних и верхних конечностях самостоятельно.

Свертываемость крови-2 м. 55 с., вязкость - 4 сек. Эритроцитов 5.600.000, лейкоцитов 8.500, лимфоцитов 10,50/%. Артер. центр. давление 125, перифер. — 115 мм. Пульс при лежании 46, при стоянии 56, после быстрой ходьбы 84 в минуту. Алиментарная гликозурия сомнительна, алиментарно-адреналиновая (0,5) резко положительная во всех пробах. Кальция в крови 8 миллигр. /%, сахара 0,09%. Резко повышенная электровозбудимость мышц. 13 февраля пересадка под кожу груди 4 эпителиальных телец от быка (д-р Домиховская). 19 — судороги не появлялись. Симптом Хвостека не так резко выражен. 22 - симптом Труссо не резко выражен, мышечные валики от постукивания исчезли. Со стороны сердца все прежние явлении (сердцебиения, одышка) исчезли. Больной ходит и бегает без неприятных ощущений. 11 марта - симптом Хвостека и симптом Труссо исчезли, мышечные валики не получаются, со стороны сердца норма, артер. центр. давление 100, перифер. - 85. Электровозбудимость мышц выше нормы, но понизилась, по сравнению с дооперационной.

После рассмотрения приведенных двух историй болезни возникает вопрос, каким образом помогает гетеропластическая пересадка эпителиальных телец? На этот вопрос я отвечу в последней главе, а пока перейду к разбору другого фактического материала.

Две приведенные истории болезни представляют собой примеры чистой тетании, не осложненной никакими другими болезнями и не протекающей на фоне какого либо другого заболевания. Из историй болезни видно, до какой степени мощно влияет хирургическое лечение пересадкой эпителиальных телец. Оба больные относятся к разряду тяжких больных с судорогами грудных мыши, с затруднениями сердечной деятельности и дыхания. И все эти явления, на протяжении каких нибудь двух-трех недель, совершенно исчезают! Благодаря сказанному, чистая форма тетании отходит в область хирургических заболеваний. Но хирургам часто приходится иметь дело с тетаниями, протекающими совместно с другими болезнями, особенно с заболеваниями желудочно-кишечного канала. Приведу тому примеры.

3 января 1909 г. в заведуемую мною пропедевтическую Хирург. Клинику из Клиники проф. М.В Яновского экстренно переведен больной с диагнозом: сужение привратника и тетания. Так как припадки тетании были очень серьезны и так как тетания ставилась в зависимость от непроходимости желудка, то приступлено немедленно к производству операции. При операции мною найдено опущение желудка с его большим расширением. Задняя гастро-энтеростомия. В полость живота влито 1.000 к. с. физиологического раствора. Смерть в день операции от тетании.

Это есть пример жестокой тетании, дошедшей до крайних пределов и протекающей на почве расширения желудка. В литературе можно найти ряд подобных примеров. (Мельников. Роль эпителиальных телец в организме. Диссерт. 1909 г.) Д-р Мельников собрал самым тщательным образом литературу до 1909 г. На основании литературных данных, Мельников пришел к заключению, что, “пересадка эпителиальных телец от одного животного к другому разного вида является крайне проблематичной”. Понятно, что в 1909 г. для меня 1) не было ясно, происходит ли тетания при заболеваниях желудочно-кишечного канала от этих заболеваний или представляет собой тетанию паращитовидного происхождения, 2) не могло быть и речи о гетеротрансплантации эпителиальных телец. В гораздо более поздних трактатах на эту тему гетеротрансплантация рассматривалась, как нечто бесполезное. Если в литературе последних лет появлялись казуистические наблюдения, говорящие за полезность применения гетеротрансплантации специально эпителиальных телец, то я в 1925 г. (Врачебное дело) поставил на видное место принцип гетеротрансплантации вообще, эпителиальных телец в частности. И данной работой, надеюсь, укреплю значение гетеротрансплантации.

Итак, я привел наблюдение, касающееся тетании, протекающей при застоях желудочного содержимого. Нынешним летом меня посетил крестьянин, которому года 4 тому назад мною была произведена гастро-энтеростомия по поводу язвы желудка. У больного никаких явлений застоя желудочного содержимого не было, не было явлений рецидива язвы, а между тем он страдал выраженными признаками тетании: судороги, резкий симптом Хвостека. Я настойчиво рекомендовал больному приехать в Ленинград для операции пересадки эпителиальных телец, но больной не приехал. Чем он кончил, я не знаю, но, судя по только что приведенному наблюдению, могу предполагать, что его ждет та же участь, если она его уже не постигла.

В феврале 1926 г. в Академ. Хирург. Клинику была мной принята больная, 41 года, которая в 1920 г. была подвергнута операции; у ней в один прием были сделаны видным хирургом следующие операции: 1) иссечение желчного пузыря со вскрытием общего желчного протока, извлечением оттуда камня и дренажем протока, 2) пришивание правой почки и 3) иссечение слепой и восходящей кишки с боковым анастомозом между подвздошной кишкой и поперечной. Такую сложнейшую операцию больная перенесла прекрасно. Однако, вскоре после операции начала страдать припадками относительной непроходимости кишечника. По поводу этой непроходимости я оперировал больную в Луге в 1922 г. Больная была истощена, производила впечатление истерички. Живот постоянно вздут, упорные запоры, сменяющиеся поносами, схваткообразные боли в животе. Я предложил или сужение, или перегиб на месте межкишечного соустия. При чревосечении я обнаружил последнее, почему наложил второй анастомоз. Моя операция мало помогла больной. В настоящее время она страдает также, как страдала в 1922 г., но сейчас у нее типичные явления тетании: симптом Хвостека, симптом Труссо: когда на лекции я разбирал больную и на четвертый день после внутривенного вливания кальция надавил в sulcus bicipitalis на срединный нерв, то получил не только “руку акушера”, но затем припадок тонических судорог верхних и нижних конечностей. Кальций в крови 4,07 mg. % сахара в крови по Галвяло 0,058%, гемоглобина 74%, эритроцит. 3.920.000, лейкоцитов 8.400, артер. центр. давление 95, перифер. 80 mm. Hg.

О последней больной речь пойдет ниже, но пока я привел ее в качестве примера тетании на почве хронической непроходимости подвздошной кишки.

Пока дело идет о резко выраженных тетаниях. И оказывается, что они бывают и при заболеваниях желудка, и при заболеваниях кишек. Само собой разумеется, что непроходимость привратника, непроходимость тонких кишек, при чем дело идет о хронических непроходимостях, могут расстраивать кальциевый обмен, могут препятствовать всасыванию кальция в кровь и тем создавать гипокальцинэмию, что в свою очередь ведет к тетании, но думается мне, что такое предположение едва ли будет правильно. Думается мне, что в основе и этих “желудочно-кишечных” тетаний лежит гипофункция эпителиальных телец.

Если бы этиологическим моментом тетании при желудочно-кишечных заболеваниях были заболевания упомянутых органов, то естественно мы бы встречали тетании гораздо чаще, особенно при заболеваниях желудка, при стриктурах, например, привратника. Между тем типичные тетании наблюдаются как редкость, а редкость объясняется только тем, на мой взгляд, что у определенных больных заболевания желудочно-кишечного тракта протекают на почве спазмофилии, т.е. на почве относительной недостаточности эпителиальных телец. Я не вижу возможности отрицать того факта, что непроходимости, например, желудочно-кишечного тракта и другие его заболевания могут перевести скрытую форму тетании, т.е. спазмофилию, в настоящую тетанию, ибо заболеваниями желудочно-кишечного канала расстраивается сильнее и без того нарушенный кальциевый обмен, но на первом месте все-таки, кажется мне, стоит гипофункция эпителиальных телец. Вот почему лечение таких “желудочно-кишечных” тетаний должно идти по общему правилу, т.е. или вливаниями растворов кальция, что несомненно дает временное улучшение, или пересадкой эпителиальных телец. Последний метод лечения более верен, влияет на гораздо более длительные сроки. Представим себе, что, по прошествии 1–2 лет после пересадки эпителиальных телец, снова начнут появляться припадки тетании. Зная, как влияют гетеропластические пересадки, не трудно больного подвергнуть повторной пересадке и тем более, что эта операция относится к разряду операций малой хирургии и ничем больному не угрожает. Думаю, что такую операцию можно делать даже амбулаторно, если больной, по состоянию здоровья, может пользоваться амбулаторным лечением.

Спазмофилия

Когда я рассматриваю выраженные формы тетаний, то я, по правде сказать, не могу найти указаний на то, чтобы при этом заболевании принимали участие какие нибудь другие эндокринные железы. Иначе говоря, я не могу найти эндокринной формулы тетании. Может быть, это происходит потому, что количество наблюдений мало, что потому я не могу уловить признаков участия других желез внутренней секреции; может быть, это происходит потому, что методы исследования, которыми в настоящее время мы пользуемся, не достаточны, чтобы уловить участие некоторых эндокринных желез; может быть, наконец, потому, что тетания представляет собой заболевание только эпителиальных телец, — унигландулярное заболевание. При расстройствах деятельности различных эндокринных желез, можно построить, на основании клинических исследований, эндокринную формулу заболевания; можно считать установленным, что при заболевании одной железы, наблюдаются функциональные расстройства в деятельности других желез. Но при тетании мне это пока не удается. А между тем, как о том речь будет, тетания и спазмофилия, т.е. гипофункция паращитовидных желез несомненно входят в эндокринные формулы некоторых заболеваний.

Однако, пока я остановлюсь на чистых формах спазмофилии. В сущности, спазмофилия от тетании отличается, о чем я уже упоминал, отсутствием тонических судорог. Это главное отличие. Рядом с этим могут отсутствовать то симптом Trousseau, то даже симптом Chvosteck'a. Последнее обстоятельство может быть оспариваемо, ибо именно наличию симптома Chvosteck'a придается большое значение: с него тетания, говорят, начинается и им кончается. В виде правила это, может быть, и так, в виде исключения может быть не так. Что это может не так, я сейчас приведу пример, но пока обращу внимание на следующее.

Спазмофилия представляет собой скрытно протекающую тетанию. Видимым проявлением спазмофилии могут быть местные контрактуры, идущие от какого нибудь то большего, то меньшего раздражения. Контрактура, местная контрактура, представляет у подобных больных проявление длительной судороги, на почве существующего местного раздражения. Местная длительная судорога может перейти и иногда переходит в общие судороги, т. е. начинается уже тетания. Красивым и убедительным доказательством такого положения является наблюдение проф. Н. Н. Петрова, доложенное на заседании хирург. общества Пирогова д-ром Эльяшевым.

Дело касалось девочки 8 лет, получившей осложненный перелом верхней трети правого плеча. На протяжении лечения у нее обнаружились судороги и контрактура мышц правой верхней конечности. Затем судороги распространились на все тело. Был поставлен диагноз - тетания. Лечение вливаниями раствора кальция принесло значительное улучшение.

Значит, в наблюдении Н. Н. Петрова осложненный перелом явился проявителем тетании: судороги начались с мышц правого плеча и появились потому, что, при наклонности к судорогам, при скрытно-протекающей тетании при спазмофилии, местное повреждение, местное раздражение вызвало прежде всего местные судороги. Еще раз подчеркну, что в данном примере судороги приняли постепенно общий характер, при чем и была распознана тетания. Но при спазмофилии дело может не дойти до общих судорог, а наклонность к судорогам имеется. И вот, при таких условиях, местное раздражение вызывает местную контрактуру, т. е. длительную судорогу. Чтобы подтвердить свое заключение, сошлюсь на два примера.

Больная К., 23 лет поступила в хирургическое отделение б. Мечникова 26 сентября 1925 года, выписалась 31 октября. Около двух лет страдает истерическими припадками, месячные отсутствуют два года. Поступила по поводу расширения вен и отека левой голени, а также по поводу контрактуры левой кисти руки. Левая нижняя конечность никаких изменений не представляет: расширения вен, отека нет. Левая кисть руки находится в состоянии контрактуры (ладонной) со сведением пальцев к средней линии кисти. В области пястно-фалангового сочленения левого указательного пальца констатируется небольшая болезненная припухлость. Кожа над этим местом слегка цианотична, давление болезненно. Заключение невропатолога: “небольшая гиперестезия в области распространения дистальных отрезков лучевого нерва. Других признаков органического заболевания нервных стволов не определяется. Контрактура в мышцах кисти всего вероятнее рефлекторного характера и стоит в связи с заболеванием суставов. Симптом Хвостека отрицательный”. Алиментарная и алиментарно-адреналиновая гликозурии отрицательны. Эритроцитов 4.500.000, гемоглобина 85%, лейкоцитов 7.400, формула нормальна. Центр. артер. давление 100, перифер. 50. Кальция в крови 10,7, электро-возбудимость мышц повышена. Диагноз: спазмофилия. 8 октября пересадка эпителиальных телец от быка (Некрасов). 14 октября. Судорога кисти руки прошла, имеется небольшая контрактура указательного пальца. 22 октября пересадка яичника от кролика. 31 октября выписывается. Совершенно свободно пользуется левой кистью руки, болей никаких, контрактуры указательного пальца нет. Показывалась через несколько месяцев после операции. Чувствует себя здоровой. К сожалению ничего не сообщила касательно регул.

Приведенная история болезни заслуживает внимания потому, что непонятной являлась контрактура всей левой кисти руки, когда изменения, на указательном пальце были ничтожны и даже не поддавались точному определению характера заболевания. Припухлость была выражением, вероятно, артрита и, очевидно, у другого человека прошла бы незамеченной, а у спазмофилитички она повела к сравнительно тяжелому заболеванию. Интересно, с какой быстротой и в этом случае удалось получить излечение. Приведенное наблюдение напоминает другое наблюдение, о котором сейчас пойдет речь.

Больная К., 31 года поступила в хирургическое отделение б. Мечникова 12 мая 1925 года, выписалась 5 июня. Последние пять месяцев страдала суставным ревматизмом. В результате ревматизма осталась тугоподвижность мелких суставов правой кисти руки и тугоподвижность правого плечевого сустава. Все воспалительные признаки исчезли, а тугоподвижность оставалась, больная жаловалась на боли в кисти руки. Больная нервная (истеричка). При консультации с невропатологом, тугоподвижность трактовалась, как рефлекторная контрактура, при чем не было ясно, чем она поддерживается. Рентгеновский снимок с правой кисти руки обнаружил в мышцах большого пальца иглу. Невропатолог настаивал, что контрактура является результатом именно нахождения в мышцах иглы. Из расспросов больной выяснилось, что игла могла попасть в кисть руки приблизительно два года тому назад, но присутствие иглы больной совершенно не замечалось. Решено было извлечь иглу, как источник рефлекторный контрактуры. Видя “истеричность” больной, еще не придя к заключению о наличии спазмофилии у больной, я предположил больной одновременно с извлечением иглы пересадить ей эпителиальные тельца.

Артер. центр. давление 100, перифер. 75; гемоглобина 70%, эритроцит. 4.100.000, лейкоцитов 5.900, лимфоцитов 22%. Сахара в крови 0,07%, кальция в сыворотке крови 6,9. 18 мая я приступил к операции под общим усыплением. Начата была операция пересадкой эпителиальных телец под правую грудную железу. Затем я перешел к отысканию иглы: разрез по тыльной поверхности наружного края 2-й метакарпалыной кости. Я дошел до мышц, обыскал все мышцы, но иглы не нашел. Рана зашита.

Послеоперационное течение гладкое. Больная заметно успокоилась, хотя операция кончилась неудачей. К моменту выписки контрактура плечевого сустава стала заметно меньше. Больная стала свободнее двигать пальцами руки. Летом проделала курс грязелечения. В марте 1926 г., т.е. почти через год, больная мне сообщила, что хорошо владеет правой верхней конечностью.

Касательно приведенного наблюдения можно сделать несколько замечаний: 1) больная страдала ревматизмом, следовательно, контрактуры и тугоподвижность суставов могли быть ревматического происхождения. Против такого предположения ничего возразить не могу и сам признаю, что ревматизм играл некоторую роль. Могу только прибавить, что ревматизм мог повести за собою обострение спазмофилии, а эта последняя усилила явления контрактур на стороне наибольшего ревматического поражения суставов. Правда, для диагноза спазмофилии не хватает наличия симптома Chvosteck'a. В истории болезни об этом признаке не упомянуто, но, на сколько я вспоминаю, признак этот имелся. 2) Можно сказать, что игла не играла роль причины, производящей рефлекторную контрактуру. Из истории болезни предыдущей больной видно, что контрактура получается и без присутствия иглы, в результате какого то незначительного заболевания сустава. Была ли игра причиной рефлекторной контрактуры или нет, сказать определенно очень трудно. Но факт остается фактом: игла не извлечена, а после пересадки эпителиальных телец состояние контрактур уменьшилось, а затем постепенно и совсем прошло.

Я готов согласиться, что приведенное наблюдение не совсем доказательно, хотя у больной гипокальцинемия была резко выражена. Тем не менее своим наблюдением я хочу обратить внимание на то, что рефлекторные контрактуры могут быть спазмофилитического происхождения что лечением спазмофилии пересадкой эпителиальных телец можно или совсем прекратить контрактуру, примером чего служит первое мое наблюдение, или в значительной степени ослабить ее состояние. И то и другое имеет практическое значение.

Если я теперь сопоставлю наблюдение проф. Петрова и два моих, то получаю картину рефлекторных контрактур мышц конечностей спазмофилитического происхождения по причине существования местного раздражения. Отсюда я позволю себе перейти в область заболеваний желудочно-кишечного канала.

Выше я привел ряд историй болезни, доказывающих то положение, что при заболеваниях желудочно-кишечого канала, может протекать выраженная тетания. Нет никаких оснований думать, что при таких же заболеваниях не бывает скрытой тетании, т.е. спазмофилии. Раз это так, то спазмофилия может проявиться контрактурами, усиленными спазмами одного из органов желудочно-кишечного канала, при наличии небольшого или большого местного раздражителя. Говоря конкретно, я могу представить себе, скажем, небольшую спайку в области привратника, в области толстой или тонкой кишки, при чем эта спайка представляет собой местного раздражителя. При повышенной возбудимости к спазматическим сокращениям, у больного появятся признаки постоянно имеющихся или, по крайней мере, часто повторяющихся спазматических сокращений, выражающихся болезненными ощущениями. Такое положение вещей для хирурга окажется в высокой степени невыгодным: любая операция, включая напр., пилоропластику или пластику Баугиниевой заслонки, может кончаться возвратом заболевания, возвратом болевых ощущений. ибо место операции оказывается новым местом раздражения. Положение больного не улучшится, а ухудшится.

Я вспоминаю, например, больную, которую в 1918 г. оперировал проф. Р. Р. Вреден по поводу гастроптоза. Он фиксировал больной желудок при помощи своего метода - пластинки широкой фасции, которую продольно прикрепил к передней поверхности желудка, а свободные концы пластинки укрепил в брюшной стенке. Положение больной не улучшилось. Я оперировал больную вторично в Акад. Хирург. Клинике 29 марта 1920 г. и произвел ей заднюю гастроэнтеростомию. Положение больной ухудшилось. 16 августа 1920 г. я подверг ее третьей операции: я отделил переднюю стенку желудка, сильно припаянную к передней париэтальной брюшине, выключил привратник куском свободного сальника, массу большого сальника зафиксировал спереди желудка, чтобы предупредить развитие новых спаек. Положение больной не улучшилось, а ухудшилось. 24 сентября 1921 г. я оперировал больную четвертый раз. Из рассмотрения рентгеновских снимков я пришел к заключению, что у больной имеется перегиб приводящего конца тощей кишки к желудочно-кишечному соустию. Хотя я всегда делаю операцию по видоизменению Petersen'a, т.е. с короткой приводящей петлей, тем не менее и при таких условиях, как редкость, может произойти перегиб. Чтобы исправить дело, я произвел больной соустие между тощей кишкой и нисходящей петлей двенадцаперстной кишки. После этой операции получился перитонит: часть швов не выдержала. Релапаротомия для прекращения перитонита не спасла больную. Больная скончалась.

Я спрашиваю себя сейчас: не страдала ли больная спазмофилией? Каждая операция кончалась не улучшением, а ухудшением состояния больной. Что такое толкование возможно, хотя я его, понятно в отношении упомянутой больной не могу сейчас доказать, подтверждает следующее наблюдение.

Больная С., 17 лет, поступила в Академ. Хирург. Клинику в ноябре 1924 г. с диагнозом опущения желудка. Она жаловалась на боли в области желудка, и рвоту. 30 ноября операция: желудок сильно опущен. Произведена гистро-энтеростомия. После операции ухудшение: боли стали сильнее, рвота участилась. 28 марта я произвел больной вторую операцию-pyloroplasticam. Никакого улучшения. Из литературы известно, что гастро-энтеростомия при опущениях желудка часто не дает благоприятных результатов, хотя из той же литературы известно, что при далеко зашедших опущениях именно гастро-энтеростомия является единственно возможной и полезной операцией. Отчаявшись в результате операций на желудке и придя к заключению, что у больной, вероятно, спазмофилия, я произвел больной 11 апреля пересадку двух эпителиальных телец. На протяжений 10 дней все желудочные явления исчезли. Больная выписалась из клиники счастливая и довольная. Через 2 месяца она показывалась. Она была здорова.

Таким образом, оказывается, что спазмофилия отягчает существующее заболевание, вызывая болезненные ощущения, борьба с которыми без борьбы с самой спазмофилией невозможна. Подобные же наблюдения касаются заболеваний толстых кишек. Периколитические спайки, мезосигмоидиты, которые не-спазмофилик переносит хорошо, у спазмофилика протекает тяжело, с сильнейшими болями от сильнейших сокращений кишек.

Больная К., 24 лет, поступила в хирургическое отделение б. Мечникова в начале 1925 г. Она побывала у многих врачей. Страдает сильнейшими болями в области толстых кишек, сильнейшими запорами. Ощупывать больную невозможно: она вся содрагается. Симптом Хвостека резко выражен. Живот постоянно сильно вздут. Кальция в сыворотке крови 8,1 мл.% Болезненна особенно С - образная кишка. Диагноз: Мезоsigmoiditis, spasmophilia. Приступить сразу к кишечной операции я боялся: если больная вся дрожит при простом исследовании, что же должно с ней произойти после операции? Потому сначала я пересадил больной эпителиальные тельца. На протяжении нескольких дней больная стала неузнаваема: она сделалась почти совершенно спокойной. Тогда я приступил к операции, на самом деле нашел выраженный мезосигмоидит и длинную С-образную кишку, резецировал кишку, зашил рану наглухо. Больная быстро поправилась и выписалась из больницы в гораздо лучшем состоянии, чем была до того ряд лет. Осенью 1925 года я видел больную. Состояние ее несколько ухудшилось после нервного потрясения: она как то чуть не попала под трамвай. Я предложил больной снова пересадить эпителиальные тельца, но больная для операции еще не являлась. Очевидно, состояние ее здоровья всетаки удовлетворительно.

Я привел ряд примеров, которые представляют собой несомненный интерес. Если теперь подвести итоги вопросу о спазмофилии при заболеваниях желудочно-кишечного канала, то можно различить две группы: 1) группу заболеваний, где на первом плане стоит спазмофилия, где анатомические изменения в органах невелики, при чем центральный вопрос лечения сводится к лечению именно спазмофилии, 2) группу заболеваний, при которых на лицо и спазмофилия, переходящая в тетанию, и серьезные анатомические расстройства, в смысле хотя бы язвенного процесса, сужений, перигастритов, периколитов и т. д. При последних условиях нужно лечить и то, и другое заболевание, ибо оперативное лечение серьезного анатомического непорядка не даст результата или даст незначительный результат, когда останется спазмофилия; лечение одной спазмофилии не даст результата и не может его дать, ибо серьезное анатомическое расстройство не может быть излечено пересадкой эпителиальных телец.

Спрашивается, с лечения какого заболевания начинать? Можно лечить оба заболевания сразу, т. е., в начале операции произвести пересадку эпителиальных телец, а затем приступить, скажем, к чревосечению. Можно начать с лечения спизмофилии, дать успокоиться судорожным явлениям, и затем перейти к лечению заболевания желудочно-кишечного канала. Не советую только начинать лечение с заболевания желудочно-кишечного канала, если нет показаний к экстренному вмешательству, оставив в покое спазмофилию, как заболевание вторичное, как заболевание, якобы находящееся в зависимости расстройств функции желудочно-кишечного тракта. Следует смотреть на спазмофилию, как на одновременно сосуществующее заболевание, при чем имеющее серьезное значение, могущее довести больного до тетании. Конечно тетанию, как сказано выше, лечить можно, но лучше иметь дело со спазмофилией, чем с выраженной тетанией.

На основании вышесказанного, не трудно поставить распознавание спазмофилии, осложняющей какое либо желудочно-кишечное заболевание, поставить распознавание спазмофилии, осложняющей истерию, еще проще поставить распознавание выраженной тетании и, таким образом, поставить точное показание к применению пересадки эпителиальных телец. Но нужно иметь в виду, что спазмофилия осложняет и другие заболевания. Так напр., спазмофилия, т. е. гипофункция эпителиальных телец, входит нередко в эндокринную формулу Базедовой болезни. Тут кстати нужно будет напомнить, что при Базедовой болезни имеется нередко уменьшенное количество кальция в крови и, судя по исследованиям Шраера, повышенная электро-возбудимость мышц.

   Однако, я не вижу необходимости при Базедовой болезни, в виде правила, рекомендовать пересадку паращитовидных желез. На основании исследований напр., клиники проф. Мартынова, можно считать доказанным, что после иссечения Базедового зоба количество кальция в крови повышается. Отсюда можно делать предположение о зависимости функции паращитовидных желез от функции щитовидной железы. В настоящий момент вести разговор на эту тему я не вижу оснований. Важно только отметить, что само оперативное лечение Базедовой болезни, путем иссечения зоба, между прочим борется со спазмофилией. И тем не менее, в виде исключения, у одной больной (рецидив Баз. болезни) к резекци зоба я присоединил и пересадку паращ. желез.

Не менее важен и интересен тот факт, что спазмофилия нередко осложняет течение туберкулеза как легочного, так и костно-суставного. У таких больных уровень кальция понижен, у таких больных электро-возбудимость мышц повышена. Возникает вопрос, нужно ли бороться со спазмофилией при туберкулезе? На меня спазмофилия при туберкулезе производит впечатление неблагоприятного слагаемого; мне представляется не только полезным, но и нужным с этой спазмофилией бороться. Год тому назад д-р Белгородский, исследуя кальций в сыворотке туберкулезных больных, однажды - у больного, у которого год тому назад мною была произведена операция Аlbee - нашел большое количество кальция. Отсюда возникла мысль о том, что свободная костная пластика, свободная пересадка костей вообще, выгодно влияет на уровень кальция в сыворотке крови. Вот почему, при туберкулезе мне сразу представилось желательным, помимо пересадки эпителиальных телец, производить пересадку и куска кости в подкожную клетчатку грудной клетки. Цель пересадки куска кости сводилась первоначально на внесение склада кальция, из которого организм мог бы его черпать. Таких пересадок сделано 13. Можно с уверенностью сказать, что у тяжелых, очень запущенных туберкулезных больных, пересадка кости с эпителиальными тельцами не приносит никакой пользы — больные погибают: 4 больных, подвергнутых таким пересадкам погибли. Но при туберкулезе сравнительно не очень тяжелом, не очень запущенном, пересадка эпитеальных телец с костью приносит некоторую пользу.

Пересадка эпителиальных телец и кости туберкулезным больным, в сущности говоря, представляет собой такое небольшое вмешательство, с которым больные легко мирятся. Между тем польза от такой пересадки оказывается определенной. Мне несколько раз приходилось тяжелых костно-туберкулезных больных подготовлять к тяжелой операции предварительной пересадкой эпителиальных телец и свободного куска кости. Через несколько дней после такой операции, которая, конечно, производится под местным обезболиванием, у больных увеличивается значительно аппетит. Если увеличивается аппетит у спазмофилика-тетаника, то это хорошо, но если увеличивается аппетит у туберкулезного больного, то это уже большая победа. Улучшается самочувствие, больные чувствуют себя крепче и переносят операцию с большей устойчивостью. Я боюсь делать выводы касательно благоприятного влияния пересадки на послеоперационное течение. Такой большой вопрос, как вопрос о лечении туберкулеза, конечно не решается 13 наблюдениями, из которых 4 скончались. Пересадка эпителиальных телец и свободного куска мертвой кости, думаю, также не решение всего вопроса лечения туберкулеза. Но я считаю себя в праве обратить внимание на то, что в эндокринную формулу туберкулеза нередко входит одним из слагаемых и, может быть, не совсем второстепенным, спазмофилия, а с этой спазмофилией мы можем бороться путем определенных, неопасных и, повидимому, полезных мероприятий.

Из всего вышесказанного вытекает, что вопрос о спазмофилии не так малозначущ. Если тетания и спазмофилия играют определенную роль при заболеваниях напр. желудочно-кишечного тракта, то она играет свою роль при туберкулезе, при Базедовой болезни, а потому к спазмофилии приходится все внимательнее присматриваться.

Лечение спазмофилии и тетании

Изложение вопроса о спазмофилии может создать некоторое недоразумение. Сначала я говорил исключительно о пересадке эпителиальных телец, как средстве борьбы с тетанией и спазмофилией, а затем начал говорить о пересадке эпителиальных телец с куском мертвой, даже убитой, кости. Наконец, я буду говорить о пересадке куска мертвой кости без пересадки эпителиальных телец. Последним заявлением недоумение может увеличиться.

Прежде чем рассеивать недоуменность два слова касательно пересадки кости. Аутотрансплантацию кости для лечения спазмофилий я с самого начала отрицал теоретически, хотя у одной туберкулезной больной произвел ее безо всякого видимого успеха. Если вспомнить, что кость у туберкулезных больных вообще разрежена, то уже с этой стороны полагаться на такую кость, как на склад кальция, труднее, чем на кость неразреженную. Достать гомопластический живой материал довольно трудно, да едва ли и нужно, ибо первоначально я смотрел на пересадку кости, как на создание депо кальция для организма, у которого кальция не хватает. Потому я остановился на пересадке куска кости от трупа, при чем мне казалось выгодным брать кусок компактной кости, т. е. корковое вещество трубчатых костей. Раз берется кость от трупа, то она может быть не мертвой, но может быть не достаточно асептичной. Потому я решил прибегнуть к кускам костей от трупов или со скелетов, при чем эти куски костей, размерами приблизительно 10 на 5 см., подвергать обеззараживанию. Для этого кусок кости сначала вываривался в насыщенном растворе соды, а затем в растворе риванола (1:1.000). Риваноловые кости вызывают некоторое раздражение, становятся как то слишком плотными. Прибегать к риванолу и нет нужды: при последних пересадках д-р Лисицын приготовлял куски кости вывариванием их 2 часа в растворе (насыщенном) соды, а затем - в физиологическом растворе.

После этого замечания перехожу к выяснению недоумения. Если в основе спазмофилии и тетании лежит гипофункция эпителиальных телец, то лечение заболевания, конечно, правильнее всего вести при помощи пересадки эпителиальных телец. Так как обычно и при тетании, и при спазмофилии дело не идет о полном анатомическом отсутствии паращитовидных желез, а только об их гипофункции, то пересадка желез оказывается вполне показанной. Теоретически говоря можно желать получать тельца для пересадки от человека, или от человекообразных обезьян, в интересах вживления трансплантата. Но уже в докладе Терапевтическому Съезду весной 1926 г. я обратил внимание на то, что в настоящий момент могут и должны играть роль гетеротрансплантаты, ибо они возбуждают гипофункционирующие органы, вызывая в последних своим гормоном как бы резонанс. Эта резонансная теория влияния гетеротрансплантатов особенно убедительна в отношении спазмофилии. Мною приведен выше ряд примеров излечения от тетании и спазмофилии, что достигнуто, нужно думать, при помощи резонансного влияния гетеротрансплантатов, ибо о вживлении таких трансплантатов не может быть и речи; фактически эпител., тельца рассасываются на протяжении нескольких недель.

Работы французских авторов, на которые я выше ссылался, утверждают, что фактически тетания есть выражение недостачи ионизированного кальция в крови. Если гормон паращитовидных желез имеет заданием поддержать уровень ионизированного кальция в крови, то это задание иной раз может быть не осуществимо потому, что неоткуда взять ионизированный кальций. В силу расстройств желудочно-кишечного канала, в силу недостаточного всасывания кальция или в силу напр. усиленного его выведения при патологии толстых кишек может создаться состояние ложной спазмофилии, состояние, когда гормона даже достаточно, но кальция не хватает. Ведь всех деталей взаимоотношений между гормоном, ионизированным кальцием и связанным кальцием мы до сих пор не знаем. Вот почему пересадка не только мертвой, но намеренно убитой кости может оказаться полезной: она вносит с собой в организм несомненно ионизированный кальций, который поступает в небольших дозах в кровь. Вот почему мне казалось, не только возможным, но и показанным, одновременно с пересадкой эпителиальных телец, пересаживать при туберкулезе, и иногда при спазмофилиях иного происхождения, куски убитой кости от человека.

В последнее время я пошел дальше. За последнее время стало затруднительным получать эпителиальные тельца с бойни по той простой причине, что на бойне убоем скота занимались курсанты, которые так перерезали горло волов, что разрез приходился через щитовидную железу. Препарат шеи для добывания телец портился окончательно. Как раз в это время в Академ. Хирург. Клинику поступила больная, о которой речь шла выше и которая страдала жестокими припадками тетании, при явлениях относительной кишечной непроходимости. Внутривенные вливания кальция (10 к. с. 5% хлористого кальция) приносили пользу больной дня на 3–4. Больную надо было оперировать, а оперировать при наличии тетании мне очень не хотелось. Потому я просил д-ра Лисицына пересадить больной кусок кости, подготовленный кипячением. После пересадки кости все явления тетании быстро исчезли, даже исчез симптом Chvosteck'a, который был очень резко выражен. Количество кальция поднялось с 4,07 до 5,85. Я приступил к операции.

Чревосечение разрезом через левую прямую мышцу живота. К передней брюшной стенке припаян сальник-по средней линии. Мне легко было найти место, наложенного при первой операции (резекция слепой кишки) анастомоза; я легко нашел место своего анастомоза. Когда я оперировал больную в 1922 г., я так был уверен, что у больной резекция кишки сделана с правильной техникой, т. е. без слепых мешков, что, найдя перегиб места анастомоза, сейчас же приступил к наложению нового анастомоза. Осматривая подробно полость живота больной, не найдя перегиба на месте наложенного мной анастомоза, найдя анастомоз хорошо проходимым, я нашел, позади обширных спаек, в направлении к правой подвздошной ямке, слепой мешок, длиной сант. 15, тонкой кишки. Для меня стало ясно, что боли и явления относительной непроходимости зависели именно от наличия в полости живота переполненного слепого мешка тонкой кишки. Я начал отделять мешок для резекции его до уровня моего анастомоза. Выделение шло трудно, ибо пришлось, разъединяя спайки, перерезать брыжжейку. В двух местах мешок при выделении слегка надорвался. Выделив мешок тонкой кишки, я нашел другой мешок-сант. также 15 длины, состоящий из правого угла поперечной кишки и из восходящей кишки. Пришлось резецировать и этот слепой мешок. Операция продолжалась час с небольшим. Большую полость в забрюшинном пространстве правой подвздошной и поясничной области я вытампонирозал через добавочный разрез в правой подвздошной ямке. Первый разрез зашил наглухо. В послеоперационном периоде рана нагноилась, развилась двухстороняя пнеймония, и, тем не менее, кальций дошел на 13 день после операции до 6, 8 mg %.

Я давно обратил внимание на то, что, при резекции кишек и при сшивании кишек боковыми анастомозами, ни коим образом нельзя оставлять слепые мешки, ибо эти слепые мешки постепенно наполняются, причиняют большие мучения, наконец, они опасны - могут лопнуть. Как будто, мое предупреждение было принято во внимание хирургами, а между тем практически оказывается, что до сих пор при резекции кишек оставляют слепые мешки, при чем оставляют длинные слепые мешки. Считаю нужным еще раз обратить на это обстоятельство самое серьезное внимание.

Как бы то ни было, у разбираемой больной признаки тетании исчезли после пересадки куска убитой кипячением кости. Этот факт заслуживает серьезного внимания. Я говорил выше, что мы еще не совсем точно ориентированы в вопросе о взаимоотношениях между гормоном эпителиальных телец, количеством ионизированного кальция и количеством связанного кальция. Проф. Богомолец гормон эпителиальных телец называет Са-гормон, как бы связывая гормон с наличием, конечно, ионизированного кальция. Если это так, если первое место или равное место с гормоном, занимает ионизированный кальций, то вопрос приобретает новый значительный и теоретический и практический интерес.

Когда д-р Белгородский заметил, что после операции Аlbeе количество кальция у больного оказалось необычно большим, когда я придрался к этому случаю, чтобы начать лечить туберкулезных больных пересадкой и эпителиальных телец, и куска убитой кости, то д-ра Шмидт и Образцов занялись экспериментальными исследованиями на эту тему. Они обнаружили, что у здоровых животных (кролики) пересадка под кожу гетеротрансплантатов (живых) повышает уровень кальция в крови, но незначительно; пересадка под кожу кусков гомопластической кости повышает уровень кальция на 12%. И это у здоровых животных, у которых уровень кальция стоит на норме! Шмидту и Образцову принадлежит честь доказательства возможности вызвать экспериментальную гиперкальцинэмию пересадкой кости. Д-ру Белгородскому принадлежит честь обращения на этот факт внимания в человеческой патологии. Я подвожу итоги фактам и выставляю положение, что пересадка даже убитых костей может повысить уровень кальция в крови, мало того, может, как будто, конкурировать с пересадкой эпителиальных телец, может быть, вызывая усиление выделения гормона эпителиальных телец.

Мне кажется, что в приведенных фактах, относящихся к области вопроса о спазмофилии, мне удается всетаки сообщить нечто совсем новое. Д-р Белгородский, изучая литературу вопроса, натолкнулся на сообщение о том, что Leriche предлагал теоретически пересаживать куски кости с целью вызвать гиперкальцинэмию. Практически он этого вопроса не решал. Нам удалось не только наметить теоретический путь значения пересадок, но в значительной мере выяснить практическое значение таких пересадок при спазмофилии, как спутнике различных заболеваний. Я, само собой разумеется, не отказываюсь от пересадок эпителиальных телец, ибо от них видел блестящие результаты, о которых и сообщил. Я только ставлю вопрос, на основании фактических данных, о том, что нельзя ли пересадку эпителиальных телец заменить более простой пересадкой куска мертвой и стерильной кости, взятой от трупа или от скелета? Вопрос этот очень интересен. Но, в заключение, я не могу не сказать двух слов по следующему поводу.

Проф. Г. И. Турнер на заседаниях хирургического общества неоднократно выступал противником операции Albeе и противником вообще применения, как он говорил, „палочек" из костей, которыми хотят подпереть сустав. Не буду говорить сейчас о механическом значении подпорок, хотя и это значение заслуживает серьезного внимания. На основании вышеприведенных фактов я хочу обратить внимание на то, что пересадка заведомо убитых костных „кусков", пересадка, не имеющая никаких видов играть роль подпорок, играет большую роль для поддержания уровня кальция в крови, для поддержания уровня, нужно думать, ионизированного кальция. Эта сторона дела мало пока интересовала хирургов. Между тем эта сторона дела настойчиво зовет обратить на себя внимание.