Приоритет отечественных хирургов и урологов в развитии учения о сужении мочеиспускательного канала у мужчин

 Доцент Д. Е. Левант

Из урологической клиники (дир. - проф. А. Б. Топчан) ІІ Московского медицинского института имени И. В. Сталина

Хирургия 1951

Задача настоящей статьи заключается в том, чтобы осветить те вопросы учения о сужениях уретры у мужчин, которые разработаны нашими соотечественниками, и восстановить их приоритет.

О стриктурах уретры у мужчин есть много работ, но ни в одной из них нет полного описания того, что сделано отечественными хирургами урологами для разработки этой главы урологии. Более того, до последнего времени во многих статьях и монографиях зарубежным авторам ошибочно приписывают то, что бесспорно, является заслугой отечественных ученых.

Не имея возможности в журнальной статье останавливаться на работах по этому вопросу русских хирургов допироговского периода, хочу лишь подчеркнуть, что вплоть до середины ХІХ столетия не было единого и правильного взгляда на причину сужений мочеиспускательного канала.

После того как была разработана нормальная анатомия уретры и стали обращать внимание на изменения, происходящие в стенке уретры после воспаления, постепенно пришли к тому заключению, что главные причины сужений - это перелом и травмы, так как они вызывают рубцовые изменения в стенке уретры, и последняя теряет свою эластичность. Большая заслуга русских хирургов в том, что они своими работами внесли полную ясность в этот вопрос, дали правильную трактовку сущности стриктур уретры и разработали рациональную их терапию.

Неоценимый вклад в учение о сужении уретры внес Н. И. Пирогов. Описывая случай травматической стриктуры уретры, он высказывает ряд суждений, многие из которых остаются действенными и по сей день, о сущности структур, технике операции, поведении хирурга по отношению к такого рода больным.

Ввиду большого научного интереса этой статьи привожу выдержку из нее:

«При совершенных разрывах самой нижней (луковичной и кожистой) части уретры концы ее оттягиваются, и остаются иногда промежутки в 1-2 дюйма. Больной и в этом случае редко страдает задержанием мочи; но когда он переживает омертвление и отслойку эшар, то образуется огромнейший рубец, занимающий всю промежность; целость канала не восстанавливается, и моча прокладывает себе новые пути по всем возможным направлениям...».

Из этого следует, что Пирогов считал травму одной из причин стриктур и понимал механизм образования мочевых затеков и свищей. Далее он приводит следующую историю болезни.

«...Офицер крепкого телосложения вследствие сильного ушиба промежности... разорвал себе кожистую и луковичную часть уретры. Когда он явился в клинику, то болезнь приняла уже такое свойство и такие размеры, что трудно было с первого раза сделать верный диагноз. Мошонка была величиной с голову взрослого человека; от ствола остался едва заметный кончик praeputii. Опухоль, повидимому, имела все свойства злокачественного нароста; подкожные вены на ней были сильно расширены, на ощупь была тверда, как хрящ, и тяжелая. Из отверстия уретры, которое трудно было найти, не текла вовсе моча. Но вся опухоль была усажена целою сотнею маленьких отверстий, из которых беспрестанно просачивалась моча капельками. После многих попыток мне удалось, наконец, ввести тонкий зонд в уретру до луковицы, где я встретил непреодолимое препятствие. Я сделал в этом месте разрез в два с половиной дюйма через рубцовую ткань, обнажил конец зонда и постепенно небольшими разрезами, держась средней линии и проникая все далее и далее через рубец, я углубился дюйма на три до шейки пузыря. Наконец удалось ввести и зонд, где я его и оставил. Когда нормальный ход был мочи восстановлен, то я удалил поштучно в три-четыре приема и хрящевой нарост мошонки. Больной совершенно выздоровел; я его потом встретил через 7 лет; он мочился уже без, катетера; но я ему советовал от времени до времени все-таки вводить катетер. Должно ли начинать лечение разрывов и ран мочеиспускательного канала введением катетера? Я этого не делаю даже и тогда, если есть задержание мочи. Я делаю прежде всего надрез в отечную и пропитанную мочой кожу и клетчатку. Там, где мне удается диагностировать разрыв луковичной ли, кожистой части, я расщепляю мошонку по самому raphe на две половины, развожу их вместе с яичками в стороны и обнажаю разорванное место уретры. Глубины разрезов нечего бояться: кровотечения большого не будет, если держаться средней линии. Если таким образом будет обнажено отверстие в поврежденном месте, то катетер не нужен: моча течет из отверстия свободно, сама по себе. После, когда опухоль опадает и рана очистится, можно будет ввести катетер только для того, чтобы ускорить заживление раны. При задержании мочи в травматических повреждениях уретры я также предпочитаю форсированному катетеризму надрезы и boutonnier, а если они не помогают, то предпочту и прокол пузыря насильственному введению катетера. Когда все бурные припадки утихнут, напряжение и затек уничтожается надрезами, то и катетер, встречающий прежде непреодолимое препятствие, входит легко. Я считаю большим предрассудком, вкоренившимся в практику, вводить тотчас же этот инструмент, как скоро видишь перед собой рану в уретре или мочевой затек в окружности… И так, я ввожу катетер, когда рана уретры очистилась и гранулирует, с целью противодействовать сокращению рубца и сужению канала. Лечение остающихся мочевых свищей принадлежит уже к вторичным пластическим операциям».

Таким образом, в этой работе Пирогов поставил и разрешил ряд вопросов, приоритет решения которых приписывается иностранцем.

Во-первых, Пирогов задолго до Альбаррана применял наружную уретротомию с заживлением уретры на зонде.

Во-вторых, он первый применял отведение мочи при вмешательстве на суженной уретре, а не Роше, Кениг и Марион, как это утверждает некоторые авторы.

В-третьих, считал обязательным отведение мочи при травме уретры. В-четвертых, он категорически введение инструментов при разрывах уретры непосредственно после травмы и в-пятых, указывал на необходимость систематического бужирования после операции по поводу стриктуры уретры. Все эти положения Пирогова остаются в силе и сейчас.

Сужения уретры продолжают привлекать внимание русских хирургов. Это находит отражение не только в отдельных статьях, но и в учебниках, и в монографиях. На протяжении двух лет в Москве появляются первые две диссертации на латинском языке о стриктурах уретры: А. П. Попова (1854) из клиники А. И. Поля и А. П. Расцветова (1855) из клиники Ф. И. Иноземцева. На основании своих личных наблюдений и исследований Расцветов считает причиной стриктур воспаление и травму, которой отводит первое место. Его объяснение образования сужения появлением рубца, имеющего наклонность сокращаться, а не растягиваться, до сих пор признается всеми урологами и хирургами.

Большой интерес представляет диссертация П. Д. Скроботова (из клиники Китера) «Внутренняя уретротомия и ее значение в терапии органических стриктур» (1868). До сих пор мы руководствуемся разработанными в ней показаниями к этой операции и тактикой послеоперационного ведения больных.

Скроботов впервые применил постоянный катетер после проведенной внутренней уретротомии. Он оставлял его на 2½ - 3 недели, меняя каждые трое суток. Он резко выступал против Мезонева и других западных хирургов, которые возражали против постоянного катетера при этой операции. После произведенной внутренней уретротомии автор предлагает систематическое бужирование для предотвращения рецидивов, считая оба способа дополняющими друг друга при лечении сужений уретры.

Для внутренней уретротомии автор применял уретротом Китера, который отличается тем, что желобок у него находится на выпуклой поверхности металлического кондуктора и лезвие снабжено влагалищем, предохраняющим от возможности ранения нормальной слизистой.

В середине XIX столетия русские хирурги широко применяли внутреннюю уретротомию. Так, Вдовиковский (Одесса) лично произвел около тысячи таких операций, а проф. Иелачич (Казань) несколько сот.

В 1881 г. из клиники Е. И. Богдановского вышла диссертация А. Бельцова «Материалы к патологии и терапии органических сужений уретры». Исследования автора показали, что «...при органических сужениях канала подвергаются фиброзному перерождению различные слои уретры — начиная от поражения одной слизистой оболочки и кончая изменением всей толщи губчатого тела с окружающими частями». Эта работа окончательно опровергла теорию происхождения стриктур в результате «мясистых наростов». Бельцов же положил конец длительному спору о том, какая часть уретры вовлекается в процесс, и в этом ценность его работы. Он задолго до Альбаррана, с 1874 г., прибегал к наружной уретротомии с заживлением уретры на постоянном катетере. В этой же работе Бельцов пишет, что проф. Богдановский рекомендовал промежностное отведение мочи при лечении сужений мочеиспускательного канала, осложненных свищами или мочевыми инфильтратами. Первую такую операцию Богдановский сделал 11 сентября 1879 г., повторив, таким образом, через 40 лет предложенную Пироговым операцию отведения мочи при сужении уретры.

Особого внимания заслуживают работы А. Г. Подреза. В его руководстве «Хирургические болезни мочевых и половых органов», выдержавшем два издания (в 1887 г. и дополненное - в 1896 г.), много места уделено стриктурам уретры. Вся работа проникнута принципом щадящего отношения к больному. Подрез резко выступал против форсированного введения бужей в уретру, предложенного западными хирургами. В противовес им он разработал свой, щадящий метод, которым мы пользуемся и теперь. Щадящий принцип Подрез рекомендует при лечении стриктур бужированием в противовес Литтону, Томпсону и др. Он был сторонником внутренней уретромии и объяснил частые рецидивы при этой операции, наблюдаемые хирургами-урологами (Гюйон, Грегори), а следовательно, и сдержанное их к ней отношение проводимой ими частичной уретротомией, точнее – скарификацией, и неправильной тактикой после операции. Исходя из необходимости предохранять больного после внутренней уретротомии от кровотечения, защищать рану от доступа мочи и помешать первичному натяжению раны. Подрез рекомендует обязательно прибегать к постоянному катетеру, чего мы придерживаемся и по сей день при производстве внутренней уретротомии. Он первый разработал способ эндоскопической внутренней уретротомии особыми ножами своей конструкции. Для этого им был сконструирован и специальный уретроскоп. Подрезу принадлежит заслуга разработки оперативного подхода к задней уретре, которым мы пользуемся до сих пор в нашей практической работе.

Подрез категорически выступает против господствовавшего в то время метода прокола троакаром через рубцовые массы и ткани из раны промежности по направлению к пузырю. Если невозможно найти ход в пузырь при наружной уретротомии, он советует делать sectio alta и по пальцу производить обратную катетеризацию уретры со стороны мочевого пузыря. Таким образом, Подрез, является пионером применения sectio alta и ретроградного бужирования.

Подрез разработал и первый осуществил 18 августа 1883 г. операцию удаления каллезных рубцов уретры без наложения шва на центральный и периферический концы ее с заживлением на введенном в уретру постоянном резиновом катетере. Примерно через год после опубликования этой работы появилось сообщение Мольера о почти аналогичной операции, проделанной им.

Из изложенного следует, что Пирогов первый предложил формировать уретру на зонде, Бельцов формировал уретру на резиновом катетере, а Подрез был первым, кто осуществил пластическую операцию удаления каллезных рубцов с последующим формированием уретры на постоянном резиновом катетере. И совершенно неправы те авторы, которые приписывают приоритет этой методики Люнгрену.

В совершенстве владея техникой уретроскопии, Подрез использовал уретроскоп и для каутеризации. Этим способом мы пользуемся до сих пор при необходимости наносить местно крепкие растворы ляписа на очаги изменения слизистой уретры.

Попутно следует подчеркнуть, что электролиз при лечении сужений уретры впервые применил в 1841 г. Крюзель (Петербург), а не Малле и Тюфье, как об этом многие пишут, — последние применили этот метод только в 1867 г.

Подрез специально приспособил для эндоскопического исследования острую ложечку для выскабливания полипозных разрастаний слизистой уретры, предложил специальный нож для эндоскопического рассечения заслонок и перепонок в уретре и крючок для фиксации придатков уретры при вырывании их эндоскопическими щипцами. Большая заслуга Подреза еще и в том, что он разграничил стриктуры и новообразования уретры как самостоятельные нозологические формы и выступил против укоренившегося взгляда на однородность указанных заболеваний.

Вот далеко неполный перечень того, что внес Подрез в учение о сужении уретры. Только незнакомством с его работами даже многих урологов можно объяснить замалчивание в учебниках и статьях приоритета отечественного хирурга-уролога.

Большой опыт лечения стриктур был у Ф. И. Синицина, не признавшего непроходимых стриктур. Это был виртуоз бужирования и проходил бужами те сужения, которые другие врачи относили к разряду непроходимых. Для этой ой цели он предложил бужи из мягкого металла (олово). Блестящим мастером бужирования был и его ученик П. Ф. Богданов.

Русским хирургам принадлежит приоритет в применения пересадки слизистой и свободной пластики кожи при сужении мочеиспускательного канала. До сих пор неправильно приписывается Тома авторство в закрытии дефектов уретры путем пересадки слизистой губы. Операцию эту разработал и первый начал применять в 1884 г. русский хирург К. М. Сапежко. О своем способе он доложил Международному съезду врачей в Риме и опубликовал его затем в «Хирургической летописи» за 1894 г. Естественно, что эта операция должна носить имя Сапежко, а не Тома.

Свободную пересадку кожного лоскута с целью закрытия дефекта уретры после иссечения рубца суженной уретры первый осуществил В. В. Правдолюбов 23 июня 1896 г.

Из всего сказанного следует, что вопрос о сужении уретры уже в начале ХІХ столетия был достаточно изучен русскими хирургами, и их взгляды на сущность болезни и ее лечение далеко опережали взгляды западных хирургов. Так же как и в других разделах хирургии, в учении о сужении уретры русские хирурги шли самобытным путем, обогащая его новыми открытиями. Капитальные работы русских хирургов ХІХ столетия послужили базой для дальнейшей разработки этого вопроса нашими современниками.

Крупнейший советский уролог Б. Н. Хольцов успешно разработал пластическую операцию при сужении уретры, дающую лучший результат по сравнению с другими пластическими операциями на уретре. Резекция уретры с вшиванием конец в конец с предварительным отведением мочи впервые осуществлена им 9 марта 1903 г. Свой способ и отдаленные результаты Хольцов опубликовал в 1908 г. одновременно в двух журналах. В дальнейшем он снова пишет о нем в 1909 и в 1912 гг. Через полтора года (в конце 1909 г.) после опубликования своей операции Хольцовым появилась в печати статься Кэбот (Бостон) о 12 операциях иссечения стриктур уретры с промежностным отведением мочи. В октябре 1910 г., т.е. через 2½ года, Марион и Хейтц-Буайэ выступили на съезде французских урологов с сообщением о 7 операциях резекции уретры с промежностным отверстием мочи, причем указали, что со времени их первой операции прошло всего 8 месяцев. Тем не менее до сих пор эту операцию называют операцией Мариона, в лучшем случае – Мариона-Хольцова, а Марион и Хейтц-Буайэ называют автором этой операции Кэбот. Пора, наконец, восстановить приоритет Хольцова, о чем я уже писал в 1948 г. в журнале «Советское здравоохранение» (№3).

Много внимания пластике уретры уделял крупнейший советский хирург А. В. Вишневский. Своими экспериментальными работами на собаках в 1908 г. он доказал, что большой дефект уретры, остающийся после полной промежностной простатэктомии, может быть устранен даже при условии оставления обоих концов уретры в глубокой промежности без шва и без постоянного катетера.

Основываясь на своих экспериментальных данных, А. В. Вишневский начал применять иссечение рубцов уретры с заживлением ее на широком постоянном катетере, оставляемом на месяц.

В том же 1908 г. этим вопросом занималась и клиника Альбаррана. Вот как оценивает А. В. Вишневский результаты работ этой клиники в данной области: «В 1908 году, работая в Париже в Service-Necker, я был свидетелем попыток Альбаррана излечить у человека рубцовую уретру на катетере à demeure. Попытки эти носили довольно неуверенный характер и не сопровождались сколько-нибудь определенными результатами».

Таким образом, документально известно, что идея и первое осуществление заживления уретры на зонде при ee сужении принадлежат Пирогову. Подрез прибегал уже к удалению каллезных рубцов уретры без наложения шва на ее концы и с заживлением на введенном в уретру постоянном резиновом катетере. Наконец, А. В. Вишневский экспериментально на животных доказал целесообразность этой операции и начал осуществлять ее в клинике при надлобковом отведении мочи, Отсюда следует, что эта операция должна носить имя Пирогова-Подреза-Вишневского, а не Альбаррана или Альбаррана-Вишневского, как это до сих пор считают и советские авторы.

Безусловно себя оправдала нашедшая большое применение при стриктурах задней уретры пластическая операция П. Д. Соловова, получившая единодушное одобрение многих хирургов и урологов. Эта операция, которую он назвал «методом инизгивации», впервые была сделана им в 1932 г. Она прочно вошла в урологическую практику как одна из лучших пластических операций на уретре, применяемых при се сужении.

Крупнейший советский уролог Р. М. Фронштейн, посвятивший ряд работ сужениям уретры, предложил свою операцию тоннелизации. Эта операция подкупает своей несложной техникой и с успехом применяется при коротких стриктурах,

Урологам и хирургам хорошо известны работы Н. А. Богораза, А. А. Чайки, М. А. Васильева, А. П. Фрумкина и других по этому же вопросу. Наконец, нельзя не упомянуть о тканевой терапии В. П. Филатова, начинаю щей находить применение и при сужении уретры. Нет никакого сомнения, что и этот метод займет подобающее ему место в лечении сужений уретры.

Таков далеко неполный перечень того, что внесли наши соотечественники в развитие учения о сужении уретры у мужчин.