Elephantiasis penis ').


Н. Н. Смирнов.

(Из хирург. госп. клиники Томского Г. У., директор проф. В. Н. Саввин.)

 

Вестник хирургии и пограничных областей 1930

Описание клинического наблюдения.


16-го февраля 1929 года в хирургическую госпитальную клинику Т. Г. у поступил б-ной Л., горнорабочий, по поводу резкого увеличения полового члена Болезнь существует два с половиной года, и началась она с небольшого припухания крайней плоти; после припухания кожа сделалась более темной и на ней образовались бородавчатые разращения. Крайняя плоть поднялась за головку, совершенно ее обнажив (до болезни крайняя плоть была длинной и скрывала головку). В дальнейшем процесс утолщения переходит на кожу члена, последняя становится менее подвижной и, наконец, совсем неподвижной. В то же время, кожа теряет свою форму и превращается в ряд бородавок, тесно сидящих одна возле другой. Длина члена увеличивается за последнее время (около пяти месяцев), он быстро увеличивается и в толщину; особенно, заметен рост его с декабря 1928 г. В начале болезнь не особенно беспокоила пациента, но с ростом члена увеличивается его тяжесть и появляются боли в корне его, вследствие отвисания, сам-же член остается безболезненным. Мочеиспускание все время было нормальным; эрекций не наблюдал уже больше года.

 

До настоящего заболевания был совершенно здоров. Насколько можно выяснить из расспросов у пациента не было никаких заболеваний половых органов, а также окружающих участков тела. Не было ни поранений, ни ушибов в паховой области, не было и воспаления лимфатических желез. Онанизмом больной не занимался. Половые сношения имел четыре года тому назад, да и до этого не злоупотреблял ими. В тропических странах не жил и с людьми, жившими там, в близкое общение не входил.

 

St. praes. крепкий, мускулистый, в общем вполне здоровый мужчина. Половой член имеет ненормальную длину и толщину (см. рис.) Начальная часть члена, на расстоянии 7 сант изменена мало: кожа хорошо подвижна, но плохо собирается в складки и на спинке сильно утолщена и уплотнена; на расстоянии 2 сант от живота кожа резко переходит в нормальную. По бокам кожа более мягкая, а на нижней поверхности на переходит в неизмененную кожу мошонки. Окружность члена на описываемом участке = 11,5 сант. Дистально расположена резко измененная часть члена, имеющая цилиндрическую форму с окружностью 33,5 сант и дли ной 17 сант (таким образом общая длина члена 24 сант.). Поверхность члена сплошь покрыта бородавчатыми разращениями, тесно прилегающими друг к другу и делающими член похожим на кукурузу; длина каждого сосочка около 1 сант, окружность около 0,5 сант, цвет темнобурый, консистенция плотная. На нижней поверхности полового члена сосочки делаются более низкими, плоскими, а по середине кожа совсем гладкая, но она остается такой-же плотной и неподвижной, как на снимке. Внутренний листок крайней плоти на нижней поверхности сильно раздут, имеет гладкую поверхность, образует как-бы подушку из глубины которой выглядывает головка члена, покрытая нормальной кожей и имеющая величину лишь немногим большую нормальной. Наружное отверстие уретры расширено; полость уретры, как показала рентгенография, также расширена, но совершенно гладка и не имеет дивертикулов. Мошонка имеет нормальные размеры, и кожа ее не изменена. Яинки имеют нормальную величину и консистенцию; левый придаток немного увеличен. Паховые лимфатические железы слегка увеличены. В остальном никаких изменений. RW Filariae Bancrofti в крови не обнаружены. Поставлен диагноз: elephantiasis penis.

Описание операции.


 23 февраля под спинно-мозговой анэстезией мною произведена ампутация полового члена. Во время операции, с целью оставления возможно большей культи, сделана попытка отпрепаровать пещеристые тела, но это удалось лишь на расстоянии 6 сант т. к. дальше терялась связь между ними и подкожной клетчаткой. Уретра отрезана несколько длиннее и вшита в нижний угол раны. Пещеристые тела члена сократились, и после зашивания кожи на месте культи имелся лишь небольшой выступ. Послеоперационный период осложнился незначительным нагноением. Мочился больной без всякого затруднения, но моча частично растекалась по мошонке и последняя была постоянно влажной. Для устранения неудобства 21 марта б-му под спинно-мозговой анастезией произведена вторичная операция, заключавшаяся в том, что выше и ниже прощупывавшейся культи penis было сделано ромбовидное иссечение кожи с последующим поперечным сшиванием Перед сшиванием кожи клетчатка, соответственно боковым углам ромбов утянута вглубь и подшита вверху к тканям, граничащим с лобковыми костями, а внизу к глубоколежащему отделу septi seroti. Благодаря этому удалось добиться выстояния культи полового члена на 5 сант. Кожа зашита таким образом, что получился избыток ее, чтобы не получить натяжения и болезненности при эрекции. Послеоперационный период прошел гладко.

Описание удаленного полового члена.


Удаленная часть полового члена при разрезе оказалась очень плотной, с большим количеством отечной жидкости. При препаровке граница между подкожной клетчаткой и пещеристыми телами выступает не вполне отчетливо. Для микроскопического исследования взяты кусочки из различных участков препарата. Заливка целлоидин; окраска по v. Gieson'у. Микроскопические препараты любезно просмотрены д-м В.М. Сырневым. Исследование показало следующее: кожа кое-где имеет нормальную толщину, по большей-же части утолщена и граница ее с под кожной клетчаткой видна не ясно. Клетчатка со стоит из соединительной ткани имеющей не везде одинаковое строение, а именно, в участках, рас- положенных ближе, к поверхности волокна ее складываются в мощные, гомогенные пучки с малым количеством клеток; чем ближе к пещеристым телам, тем ткань становится рыхлее, пучки ее более тонки, более нежны и видно значительное количество клеток. Можно подумать, что ближе к поверхности расположена более зрелая соединительная ткань, чем в глубине. В этой плотной, фиброзной ткани имеется довольно много кровеносных сосудов, окруженных мелко-клеточным инфильтратом. Кроме периваску-лярных скоплений попадаются кое-где отдельные участки сплошь состоящие из круглых лимфоидных клеток. Лимфатических сосудов в ткани настолько мало, что их приходится выискивать. Соединительно-тканные волокна местами разрыхлены, раздвинуты и лежат как-бы отдельными ниточками, — вероятно в данном участке было скопление тканевой жидкости. На препаратах, захватывающих пограничные участки клетчатки и пещеристых тел видно, что хотя непосредственного перехода одной ткани в другую и нет, но все-же поверхностные слои пещеристого тела имеют большее, против нормы, количество плотной соединительной ткани; соотношение между соединительной и мышечной тканями на разных глубинах пещеристого тела не одинаково, а именно в поверхностных слоях этих тканей почти равное количество, тогда как в глубоких слоях заметно значительное преобладание мышцы над соединительной тканью. Создается впечатление, что поверхностные участки пещеристых тел поражены процессом избыточного развития соединительной ткани. Пещеристое тело уретры также несколько изменено - перекладины более толсты с развитой соединительной тканью. Подслизистая с обильным мелко-клеточных инфильтратом; слизистая гиперплазирована. Микробы в срезах не обнаружены.

 

Таким образом гистологическое исследование подтверждает диагноз слоновости.

Описание слоновости.


Заболевание это в странах с умеренным климатом встречается не так часто, как в странах тропических, - там жители некоторых областей (остров Самоа, Каморские о-ва) поражены слоновостью на 50% и даже на 80% Павловский, Turner). Слоновость тропических стран – elephantiasis аrаbum, есть в сущности один из симптомов местной болезни-филариоза, обусловленной появлением в организме особого вида нитчатки – Filaria Bancrofti, заражение которой происходит при укусах некоторых разновидностей комаров. Паразиты, поселяясь в лимфатических железах и сосудах, вызывают их воспаление с последующим утолщением стенок сосудов и их запустеванием. Затруднение оттока лимфы вызывает отек тканей и следовательно увеличение объема конечности, слоновость; в дальнейшем начинается усиленное разрастание соединительной ткани - фиброматоз.

 

Вследствие обильного скопления нитчаток может произойти и остров, механическое закупоривание лимфатических сосудов.

 

Несколько иначе развивается elephantiasis nostras. Этнология этого страдания до сих пор остается в достаточной степени темной. В описании случаев слоновости упоминается много причин, могущих ее вызвать; наиболее частыми являются следующие: рецидивирующее рожистое воспаление, хронический лимфангоит и лимфаденит, нагноение регионарных лимфатических желез, или вылущение их по тому или иному поводу, варикозное расширение вен, изъязвление кожи, туберкулез или сифилис кожи и т.д. и т.д.

 

Чаще поражаются слоновостью нижние конечности, слоновость же наружных половых органов значительно более редкое явление. При слоновости мужских половых органов различают: изолированное поражение мошонки, поражение мошонки и члена и изолированное поражение члена. Этот последний вид слоновости встречается настолько редко, что до сих пор имеются лишь единичные описания его. Так, в старой литературе (Kaufmann) описано 20 случаев слоновости полового члена, причем большая часть касается жителей жарких стран, страдавших филариозом. В литературе текущего столетия я могу указать лишь на случай Орлова, случай из клиники проф. Дьяконова за 1905 год, случай Kerla и случай Janssena. Поражение мошонки и члена наблюдалось, по Белицкому, 26 раз, при чем в это число, очевидно, не включена литература прошлого столетия, так что действительная цифра будет, вероятно, много больше.

 

К числу этиологических моментов, упомянутых мною выше, нужно прибавить еще некоторые, которые могут вызвать слоновость, именно, половых органов: мастурбация, ушиб полового члена, стриктуры уретры, фимоз, парафимоз, баланапостит и фурункулез. Но изредка встречаются больные, У которых слоновость развилась без всяких видимых причин; к последним относится и наш случай, где, несмотря на самые тщательные расспросы и осмотр больного, не удалось обнаружить этиологического момента.

Описание типичной клинической картины слоновости полового члена.


Клиническая картина слоновости полового члена сводится к следующему: поражение начинается обычно с крайней плоти она начинает постепенно утолщаться и отвисать книзу закрывая мало-по-малу головку, пока не скроется совершенно. Когда головка скроется в утолщенной крайней плоти и уже не может быть обнаружена, то наступают вторичные явления - задержка и разложение смегмы и задержка мочи, что вызывает воспаление ведущее в значительному сужению отверстия крайней плоти, а иногда даже к полному зарощению его. Длина крайней плоти может достигать больших размеров, так в одном случае она равнялась 17 сантиметрам. За крайней плотью начинает измениться кожа члена-она делается более толстой, плотной и мало подвижной, а затем и совсем неподвижной; последнее говорит па то, что процесс перешел на подкожную клетчатку. Поверхность кожи иногда остается гладкой, чаще же становится  бугристой, с целым рядом бородавчатых разращений, трескается, изъязвляется, покрывается экземой; в некоторых случаях на кожи начинается значительное истечение лимфы, желающее больных полными инвалидами. Чувствительность кожи обычно сохраняется, болезненность отсутствует. Мочеиспускание не нарушено за исключением тех случаев, где крайняя плоть слишком сильно оттянута внииз и отверстие ея сужено. Что касается эрекции, то она часто полностью сохраняется, и больные отказываются от половой жизни лишь тогда, когда их принуждает к этому чрезмерная величина полового члена. У нашего больного эрекции не было больше года; половых же сношений он за болезнь не имел ни разу. Мне кажется, что наличием или отсутствием эрекций можно пользоваться, как признаком того, как далеко в глубину члена зашел процесс, - именно угасание эрективной способности должно навести на подозрение, что болезнью захвачены уже пещеристые тела.  В литературе я не встретил указания на возможность, поражения слоновостью пещеристых тел: в нашем же случае как показало гистологическое исследование, фиброматоз захватил не только кожу и подкожную клетчатку, но перешел и на все три пещеристые тел, поразивши их периферические слои. Не думаю, чтобы избыточные развитие соединительной ткани в пещеристых телах не отразилось на эрективной способности полового члена в смысле ея понижения; следовательно анамнестические данные могут помочь разобраться в патологической картине случая и должны быть учтены при выборе метода операции.

 

Развитие слоновости происходит крайне медленно - проходят многие годы от начала заболевания прежде, чем член достигнет большой величины Возможно, что полное отсутствие болезненных ощущений и расстройств чувствительности позволяющее больным долго носить большую опухоль или же присущее очень многим мужчинам чувство стыда, когда дело касается заболевания половых органов, особенно, связанного с расстройством половых функций заставляют их откладывать визит к врачу, но слоново-перерожденный половой член в некоторых случаях поражает своей колоссальной вели чиной. В нашем случае половой член имел в длину 24 сант. и весил килограмм, но в литературе есть указания на еще более значительные размеры плена: так Wadd наблюдал член в 35 сант. длины и 21 сант. в окружности; в случае Goyrand'a опухоль спускалась до колен и весила 5 килограмм; нечто исключительное наблюдал Соореr-в его случае penis свисал 10 лодыжек и был так широк, что почти закрывал переднюю поверхность. обеих ног; в случае, недавно опубликованном Струнниковым, член свисал до колен и в нижней части по толщине равнялся бедру.

 

Длина члена, как я уже говорил выше, как правило, увеличивается. за счет крайней плоти, кавернозные же тела имели нормальную длину; лишь. Rigal нашел значительное удлинение головки, а Gibert отмечает «гипертрофию» пещеристых тел. Но так как в последнем случае не было гистологического исследования, а оригинальной статьи автора я не имею (цит. Kaufmann'y), то мне трудно решить, какого рода была эта гипертрофия, - быть может это просто растяжение вследствие силы тяжести. В нашем случае процесс хотя и начался с крайней плоти, но в дальнейшем перешел на кожу члена и не дал свисания вниз крайней плоти и закрытия ею головки. Наоборот, головка была совершенно обнажена, она немного увеличена но покрыта нормальной кожей и, так как расположена головка на самом конце опухоли, то, следовательно, кавернозные тела сильно растянуты. Патолого-гистологические изменения при слоновости полового члена бывают двух родов: или преобладает значительное расширение лимфатических сосудов и щелей, или же первенствующую роль играет сильное развитие соединительной ткани, волокна которой складываются в мощные пучки. К этому второму типу относится и наш случай. Обычно, при том и другом типе бывают сильно утолщены подкожная клетчатка и кожа, особенно глубже лежащие ея слои, хотя и поверхностные слои не остаются нормальными. В соединительной ткани, как кожи, так и подкожный клетчатки сплошь и рядом встречается мелко-клеточная инфильтрация, состоящая по преимуществу из лимфоцитов. Встречаются периваскулярные скопления соединятельно-тканных клеток; местами ткань сильно отечна, местами уплотнена.

 

Чем объяснить тот факт, что слоновость захватывает лишь кожу и подкожную клетчатку, поражение же пещеристых тел является исключительной редкостью? Слоновость рассматривают как хронический воспалительный процесс, соединенный с застоем лимфы и обусловленный им. Раз дело в нарушении оттока лимфы, то очевидно объяснения неравномерного поражен члена нужно искать в анатомии лимфатических сосудов. Согласно исследованиям целого ряда анатомов (Sappey, Horowitz Zeissl, C. Brans), а также исследований Küttner'a и Павлова-Сильванского в Подовом члене различают несколько сетей лимфатических сосудов, имевших раз личный ход и вливающихся в разные лимфатические железы. Так, большинство сосудов кожи и подкожной клетчатки вливаются в поверхностные паховые железы, именно, во внутренние железы из той группы, которая расположена в области овального окошка бедра, лимфатические сосуды пещеристых тел идут частью по семенному канатику, частью же на корню полового члена и, затем, поверх лобковой кости в полость малого таза; сосуды же уретры и частично головки идут под лобком в полость таза. Bruns наблюдал сосуд, идущий от глубокой сети через паховый канал до железы лежа щей около art. epygastr. inf. и затем на задней поверхности передней брит ной стенки к железам лежащим в области деления аорты. Все описанные сосуды анастомозируют друг с другом, Слоновость наружных половых органов чаше наблюдается в результате разрушения или удаления лимфатических желез паховой области и, коль скоро в паховые железы идут сосуды кожа и крайней плоти, то в первую очередь и преимущественно эти участки и поражаются. Но ведь есть указание на существование анастомозов между поверхностными и глубокими лимфатическими сосудами, так почему же лимфа не идет через глубокие сосуды сразу в тазовые железы? Отчасти ответ на это дают исследования Bruns'a, на которых видно, что анастомозы эти не нужно понимать в том смысле, как мы понимаем их в венозной и артериальной системах, где, сравнительно, крупные стволы соединяются вместе и создают коллатеральное кровообращение; здесь же анастомозы чрезвычайно тонки и при наливке краской одной системы лимфат, сосудов никогда не удавалось налить, хотя бы сколько-нибудь удовлетворительно, другую систему, следовательно, при поражении паховых желез лимфа кожи и клетчатки члена лишь в ничтожном количестве оттекает по глубоким сосу дам. В нашем случае разрастание соединительной ткани пошло глубже и захватило поверхностные слои пещеристых тел; следовательно, здесь при шлось бы говорить о нарушении оттока по всем сосудам и поверхностных и глубоким с поражением и паховых и тазовых лимфатических желез.

 

Но ни анамнез, ни осмотр больного не дают нам оснований говорить о выключении лимфатических желез, кроме того напомню, что у нашего больного не имел места ни один из многочисленных факторов, приводимых авторами, как причина слоновости.

 

Невольно напрашивается мысль, что не стоит ли этот случай на границе между слоновостью и новообразованием. В пользу новообразования говорило бы, пожалуй, чрезмерное развитие соединительной ткани с полных почти отсутствием лимфатических сосудов и поражением пещеристых тел отсутствие этнологического момента и слишком быстрый рост члена. В литературе подчеркивается и я об этом упоминал, что слоновость есть заболевание хроническое, развивающееся в течение многих лет; у нас же с начала заболевания прошло лишь два с половиной года, а половой член достиг уже внушительных размеров, причем, особенно, быстрый рост наблюдался в последние месяцы.

Описание возможных вариантов лечения.


При лечении слоновости полового члена были испробованы те же консервативные мероприятия, как и при слоновости вообще, как то массаж, ванны, горячий воздух, возвышенное положение, впрыскивание фибролизина и т. д., но все он не дали желанных результатов. Для консервативно-оперативного лечения слоновости нижних конечностей было предложено много различных операции, причем хирургическая мысль работала здесь, главным в том направлении, чтобы дать отток лимфе, застаивающейся в ноге. Эттот отток пытались облегчить или путем образования анастомозов поверхностных сосудов с глубокими (операциями Zanz'a, Оппеля, Коnlaeon'a), или отведением лимфы в участки тела, расположенные выше пораженных слоновостью (операция Handley'a). Оба эти типа консервативно-оперативного лечения были применены и при слоновости полового члена. Операция типа Кondaleon'a с вырезыванием окошек в фасции и белочной оболочке пещеристых тел хорошего результата не дала. Что же касается второго типа отведения лимфы в вышерасположенные здоровые участки, то эта мысль нашла применение в предложении Janssen'a лечить слоновость члена дренированием пересаженным кусочком вены. Так как в русской литературе я не нашел описания этого, очень интересного, способа, то позволю себе остановиться на нем солее подробно. Janssen наблюдал случай изолированной слоновости полового члена с преимущественным поражением подкожной клетчатки, осложненной значительной лимфорреей. Задавшись целью дать лимфе отток путем постоянного дренажа, он разбивет два способа - отведение лимфы в брюшную полость и отведение в здоровую клетчатку передней брюшной стенки. Отвергнув первый, как слишком опасный в смысле инфецирования брюшины, он останавливается на втором и выполняет его следующим образом. Он взял две металлические трубочки в 12 и 16 сант. длины, снабженных в стенках целым рядом отверстий нечитаемо* резиновых дренажей Трубочки он ввел в подкожную клетчатку живота и отсюда провел под кожей на спинку члена; разрез на коже живота пл. 14 дней трубочки пролежали под кожей и за это время лимфоррея незначительно уменьшилась и член сделался менее напряженным, чем до операции. Убедившись таким образом, что постоянный дренаж приносит несомненную пользу, автор извлек трубочки и дал зарости каналам. В дальнейшем он взял два отрезка подкожной вены бедра в 12 и 14 сант. от другого больного, подвергнутого операции Madelunga по поводу резкого варикозного, подвернутого операции расширения вен. Вены самого б-го не могли быть использованы вследствие малого их калибра; больной же от которого взят трансплантант, был обследован на сифилис и туберкулез. Во избежание спадения стенок вены на концах последние были загнуты в форме манжеты на ширину около 0,5 сант. и заворот фиксирован кэтгутом, затем, тупо проделаны подкожные каналы от крайней плоти на переднюю брюшную стенку; в эти каналы проведены взятые отрезки вен, и там оставлены. Больной был под наблюдением 5 ½ месяцев; за это время лимфоррея почти исчезла, узловатые соединительно-тканные утолщения в подкожные клетчатке сделались более мягкими, застойные явления значительно уменьшились. Описанный способ при случае, конечно, должен быть испробован.

 

Если паллативные мероприятия не помогают, то нужно удалять пораженную часть. В тех случаях, где увеличение члена идет, преимущественно за счет крайней плоти и кожи члена и где длинна ствола остается в пределах нормы, очевидно, должна идти речь лишь об отсечении пораженной кожи с последующим закрытием дефекта на члене лоскутом из мошонки, или с живота. Для закрытия дефекта может быть, мне кажется, с успехом применен мигрирующий лоскут по Филатову, заранее подготовленный к месту операции.

 

В тех же случаях, когда весь половой член сильно удлинен и есть подозрение на поражение пещеристых тел, как это было в нашем случае, более правильным будет ампутировать член.