Об одном забытом юбилее.

(К вопросу о спинно - мозговой анестезии)


И. Зальцберг.

 

Новая хирургия 1926

2-го августа 1923 г. исполнилось 25 лет с тех пор, как Bier сперва на самом себе, а затем на д-ре Hildebrandt'e впервые испробовал впры скивание, кокаина в спинномозговой канал с целью, обезболивания.

 

Опыт, для того времени безусловно не лишенный риска, был мужественно проделан над собою двумя германскими учеными. В ряду героических усилий в борьбе врача за истину опыт Bier'a и Hildebrandt'a должен быть благоговейно отмечен. Даже если бы он оказался бесплодным. Но, к счастью «игра стоила свеч». Тем не менее юбилей Bier'овского открытия, проложившего совершенно новый путь в области важнейшей для хирурга проблемы обезболивания, оказался, кажется, совсем забытым: Произошло это, нам думается, не только потому, что за массой тяжелых «бытовых явлений» нами забывается многое, о чем не лишне было бы вспомнить... Если бы хирургия вздумала праздновать указанный выше юбилей, то на это торжество хирурги откликнулись бы далеко не с одинаковым единодушием. Многие хирурги совершенно равнодушны к способу "Віеr'а, другие с ним почти не знакомы, третьи его отвергают. Зато, несомненно, у этого метода есть и горячие поклонники!

 

Нам кажется, что не существует достаточных материалов для суждения о том, где и как распространен этот метод. Впечатление, однако, на основании имеющихся у нас сведений таково, что университетские клиники сравнительно мало к нему прибегают. Наоборот, в больничной практике он, по-видимому, имеет гораздо большее применение. ОбЪяснить это обстоятельство, по нашему, не трудно: клиника должна учить классическим приемам. Если бы она увлеклась Bier'овской анастезией, то втуне для студентов мог бы остаться универсальный метод обезболивания общий наркоз, который, конечно, должен отчетливо врезаться в память учащихся. Другое дело больницы! Не связанные педагогическими задачами, они ищут наиболее упрощенных, ускоряющих работу методов, а к числу таковых бесспорно принадлежит и Bier'овский способ анэстезии.

Как понять, что способ анестезии хорош?


Переходя к оценке способа, поставим вопрос, каким требованиям должен удовлетворить хороший метод обезболивания?

 

Требования эти таковы.

 

1) Он должен быть безопасен для жизни больного.

2) Он не дол жен давать вторичных интоксикационных осложнений.

3) Анэстезия, при нем должна получаться продолжительная и полная.

4) Он должен давать всегда верный эфект, независимо от индивидуальных особенностей больного,

5) Он не должен представлять особых трудностей для проведения на практике. Из всех до сих пор известных методов обезболивания и один не может похвастаться обладанием всеми перечисленными качествами.

Опасна ли спино-мозговая анестезия?


Не входя в сравнительную оценку других способов анэстезии, же попробует определить, в какой мере спинномозговая анэстезия отвечает всем упомянутым требованиям, и установить, имеются ли за ней какие-нибудь преимущества.

 

1. Опасна ли спинномозговая анэстезия quo ad vitam? Kонечно. Как и все прочие виды обезболивания, не искючая и местной анестезии. Но опаснее ли она других методов? На этот вопрос на основании прекраснейшей монографии д-ра С. С. Юдина можно с достаточной степенью осторожности ответить, что спинномозговая анэстезия по меньшей мере влечет за собой смертей не более, че ингаляционный наркоз. Укоренившийся в мнениях многих врачей штандарт смертности общего наркоза: 1 на 5000 требует очень значительных поправок. И не в пользу его! Особенно, если иметь в виду смертельные случаи от послеоперационных пневмоний, к коим общий наркоз во всяком случае прикладывает свою руку, если непосредственно и не является их виновником. Правда, Kocher за 35 лет применения эфирного наркоза будто бы не имел ни одного летального осложнения. Но, повидимому, это-единственный счастливец. Других подобных баловней хирургии мы не знаем. В этом отношении нам, может быть, особенно не по везло. На 500, примерно, наркозов, свидетелями которых нам пришлось быть, мы имеем 2 случая смерти на операционном столе в своей собственной практике; кроме того, один случай мы наблюдали в Ст. Екатерининской (Бабухинской) больнице, один в Бобровской клинике и один в клинике Bier'a. Конечно, все это, может быть, и случайности, ничего не говорящие совпадения. Но отделаться от пережитых впечатлений не легко. Во всяком случае, если для сведения до минимума опасностей ингаляционного наркоза требуется большой навык и неослабное внимание, то при спинномозговой анестезии это достигается неизмеримо легче.

Что может пойти не так?


2. Сопутствующие и поздние явления интоксикации. На операционном столе наблюдаются: рвота, расстройства дыхания (бульбарные симптомы), падение кровяного давления. Позднее встречаются расстройства мочеиспускания (недержание), параплегии, парезы и параличи отдельных нервов и головные боли. Первая группа осложнений попадается нередко; однако отнюдь не чаще, нежели при ингаляционном наркозе. С применением подкожных, внутривенных, а в некоторых случаях, интрадуральных инъекций, напр. Coffeini n. benz. (0,25-0,5) эти все неприятные осложнения сводятся почти на нет. Что касается последующих осложнений, то наиболее грозные из них чрезвычайно редки. Единицами их насчитывают авторы с огромными статистиками. К сожалению, того же нельзя сказать относительно головных болей. Но, сопровождая сравнительно часто спинномозговую анэстезию, они обычно бывают скоропроходящи. Упорство в этом отношении является, к счастью, исключением.

Как долго длится?


3. Каковы продолжительность и степень анэстезии? В случае удачи анастезия бывает полной и продолжается 40-60-80 мин.

Может не получится?


4. Как велик % безуспешных анэстезий? Тут несомненно дело обстоит хуже, нежели с ингаляционным наркозом. Последний лишь в виде редкого исключения не удается. Віеr'овская же анэстезия сопровождается известным провалов. Д-р Юдин в вышеупомянутой монографии утверждает, что при надлежащем выборе места укола в зависимости от области оперативного вмешательства и соответствующего удельного веса алкалоида неудач быть не может. Дело, однако, повидимому, пока обстоит не совсем так. Если бы заявление д-ра Юдина считать категорически верным, то непонятно, почему в одних и тех же руках, с одинаковыми растворами, при одной и той же технике при операции, например, аппендицита в иных случаях анэстезия все-таки не получается. Как бы то ни было, у многих сторонников спинномозговой анэстезия попадаются неудачи. Обстоятельство это, само по себе крайне неприятное, теряет значительную часть своей одиозности, благодаря тому, что в случае непоявления анальгезии после инъекции, наркоз достигается с помощью очень небольших доз хлороформа или эфира.

 

5. Последнее требование несложность приема. В этом отношении Віеr'оеский способ - вне конкуренции, Техника весьма несложная. В несколько сеансов нам удавалось обучить ей совершенно незнакомых с этим способом товарищей. Иное дело ингаляционный наркоз. Он требует без условно большого искусства. Не даром в образцовых учреждениях дело это поручается всегда специалисту.

 

До сих пор мы пытались обосновать положение, что Bier'овский способ не хуже других. Каковы же его однако преимущества? На основании своего опыта, совпадающего с наблюдениями других хирургов, мы устанавливаем следующие достоинства.

Почему именно этот способ?


Быстрота и легкость техники. При небольшом навыке вся процедура обезболивания продолжается 1 3 мин. И через столько же времени больной уже готов к операции. 2) Полнейшее расслабление мышц и удивительный покой брюшины, если можно так выразиться. Операции на сфинктерах (при геморрое, при удалении предстательной железы), каковые во время ингаляционного наркоза дают рефлекторные явления т. н. «заднепроходного дыхания», — под спинномозговой анастезией протекают обыкновенно гладко 3) Внимание оператора не отвлекается от операционного поля для наблюдения за наркозом, а нередко и для вмешательства в ход его (асфиксия). 4) По окончании операции больной в сознании. Он «не буянит». Лежит спокойно, выполняет все предписания 5) Рвота неизмеримо реже, нежели при ингаляционном наркозе. Как во-время операции, так и после нее преимущество весьма существенное!!   

 

Сказанного достаточно для того, чтобы признать за спинномозговой анэстезией большую степень привлекательности. Есть, однако, еще одно неоценимое качество у этой анэстезии. Она почти не знает противопоказаний. Нам приходилось применять сп.-моз, анэстезию у нефритиков с явлениями амилоида, у артериосклеротиков, у сердечных больных. Ни разу мы не видели дурных последствий. Мы уже не говорим о том, что при этой анэстезии не приходится интересоваться вопросом, не выпивал ли больной, а также выслушивать своеобразные «славословия» засыпающих потаторов. Мы вполне солидарны с дром Юдиным, что в случаях острого обескровливания (особенно сопровождавшегося шоком) лучше, пожалуй не прибегать к сп.-мозг. анэстезии, а применить эфирный наркоз. Некоторые врачи считают отрицательной стороной с.-м. анэстезии то обстоятельство, что она сама и операция при ней совершаются на яву. Больным, мол, крайне тяжело в бодрственном состоянии ложиться на операционный стол. Гораздо менее тягостно попасть в операционную, ничего не ощущая, ничего не видя. Конечно, есть нервные больные, которые не соглашаются на иную анэстезию, кроме общей. Особенно настаивать в таких случаях при отсутствии надлежащих противопоказаний нет надобности. Но нам крайне редко приходилось наталкиваться на сколько-нибудь упорное сопротивление больных. Обычно, узнав от соседей о ничтожной болезненности «укола», они часто сами просят «не засыпать» их.

Клинические наблюдения.


После всего вышесказанного перейдем к анализу нашего материала. Но прежде несколько слов о методике, применяемой нами. Для анэстезии мы чаще всего употребляем Novokain или Procain (препарат «Ара»). Дозы: для взрослых мужчин 0,12, для женщин и сравнительно небольших операций - 0,1-0,06. Для больших операций (Wertheim) у достаточно крепких субъектов применяем 0,15. Раствор готовится extempore в кипяченой пробирке, куда наливается 2 к. см. кипяченой дестиллированной воды (из кастрюльки, в которой кипел 5-10 граммовый Рекордовский шприц). Добавляется 4-5 капель Sol. Adrenal. Offic. 1:1000 и всыпается заранее отвешенный порошок. Раствор нагревается на спиртовой лампочке очень недолго до образования пузырьков (более продолжительное кипячение разлагает препарат). В шприц набирается раствор (немного более 2 сс.). Затем вкалывается игла в один из межостистых промежутков поясничной части позвоночника. (При операциях в верхней половин живота укол, по возможности, между 1-2-L. или между ХII грудным первым L). Иглу для инъекции берем не Bier'овскую, а обыкновенную, воз можно тонкую, длиной не менее 8-10 ст. (без mandrina) с коротки срезом. Вкол делается по средней линии, или немного отступя от в сторону. При правильном направлении иглы сразу чувствуется пост прокола кожи, что она проходит как бы между двумя плотными подушками. Игла испытывает на своем пути 2 сопротивления: a) ligam. Inter spinate и 6) lig. flavum. При проколе последней связки слышен легкий треск. Тут же показывается капля спинно-мозговой жидкости. Тогда вдевается шприц, извлекается неск. кубиков жидкости, смешивается с раствором и медленно впрыскивается в спинно-мозговой канал. Ватный шарик с коллодием закрывает место вкола. Больной кладется на стол. (В случае невозможности произвести пункцию в сидячем положении 6-го, она де лается в лежачем положении). Медленно-умеренный Trendelenburg. Через 1-3-5 минут обыкновенно наступает глубокая анестезия, начиная от Scrobiculum до пяток 1). Анестезия продолжается около часа, иногда дольше, редко меньше 30 мин. Если больной начинает чувствовать боль, то впрыскивают морфий. Обыкновенно этого достаточно, чтобы продлить анестезию минут на 20. Если этого мало, то даем хлороформ. Сон наступает весьма быстро, обыкновенно без периода возбуждения. Хлороформа, как сказано выше, обычно требуется крайне мало. Если во время операция к морфию не прибегают, то делается инекция сейчас же после операции.. На ночь впрыскивание повторяется.

 

Материал наш, представленный ниже в таблице № 1, включает в себе операции с 1915 по 1925 г. Материал предшествующего десятилетия (с 1905 по 1915) утерян. На раневом лазаретном материале при повторном debridement костей нижних конечностей приходилось не раз у одного и того же больного повторно применять спинномозговую анэстезию до 5 и более, раз. Никаких дурных последствий.

По роду операций материал разработан, лишь начиная с 1917 года (см. табл. № 1), т.е. за 9 лет. Из приводимой таблицы видно, что почти вся полостная хирургия, оперативная гинекология и урология, не говоря о хирургии нижних конечностей, проводилась под спинномозговой анэстезией. До последних лет мы избегали сп.-м, анэстезии у детей и подрост ков, моложе 16 лет. За последнее время и 12-13 летних ребят несколько раз оперировали под сп.-мозг, анэстезией (0,05). Примерно на 1200 анэстезий было не более полутора десятка неудавшихся. Во всех этих случаях переходили на общий наркоз, протекавший неизмеримо легче обычного. Рвота во время операции наблюдалась примерно в 5-6% случаев. Упорные головные боли (более недели) наблюдались всего несколько раз (не более 10).

2 больные жаловались на головные боли в течение более 2-х месяцев. Периферические параличи нами наблюдались только 1 раз в виде р. п. abduc. (косоглазие). Смертные случаи 2 больных очень обескровленных железно-дорожной травмой и один больной, истощенный раковой кахексией, — остались на операционном столе. Эти смерти, повидимому, можно поставить в связь со спинномозговой анестезией. Подобные случаи, конечно, противопоказаны для сп.-моз анестезии. Легкий эфирный наркоз - здесь несомненно уместнее. Шок и резкое падение кровяного давления имели место в 2-х случаях. В первом случае - артериосклеротику 55 лет была применена слишком большая доза 0,15 (Грыжесечение). Искусственное дыхание в течение прибл. часа восстановило деятельность сердца и легких. Во втором случае у мужчины 45 лет было впрыснуто 0,12 Novocain--5 кап. Sol. Adre nal. Offic. К концу операции больной стал жаловаться на боли. Инъекция 1.0 морфия (1%). Когда операция была закончена, при вполне эйфорическом состоянии больного и нормальном дыхании замечено было отсутствие пульса. Camphora, Coffein без результата. Впрыснут был тогда в вену Sol. Adrenalini 1:1000,0-0,2. Через 1-2 мин. появились сперва редкие, а затем все более учащенные, напряженные удары пульса. Сердце заработало нормально. Кровяное давление больше не падало.

 

Применяя спинномозговую анэстезию larga manu уже около 15 л.. мы с каждым годом все крепче и крепче к ней привязываемся. Эта верность «увлечению молодости» заслужена анэстезией не только за ее удобства во время самой операции, но и за лучшее послеоперационное течение. Нам пришлось одно время работать с одной очень опытной Фельдшерицей, бывшей сотрудницей одного из первоклассных русских хирургов. Она поражалась простоте и легкости ухода за оперированными больными: «они совсем меня не беспокоят»!.. Есть еще один момент, который мне лично дает право так горячо рекомендовать избранный нами метод анэстезии. Мне довелось на самом себе в разное время, по различным поводам испытать все виды обезболивания: местную анэстезию, хлороформный наркоз, спинномозговую анэстезию. Последнюю я перенес в состоянии резкой анэмии (ок. 30% Hb) и вряд ли выдержал бы другой вид обезболивания, общий наркоз меня погубил бы наверное, а местная анэстезия, нередко являющаяся, по меткому выражению Bier'a, «anaesthesia dolorosa», тоже могла бы вызвать шок. И вот, испытав в своей жизни «удовольствия» всех анэстезий, я с особой благодарностью вспоминаю добром Bier'а. Больным же с спокойной совестью рекомендую ее, делая другим «то, что пожелал самому себе».

.