К вопросу о хирургии болей

(Хордотомия при болях от злокачественных новообразований).

В. М. Назаров.

Из Хирургического Отд. Б-цы Мечникова в Ленинграде. Зав. проф. В. А. Оппель.

Вестник хирургии 1927

Хирургическое лечение болевых ощущений находит в хордотомии свое логическое завершение, т. к. хордотомия, прерывая ход чувствительного пути в спинном мозгу, претендует тем самым на радикальное прекращение болевых ощущений. Однако, радикальное излечение наблюдается далеко не во всех случаях операций. Объяснение этому обстоятельству надо искать прежде всего в неполной перерезке пучка Говерса, а затем, возможно, и в других путях передачи болевых ощущений (напр., по симпатической системе). Во всяком случае, даже и неполная перерезка, неполное излечение от болей все же настолько облегчают больных, что операцию эту по справедливости надо признать, вместе с французскими авторами, «драгоценной операцией». Хордотомия операция еще очень молодая, как таковая она формулирована в 1923 г.; в русской литературе, кроме статьи проф. Поленова 1) и недавнего доклада из его же клиники в Р. Хир. О-ве Пирогова (20 февр. 29 г.) д-ра Бабчина, наблюдений нет. Поэтому нам представляется нелишним описать наши случаи и высказать те положения, которые явились в результате нашего опыта. Начав оперировать после доклада проф. Поленова, мы в настоящее время располагаем четырьмя случаями, на которых хордотомия произведена шесть раз, причем в одном случае сразу на двух сторонах. Наблюдения наши следующие:

Н., 45 л. мужчина, переведен в хирург, отд. из нервного, куда поступил по поводу болей в правой ноге и пояснице 17 сент. 27 г. Больной был осмотрен мною, обнаружена опухоль нижних поясничных позвонков, больному предложена операция, для каковой он и переведен в хир. отд. 17 ноября. При попытке радикальной операции на позвонках было обнаружено, что тело 5 поясничного позвонка проращено опухолью, опухоль частично разрушила и 4-й, а также дужку Б-го. Попытка выскоблить опухоль вызывает сильнейшее кровотечение- случай признан неоперабильным, рана зашита с тампоном. Послеоперационное течение гладкое. Боли остались попрежнему. Жестоко страдая, больной провел в больнице еще 5 мес., когда 9 июня 28 г. ему была произведена мною хордотомия слева под общим наркозом. Проснувшись больной заявил, что мучившие его боли в правой ноге исчезли. Положенной грелкой был произведен ожог ноги, чего больной не чувствовал. Послеоперационное течение гладкое, в течении 4 дней задержка мочи. Ожог зажил нормально и быстро. Больной чувствовал себя вполне удовлетворительно, как начали развиваться боли в левой ноге, все больше и больше беспокоившие больного. 25 августа предпринята перерезка чувствительного пути справа. Разрез по старому рубцу. Мозг тесно спаян с твердой м. оболочкой, почему отделить его и повернуть для рассечения пучка было очень трудно; само сечение сделано почти в темную и было неудовлетворительно. Больной проснувшись заявил, что боли стали меньше, хотя совсем и не прошли. Задержка мочеиспускания продолжалась в течении более трех недель. В дальнейшем течении появились боли в шее и в голове; 30 декабря 28 г. больной скончался. На вскрытии обнаружено: опухоль левой доли щитовидной железы с метастазами в кости черепа, ребра и позвоночник; микроскопически - метастазирующая струма.

Второй случай относился к женщине И., 65 л., переведенной из нервного в хирургическое отд. 13 сент. 28 г. по поводу резких болей в левой ноге и половине таза. У больной была левосторонняя бедренная невправимая грыжа, болевые ощущения локализировались как бы в ней, и я перевел больную с целью оперировать грыжу. Однако, при дальнейшем наблюдении выяснилось, что сама грыжа не вызывает болей, а боли ощущаются глубже; в левой подвздошной области неясно прощупывалась какая-то плотноватость, возможно опухоль желез. Со стороны гениталия и прямой кишки все обстояло благополучно. Боли все же настолько беспокоили больную, что она согласилась на предложенную операцию хордотомии, которая и была мною произведена 8 октября. Операция прошла вполне благополучно, но боли не прошли, хотя и несколько стихли. Думая, что нами не был перерезан Говерсов пучек, мы просили опытного невропатолога - пр.-доц. Раздольского - проверить чувствительность. Он нашел, что „исследование больной весьма затруднительно. Удается все же установить глубокое понижение болевой чувствительности на левой ноге с 5-го крестцового вплоть до 4-го поясничного. Выше болевая чувствительность сохранена. Температурная чувствительность в тех же пределах ослаблена. Параличей и парезов не определяется". 26 ноября больная была выписана. Позже я узнал, что больная поступила в клинику проф. Поленова, где ей была произведена вновь хордотомия; я видел больную случайно в клинике и на мой вопрос: „как боли", она заявила, что нога болит.

Третий случай оперирован проф. Оппель. Больная поступила с диагнозом cancer parametrii и с жалобами на боли в пояснице, в животе и в левой ноге. Сделана под общим наркозом хордотомия 10 окт. 28 г. справа на обычном уровне. После операции отмечает уменьшение болей в ноге и в животе. 1 ноября больная выписана.

Четвертый случай относится к больной С., 50 лет, страдавшей раком мочевого пузыря и сильными болями в спине и ногах. В виду того, что раковый инфильтрат распространился в полости малого таза, ничего радикального предпринять было невозможно, и больной предложена хордотомия. 7 февр. 27 г. под общим наркозом сделана двусторонняя хордотомия. После операции, как только больная проснулась, наступил вялый паралич нижних конечностей, недержание мочи и кала. Больная жаловалась на резкие боли в руках. Постепенно развивалась общая слабость и больная 24 февраля, т. е. через 17 дней после операции, умерла. На вскрытии обнаружен рак мочевого пузыря со сдавлением устья правого мочеточника, правосторонний пио-гидронефроз с атрофией почки, каверны с гангренозным распадом в нижней доле правого легкого. Ограниченное в области операции перерождение спинного мозга.

Техника операции применялась нами в точности по описанию проф. Поленова. Кожный разрез над верхними грудными позвонками, ламинэктомия 2 и 4 грудных позвонков. При вскрытии твердой мозговой оболочки, если желательно вскрыть только ее одну, без паутинной, разрез следует производить очень осторожно, т. к. паутинная очень плотно прилежит к твердой и для вскрытия только ее, не повредив паутинной, требуется большой навык и осторожность. Впрочем, особой нужды в оставлении в целости паутинной оболочки и нет, т. к. ее все равно придется вскрыть при перерезке антеролатерального пучка. В наших случаях мне не удавалось сохранять паутинную оболочку; обычно, хотя и на ничтожном протяжении, паутинная вскрывалась и тогда тонкой струйкой вытекала жидкость. На чем необходимо настаивать - это на полном гемостазе. Необходима абсолютная остановка кровотечения, т. к. малейшее затекание крови, попадающей на спинной мозг, очень затрудняет и без того нелегкую ориентировку. После вскрытия твердой ее предпочтительно взять на лигатуры и на них приподнять мозг. Надрез твердой я делал ближе к той стороне, на которой предполагается перерезка пучка - этим несколько облегчается доступ к нему. В первом же случае мне сильно мешал повернуть мозг задний корешок; шок; и тогда перерезал его и затем, осторожно потягивая за него и за зубовидную связку, легко мог видеть передние корешки. Зубовидную связку не трудно видеть, оттягивая от мозга твердую оболочку; тогда между мозгом и твердой натягивается связочка, за которую довольно легко взять Пеаном, перерезать ее и две соседних у твердой и таким образом тянуть и поворачивать за псе мозг. Как справедливо указывает проф. Поленов, трудно увидеть передние корешки. Они прилипают к поверхности мозга, очень тонки, и различить их трудно, но совершенно необходимо, т. к., только найдя их, можно определить антеролатеральный пучок. Если на самом мозгу корешки не различимы, удобно найти их выход из твердой и затем уже проследить место выхода из мозга. Можно также отделить корешки от мозга, направив на него струю солевого раствора из шприца. Как только определено расстояние между выходом заднего и переднего корешка можно приступать к самой ответственной части операции, т. е. к перерезке пучка. Проф. Поленов рекомендует делать перерезку по примеру западных хирургов особым ножем хордотомом. Однако, до настоящего времени все хордотомия мы производили обыкновенным маленьким остроконечным скальпелем, идя сзади наперед. Границу задней части разреза определяли серединой расстояния между корешками, начиная вкол ножа тотчас кпереди от зубовидной связки. Вколов нож на глубину около 2,5 мм., мы выкалывали его кпереди производя разрез длиною около 3 мм. Требуется очень острый нож, в противном случае нельзя получить отчетливого разреза, который должен непременно зиять, чтобы получились «вывернутые губы», как рекомендует проф. Поленов. Если сразу не получается должный разрез его нужно повторить. При перерезке антеролатерального пучка ошибка может быть в двух направлениях: или разрез будет произведен слишком кзади, или он будет сдвинут слишком кпереди. В первом случае к потере чувствительности присоединится паралич ноги на стороне перерезки, вследствие повреждения пирамидного пути. Это повреждение очень опасно. особенно в том случае, когда операция производится не по поводу злокачественных опухолей, а напр., как в случае демонстрированном от проф. Поленова, по поводу болезненной культи; тогда параличу обречена единственная конечность. Избежать такой ошибки можно руководясь расстоянием между выходами корешков, т. к. прикрепление зубовидной связки не может служить верным опознавательным пунктом, оно может варьировать. Неполная перерезка пучка кпереди и в глубину влечет за собой неполный перерыв чувствительного пути и продолжение больных восприятий. В этом направления разрез мозга можно производить смелее, нежели назад, т. к. до настоящего времени нет точных данных, которые бы освещали результаты повреждения передних рогов серого вещества мозга и клинически это повреждение проходит без последствий.

При этой технике мы имели из наших шести хордотомий - в двух не полный результат. Если по отношению к больной, оперированной проф. Оппелем, неполный результат и может быть отнесен за счет недостаточной перерезки пучка, то в отношении больной И. трудно предположить такую ошибку. По данным невропатолога перерезка была произведена правильно. В клинике проф. Поленова перерезка была повторена, и все же полного результата и там получено не было. В этом случае мы вероятно имели дело с болями неорганического происхождения, т. е. такой случай, который и не подлежит лечению хордотомией, о чем и предупреждает в своей статье проф. Поленов.

В случае закончившемся смертью на семнадцатый день после операции получился полный паралич как сфинктеров, так и конечностей. За счет чего отнести эти параличи? С большим трудом я могу допустить здесь перерезку, да еще с двух сторон, пирамидного пути. Обладая некоторым уже опытом, я без особого труда мог ориентироваться в топографии мозга. Как раз в этом случае доступ был легкий, была очень отчетливо выражена зубовидная связка, я хорошо видел передние корешки - казалось бы перевязка Говерсова пучка не была затруднительной. Судя по данным вскрытия здесь приходится предположить наступивший после операции фокус размягчения мозга, что повлекло за собой, понятно, и полный перерыв его проводимости. На такую возможность указывает д-р Самарин в своей работе о заживлении ран спинного мозга. Он находил у кроликов, которым он наносил повреждение спинного мозга, дегенеративные явления, выходившие за пределы нанесенной раны. Кроме этого надо еще учесть существовавший хрониосепсис - больная имела пролежни.

Какие размышления вызывают в нас наши случаи, какой опыт можно вынести из них? Мне думается, что первый и безоговорочный вывод это тот, что операция хордотомии действительно представляет великолепную операцию, может быть заканчивающую наши искания в деле хирургического лечения болевых ощущений. До нее мы только с тяжелым сердцем проходили мимо несчастных больных, обреченных жестоким роком на тяжкие страдания, в конце которых стояла неизбежная смерть. Теперь и таким страдальцам мы можем активно помочь и скрасить их тяжкое положение. Это касательно злокачественных новообразований. Но проф. Поленов хордотомией излечил ряд больных, страдавших тяжкими болями, вследствие ограниченного менингита. Эти больные, которые безуспешно переносили десятки операций до удалення почки включительно, нашли полное излечение от своих болей в хордотомии, и получили работоспособность. Таким образом, будущее этой операции мне кажется обеспечено, и она должна войти в хирургический обиход. Мелкие детали, которые я мог бы рекомендовать - это перерезка корешка, если он мешает, и совет в случаях злокачественных новобразований производить хордотомию сразу на обеих сторонах, хотя бы боли и были только с одной стороны. Развитие болей на другой стороне не заставит себя долго ждать, между тем повторная операция может представить большие затруднения.

В последнем случае мне не удалось убедить больную оперироваться под местным обезболиванием. В следующем подходящем случае я попробую применить его. Оно позволит произвести перерезку пучка под контролем самого больного, так как он сам скажет, когда он почувствует, что тяготившие его боли вдруг исчезли. Равным образом и опытный невропатолог может сказать хирургу о конце операции, следя за наступлением анестезии на самом больном, как только анестезия эта поднялась до нужного уровня.