Клиническое значение запаха

Проф. Ф. Г. Яновского (Киев).

Врачебное дело

1925

Оглавление:

Специфика запаха разных людей

Запах является почти постоянной принадлежностью человеческого организма. Отчасти он зависит от нечистого или, пожалуй, не безусловно чистого содержания тела, отчасти также от рода потребляемой пищи, запах которой остается и на одежде, и на теле, и в выдыхаемом воздухе. Это ведет к тому, что, как замечает Коhl, отдельные народности до некоторой степени отличаются своим особым запахом в силу преимущественного потребления имя своей привычной, любимой пищи. Но и вне зависимости от нечистого содержания тела и рода потребляемой пищи, человеческий организм сам по себе испускает пахучие вещества. Сколько ни обмывай негра, говорит Vogt, его не удается избавить от присущего ему запаха, Во многих случаях пахучие вещества выделяются организмом в такой ничтожной степени, что присутствие их нельзя и вовсе уловить, в особенности, если у исследующего лица обонятельный аппарат функционирует в недостаточной степени. Этнографические данные устанавливают, что присущий самому организму запах может даже отличать собой отдельные человеческие племена. Особенно это можно сказать про племена, стоящие на низкой ступени культурного развития.

Taк, Peschel замечает, что негры испускают проницательный, схожий с аммиакальным, запах; такого же мнения держатся Quatrefages и Pichard. У кафров, по Роsseltʼy, такой сильный и неприятный запах, что им надолго пропитываются все предметы, бывшие с ними в соприкосновении; мойка тела ничуть не устраняет этого запаха. У монголов запах тела похож, пo выражению ню Virey'я, на запах желтушных больных. Малайцы тоже наделены проницательным запахом. О цыганах Gross сообщает, что запах их настолько проницателен и своеобразен, что им можно пользоваться в целях судебно-медицинской экспертизы. По его словам, этот запах можно сравнить со смешанным запахом мышей и жиров. Племя Неrero, по Luschen'y, отличается таким проницательным запахом, что если какую-нибудь вещь их положить в шкаф, то все остальные находившиеся в шкафу вещи месяцами будут разить этим запахом.

Если таким образом даже вполне здоровый организм человека способен испускать пахучие вещества, различные для различных племен, то естественно ожидать, что это имеет место и при патологических состояниях, при которых происходит нарушение обмена веществ с выработкой в организме и выделением из него побочных веществ, которые обладают тем или иным запахом. Можно думать a priori, что и здесь мы можем встретиться с разнообразием запахов при различных заболеваниях, которым можно будет пользоваться в целях распознавания болезней.

Есть общие запахи у больных?

До сих пор, однако, в диагностике мало и очень мало уделялось внимания обонянию. Правда, и в произведениях старых авторов и в трудах новейших мы часто находим упоминания про клиническое значение того или иного запаха: это можно видеть, напр., в сборном труде Erich'a Ebstein'a, вышедшем по этому вопросу в недавнее время. Но и все те клиницисты, которые касаются клинического значения различных запахов, все же, как видно, настолько проникнуты были преимущественным значением других клинических способов исследования, что, говоря о том или ином запахе, не останавливаются на нем сколько-нибудь подробно и не подчеркивают всего значения, какое он может иметь в клинике, ограничиваясь обычно лишь краткими замечаниями. Этим объясняется то обстоятельство, что запах и по настоящее время не играет существенной роли в повседневной практике врача, да и в клиниках не пользуется значением метода, обязательного при исследовании каждого больного.

За много лет своей клинической и врачебной деятельности я постоянно обращал внимание своих слушателей и сотрудников на серьезное значение разных запахов, они могут: либо помочь при постановке самого диагноза, либо указывать на определенные изменения в течении болезни, либо, наконец, выясняют прогноз.

Что пахнет?

Обследованию посредством обоняния подлежат: кожа, выдыхаемый воздух, экскреты, как-то: моча, мокрота, рвота, стул, желудочное содержимое, полученные при пункции жидкости и т. д. При исследовании всех их уже и теперь мы получаем существенные клинические данные. Тем более можно ожидать от них для клиники, если на них будет обращено такое же серьезное внимание, каким пользовались другие методы исследования, как инспекция, пальпация, перкуссия, аускультация. Из объектов, подлежащих исследованию посредством обоняния, повидимому, наибольшего интереса представляет запах кожи и выдыхаемого воздуха и прежде всего потому, что разного рода запахи, издаваемые кожей и при дыхании, непосредственно ощущаются и обращают на себя внимание врача без всяких особых приспособлений. При их исследовании, однако, мы встречаемся с некоторыми весьма существенными затруднениями. Во-первых, я имею в виду те виды, которые относятся всецело к недостаточно внимательному отношению к чистоте многих людей и особенно, по понятным причинам, во время их заболевания. У людей, которые долго не мылись, грязь кожи и разложение совместно с нею пота дают повод к появлению самых разнообразных видов дурного запаха; равно и плохое содержание рта, тем более при кариозных зубах, слишком часто является источником зловония выдыхаемого воздуха. Лучше поэтому было-бы, конечно, при исследованиях предварительно произвести тщательное омывание кожи и заботливую чистоту рта, что, правда, само собою осложняет исследование. Мало того, у многих больных белье и одежда настолько пропитались запахом разложения пота и грязи на коже, что и после тщательного омывания от больного явственно идет этот запах. Также и во рту, плохо всегда содержимом, даже и после старательной однократной чистки, остаются все-таки нередко в щелях кариозных зубов частички гниющей пищи, которые придают, хотя уже и в меньшей, чем прежде, степени, неприятный запах выдыхаемому воздуху.

С подобными осложнениями встречаемся мы и у постельных больных. Даже и при сравнительно чистом уходе за ними под одеяльный воздух почти всегда несет в себе некоторую примесь запахов, исходящих от газов, выделяемых больным, от его мочи, следов стула, выделений половых органов. Тем более это можно сказать о тяжелых и неопрятных больных и в случаях недостаточно частой перемены белья и омовений, как это нередко, к сожалению, имеет место в больницах. Прибавим еще, что серьезное затруднение для исследования может доставить сильный запах пищевых продуктов, как-то: лука, чеснока, селедок, уксуса, запах табака у курильщиков, запах духов, душистых мыл и т. п.

Легко понять, какие затруднения доставляет эта помеха, если имеется в виду определить в точности именно тот запах, который в данном случае издает сам больной организм через кожу или через слизистую оболочку рта, глотки и дыхательных органов. По всей вероятности, этим, по крайней мере отчасти, объясняется, почему изучение запахов у постели больного не послужило предметом научной разработки в той мере, как оно того заслуживает.

Нужно сказать, однако, что значение этого рода затруднений на самом деле не так уже велико, чтобы выключить определение запахов из повседневной врачебной практики. Всякий, кому приходилось заниматься определением запахов у больных, может сказать, что при известном навыке и внимании, даже и при сильном постороннем запахе, удается все-таки уловить с точностью тот или иной специфический запах, как, напр., ацетоновый запах при диабете пли уринозный при уремии и т. п. Mertens, говоря о так назыв. „предсмертном запахе", умаляет его прогностическое значение из-за того, что больным в тяжелые периоды заболеваний очень часто приходится делать впрыскивания камфоры и выдыхаемый воздух на столько разит камфорой, что из-за нее трудно определить специфический запах больного. Можно сказать на это, что даже и при таком условии сквозь камфорный запах внимательное исследование обнаруживает наличность того или иного специфического запаха. Другое затруднение для исследования зависит от летучего характера запахов, наблюдающихся у больных.

Для примера приведу гангрену легкого. Стоя у постели такого больного, всякий легко определяет своеобразный, типичный для гангрены, запах при кашле. Он настолько определенно отличается от запахов при других заболеваниях легких, что нет никакого труда по одному этому запаху сразу поставить точный диагноз гангрены и дифференцировать от других заболеваний легких. Но если мокроту оставить стоять в баночке, то через несколько часов и следа от этого запаха не остается, ибо все пахучие продукты успели улетучиться. До некоторой степени то же замечается и в других случаях и это само собой создает затруднения для систематических и детальных исследований в этой области.

Гораздо большим затруднением для исследования здесь является трудность свести различные виды запахов к определенным химическим соединениям, чтобы тем самым зафиксировать характеристику каждого из них. Если при диабете типичный для ацидоза запах определенно может быть сведен к ацетону, то в наибольшей части случаев стремление свести тот или иной запах в точности к определенному химическому соединению сталкивается с трудностями, по большей части покамест непреодолимыми. Hans Henning в своем новейшем классическом труде, охватывающем все стороны вопроса о запахах, приводит таблицу, в которой старается приурочить отдельные виды запахов к соответствующим им химическим соединениям. Но что и эта попытка представляется не безупречной, можно видеть из того, что, напр., запах фиалки он сводит к метиловому эстеру салициловой кислоты: на самом деле сходство представляется здесь лишь весьма относительным. Причиной затруднений отчасти является то обстоятельство, что естественный запах у растений и животных представляется сложной природы.

Приходится поэтому покамест избрать другой путь, по самому существу своему крайне неопределенный: именно, мы стараемся подобрать встречающийся в природе такой запах, к которому данный, найденный нами у больного, запах ближе всего подходит. Мы говорим, напр., о запахе фиалок в моче при употреблении внутрь терпентинного масла, о мышином запахе при септико-пиемиях, о запахе спермы, замечающемся иногда в мокроте, и т. п. Но беда в том, что соmparaison n'est pas raison, и если мы позволяем себе говорить о запахе фиалок в моче, то, конечно, на тождестве никто не будет настаивать. Все эти сравнения и зависящие от них наименования имеют почти всегда лишь относительное значение. Да, помимо этого, подобные сравнения сами по себе представляют из себя, так-сказать, лишь обход затруднений, ибо и те запахи, с которыми мы сравнивали запахи у больных, также сами по себе представляются неопределенными по своей химической природе.

О так назыв. „уринозном" запахе

В настоящей статье я имею в виду остановиться покамест на тех видах запахов, которые наблюдались мною у больных, именно, на так назыв. „уринозном" запахе изо-рта, на том запахе тоже изо-рта, который я издавна называл "odor mali ominis" из-за его прогностического значения и, наконец, запахе от кожи, который я обозначаю запахом „прелого сена".

Что касается «уринозного" запаха, то упоминания о нем встречаются еще со времени Boerhave, Christison'a, Meckel'я, Leviani, Amussat, Sebastianʼa и др. Но при этом не только не имеется разработки клинического значения его, но даже самый термин представляется достаточно неопределенным в том смысле, что под ним понимается не одно и то же.

Так, Sebastian еще в 1844 г. определенно говорит, что пот у больных, страдающих зернистой формой нефрита, имеет неприятный аммиакальный характер. Затем Frerichs в 1851 г. обратил также внимание на запах, который носит дыхание больных при уремии и который сводится на выделение в выдыхаемом воздухе аммиака, как это он определял, держа перед ртом больного влажную красную лакмусовую бумажку, а также стеклянную палочку, смоченную в соляной кислоте. Этому он придавал такое важное значение, что и самую сущность уремии видел в аммониемии. Наблюдения последующих авторов показали, что предположение Frerichs'a справедливо, но только для части случаев, именно, для той формы мочевой аутоинтоксикации, которую Saundby назвал „везикальной уремией" и источником которой является мочевой пузырь в случае развития в нем щелочного аммиакального брожения. Возможно, что Frerichs при этом имел дело не только с аммиакальным запахом, но и с уринозным" sensu stricto, но не различал определенно эти две разновидности. Думаю, так потому, что описываемый им запах он находил также и в выдыхаемом воздухе у животных, которым предварительно сделана была экстирпация обеих почек, а затем введен был в вены раствор мочевины.

Во всяком случае, этот аммиакальный запах имеет определенное химическое происхождение в смысле точно аммиакальной природы его и представляет ценный диагностический признак хронического цистита, идущего с брожением и разложением мочевины.

Не к этому виду запаха относится термин "уринозный" в применении его большинством авторов. Естественно было-бы думать, что он относится к тому запаху, который издает свеже-выпущенная моча здорового человека. На самом деле „уринозный" запах совсем не то, что запах свеже-выпущенной нормальной мочи; но, с другой стороны, для всякого — и не врача — очевидна его связь с мочей и настолько, что общий термин «уринозный" является вполне уместным и подходящим. Для него подходит описание Christison’a, что „он вполне сходен с тем запахом, который получается при выпаривании алкогольной вытяжки крови для получения из нее мочевины". Желательно, конечно, было-бы определить химическую природу этого запаха или дать, по крайней мере, более точную характеристику его; но, к сожалению, покамест это представляется едва ли возможным.

Учение старых авторов о диагностическом значении "уринозного" запаха тогда же встретило скептическое к себе отношение со стороны Rayer'а и, вероятно, это было причиной того, что с тех пор надолго угас интерес к этому диагностическому признаку. Лишь в сравнительно недавнее время, когда вновь началась разработка учения о сущности уремии — на этот раз понимаемой Achardʼoм, Widalʼeм, Castaigne'м, Strauss'oми их учениками в виде азотемии снова упоминают об уринозном запахе, как об одном из признаков, отличающих азотемическую уремию от других форм ее. Так, Umber высказывает, что «при известном навыке удается определить азотемическое состояние путем исследования выдыхаемого воздуха посредством обоняния... и нос, говорит он, постепенно приобретает значение ценного диагностического аппарата".

Клиническая картина уремии, как известно, является крайне разнообразной и полиморфной, и, кроме того, ряд других патологических процессов представляет по своим семиотическим чертам и по клиническому течению полное сходство с нею. При неопределенности клинической картины врач очень нередко находится в большом затруднении и колеблется, признать ли в данном случае уремию или ее симулирует другой процесс, не имеющий с нею ничего общего. Сознавая эти затруднения и уловивши большую частоту „уринозного" запаха при уремии, я издавна обратил особое внимание на этот способ исследования во всех случаях уремии, попадавших в мое пользование. Эти наблюдения убедили меня в большой частоте и даже почти постоянстве "уринозного" запаха при азотемической форме уремии и в возможности поэтому пользоваться этим признаком для азотемической уремии и для дифференцировки ее от других клинически-сходных с нею заболеваний. Чем больше накоплялось в моем наблюдении случаев, тем больше убеждался я в серьезном диагностическом значении этого признака.

Как ни различен, по современному пониманию, патогенез уремии, тем не менее можно признать, что все-таки в большинстве случаев ее лежит азотемия. Имея это в виду, я задумал еще перед войной провести исследование крови у попадавших в клинику уремиков, следя при этом внимательно за наличностью у них „уринозного" запаха, а вместе с тем и за всеми другими клиническими симптомами у данных больных. В этом направлении в заведываемой мною клинике произведена была еще в 1912 г. целая серия исследований А. М. Зюковым, которые привели к заключению, что уринозный запах довольно точно следит за повышением содержания остаточного азота в крови. Так, при своих исследованиях Зюков выделил группу уремиков, у которых содержание остаточного азота в крови превышало 1,0 promille; и оказалось, что в этой группе уринозный запах явственно определяется в 90% случаев. С тех пор во всех случаях, где есть основание предполагать или думать о возможности уремии, я каждый раз не упускал возможности тщательного исследования запаха выдыхаемого воздуха, и, если удавалось уловить в нем уринозный запах, чаша весов определенно склонялась в пользу уремии. С другой стороны, отсутствие этого запаха никоим образом не говорит против уремии потому, во-первых, что уремия все-таки не всегда бывает азотемического происхождения, а помимо этого уже a priori нужно думать, что не всякая задержка азота в крови должна обязательно идти с образованием пахучих продуктов обмена, которые давали-бы дыханию явственно-уринозный запах. Относящиеся сюда химические вещества, которые и являются настоящей причиной этого специфического запаха, могут ведь представлять собой не основные, а лишь побочные продукты нарушенного азотистого метаболизма при уремии. А кроме того, может иметь значение и количественный вопрос, т.е. достаточно-ли накопилось в данный момент этих продуктов, чтоб дать возможность узнать их посредством обоняния, как уринозный запах. В виду такого семиотического значения уринозного запаха, необходимо, по моему мнению, во всех случаях нефритов и других заболеваний почек, рядом с остальными признаками болезни, каждый раз внимательно следить, не появится-ли уринозный запах, хотя-бы в слабой, но все-таки явственной, степени, ибо этим путем удается нередко поставить ранний диагноз возникновения уремии и соответственно с этим во-время принять все возможные при этом состоянии меры.

Запах дурного предзнаменования или „odor mali ominis

Если относительно уринозного запаха я высказал, что он представляется неопределенным несмотря на то, что связь его с мочей явственна, то в гораздо большей степени это можно сказать о том запахе, которому много лет назад я дал в своей клинике название „odor mali ominis". В самом деле, даже и теперь после многих лет наблюдения за ним, я не могу не только свести его к какому-нибудь химическому соединению, но даже подыскать какое-либо удачное сравнение. Стремясь приурочить его к какому-нибудь химическому соединению, я исследовал в этом направлении в физиологической и органической лабораториях целый ряд химических соединений, но соответствующего по запаху мне не удалось найти. И тем не менее я утверждаю, что этот довольно острый, неприятный, проницательный запах представляет собой определенный специфический запах, который, раз познакомившись с ним, нельзя смешать ни с каким другим. Высказываю это не на основании лишь своего личного опыта, а на основании также и заявлений моих сотрудников из разных эпох моей клинической деятельности: кому я раз демонстрировал этот „odor mali ominis", тог легко и безошибочно мог определить его и во всех других случаях, где он наблюдался в клинике.

Этот особый характерный запах выдыхаемого воздуха впервые остановил мое внимание уже около двадцати лет назад. Следя за появлением его у больных — в клинике и в частной практике. —я вскоре был поражен тем, что он появлялся лишь в последние периоды жизни очень тяжелых больных за короткое время до exitus letalis. Какова-бы ни была в остальном клиническая картина болезни в данном случае, — внушала-ли она уже на основании других клинических данных мысль о близкой гибели, или это последнее предположение далеко не казалось в тот момент необходимым по остальным клиническим данным, все равно — раз этот запах был на-лицо, неминуемо в ближайшее время дело кончалось смертью. Таким образом, этот специфический запах дыхания у больного являлся верным признаком дурного прогноза, тем, что греки называли «μαυτις χαχώνα, грозным вестником, а древняя медицина называла „Prognosis pessima". Могу сказать, что за многие годы наблюдения — моего личного и в клинике совместно с моими сотрудниками — мне всего один раз встретился случай, где этот запах определенно наблюдался и тем не менее больной выздоровел. С этим согласуется заявление Mertens'a, который в недавней своей статье сообщает, что он также один раз видел при наличности этого запаха выздоровление. Rudel же заявляет прямо, что раз этот запах имеется налицо, смерть наступает с абсолютной неизбежностью. Таким образом, я прав был, когда много лет назад дал этому запаху название odor mali ominis". Громадное прогностическое значение этого запаха усиливается еще и тем обстоятельством, что exitus letalis не давал себя долго ждать, а происходил в ближайшее время; запах появлялся за несколько часов и не дольше двух суток до смерти. Mertens, впрочем, сообщает, что в одном случае запах этот появился задолго до exitus letalis.

Если таким образом в случаях, где появлялся "odor mali ominis", exitus letalis происходил почти неизбежно, то, с другой стороны, отнюдь нельзя сказать, чтобы он представлял собою постоянный или даже частый признак приближающейся смерти. Наоборот, часто наблюдая в этом направлении последние периоды жизни людей, погибавших от разных болезней, я должен сказать, что „odor mali ominis" вовсе не частый предвестник смерти вообще. Встречается он, в сущности, довольно редко, но раз он есть на лицо, — в нем мы получаем верный и потому драгоценный прогностический признак. Убедившись в таком значении этого запаха, я задался естественно вопросом, соответствует ли он одной какой-нибудь болезни или определенному клиническому синдрому. Оказалось, что его можно было встретить при различных болезнях, не имеющих между собою ничего общего, кроме того, что на очереди во всех этих случаях стоял в ближайшее время exitus letalis. „Odor mali ominis" был определяем мною и при острых, и при хронических болезнях, как-то: при тифах, дизентерии, пнеймонии, эпидемическом гриппе, септицемиях, раковых кахексиях, в конце туберкулеза, в крайних периодах декомпенсации сердца при различных его заболеваниях и др. При таких данных, т. е. при невозможности приурочить „odor mali ominis" к определенным болезненным формам, естественно было задаться вопросом, не обязан-ли он своим возникновением определенному функциональному нарушению. Можно было предположить, что, не смотря на различие болезней, в период тяжкого, бесповоротного ухудшения их в конце концов имеется дело с одной какой-нибудь формой функционального нарушения, какая и дает себя знать появлением этого запаха. Выражаясь иначе, приходит мысль, не является-ли „odor mali ominis" признаком и характеристикой одной какой-нибудь формы функционального нарушения, которая составляет финал и развязку различных по своей природе и сущности болезней. Я имею при этом в виду нечто подобное, напр., синдрому симптомов ослабления сердца, которое представляет собой определенный клинический синдром, свойственный не только болезням сердца в тесном смысле этого слова, а возникает в результате целого ряда совсем иных болезней, напр., инфекционных, когда эти заболевания и сердце вовлекают в процесс и ведут к его ослаблению.

Трудно проследить в этом направлении данный вопрос, ибо мы еще недостаточно знакомы с отдельными формами подобных функциональных нарушений, заканчивающих собою разнородные по своей сущности заболевания. Во всяком случае, едва-ли есть основание придавать роль в появлении „odor mali ominis" прямо падению деятельности сердца, ибо, во-первых, при ярко-выраженных случаях расстройства компенсации этот запах встречается совсем не чаще, чем в других случаях, а, во-вторых, он наблюдается и в разных иных случаях, где, не смотря на тяжкое положение больного, ослабление сердца не выступает особенно ярко. Правда, нельзя все-таки устранить и это предположение, так как в столь тяжких случаях само собой нельзя обойтись без допущения ослабления сердца.

Просматривая далее случаи угрозы жизни иным путем именно со стороны вегетативных центров — особенно дыхательного и вазомоторного, я обратил особенное внимание на сыпной тиф, для наблюдения за которым я имел колоссальный материал во время больших эпидемий в России за последние годы. Наблюдая больных при этой болезни много раз в последние периоды их жизни, я вынес убеждение, что primum movens смертельного исхода является здесь чаще упадок функции дыхательного и вазомоторного центра, чем сердца. Следя в эти же периоды за появлением „odor mali ominis", я вынес впечатление, что при сыпном тифе этот запах встречается, повидимому, несколько чаще. Но эта частота не выступает, должен сознаться, достаточно явственно, а, кроме того, нарушения и всяких других функций организма в эту тяжелую пору надвигающейся гибели могут иметь место рядом с расстройством функции дыхательного и вазомоторного центров и могут играть преимущественную роль в появлении данного запаха. Возможно, наконец, с неменьшей вероятностью, допустить в эти конечные периоды жизни наличность какого-нибудь специфического нарушения самого обмена веществ с образованием продуктов, которым и обязан своим происхождением данный запах.

Во всяком случае, в виду того, что "odor mali ominis" появляется при самых разнообразных болезнях, но обязательно в последние стадии бесповоротной гибели организма, более правдоподобно, что он зависит не прямо от той или иной основной болезни, а от вызванного ею в эту эпоху нарушения какой-либо функции организма.

Все эти наблюдения над „odor mali ominis", как сказано выше, были мною проведены и демонстрированы моим сотрудникам по клинике в течение около двадцати последних лет. И только в сравнительно недавнее время мне стала известна статья об этом зловещем запахе Оtto Rudelʼа из клиники Pentzoldrʼa, написанная в 1919 г., и Mertens'a в 1920 г., но с ними я раньше не мог познакомиться в силу невозможности у нас в ту эпоху следить за иностранной литературой.

Rudel тоже говорит о запахе, который предвещает смерть не позже двух суток, хотя бы состояние больного в момент появления запаха и совсем не предвещало приближения exitus letalis. Он тоже находил его при разнообразных болезнях. Сознавая еще раз всю трудность точного определения запахов у больных, я все-таки не могу согласиться с определением, какое ему дает Rudel, который называет его запахом „свежего трупа", а кроме того, и с тем его положением, будто, "если этого запаха нет, то с высокой степенью вероятности исключена непосредственная возможность смерти в ближайшие 6—10 час." Получается впечатление, будто запах этот обязательно является у всех умирающих за 6—10 час. пред смертью — я уже выше высказал, что по моим многочисленным наблюдениям, в предагональный период „odor mali ominis" я не только не встречал у каждого умирающего, а, наоборот, сравнительно редко. Да и сам Rüdel в другом месте статьи высказывает такое же мнение.

По той же причине, что статья Rüdel ‘я, мне долго оставался неизвестным спорный очерк Erich'a Ebstein'a *).

Из него я узнал, что американский врач Isham в Вашингтоне в Stouton General Hospital довольно давно уже наблюдал этот зловещий запах, предвещавший смерть в ближайший срок, при чем, говорит он, получается впечатление запаха тонкого и нежного, так что он слышится только по близости от больного. Также и Rudel отмечает, что запах этот слышится не дальше полуметра от больного. Isham его назвал „похожим на мускус", a Finch — „землистым". По моему мнению, ни то, ни другое сравнение совсем не подходит к тому запаху, который я назвал „odor mali ominis". Имея, однако, в виду трудности сравнений в этой области, я нахожу вероятным, что у этих авторов и у меня идет дело об одном запахе.

Запах прелого сена

Еще один вид запаха, на котором я хочу здесь остановиться, это тот, которому я дал название запаха „прелого сена". Сравнение, сознаюсь, и в данном случае далеко не может претендовать на точность, или вернее сказать, сходство здесь лишь весьма относительное. Во всяком случае, желая определить данный запах хоть сколько-нибудь путем сравнения, я и мои сотрудники находили это сравнение все-таки более подходящим. Запах этот встречается значительно чаще, чем предыдущий „odor mali ominis".

На этот раз имеется дело с запахом, исходящим из кожи. Что здесь причина не в загрязнении кожи и не в разложении пота, можно видеть из того, что запах этот держится, правда, в слабой степени, не смотря на омовения и частые обтирания тела, какие применяют иные больные, которых сильно стесняет этот запах. Выделяются-ли в данном случае вещества с потом или путем перспирации кожи — трудно сказать. При наблюдении в этом направлении получается впечатление, что в иных из этих случаев удается уловить этот запах даже и при отсутствии сколько- нибудь заметной потливости; но у них же в периоды потения запах этот выступает гораздо сильнее, и тогда он слышится на расстоянии, особенно в то время, когда больной снимает свое белье. Так как туберкулезные, как известно, очень склонны к потливости, то можно предположить, что и у больных с сухой, повидимому, кожей запах этот идет все же от пота, хотя-бы он выделялся в данный момент незаметно, в незначительной степени.

Разбираясь среди больных, у которых определялся запах „прелого сена", я получил впечатление, что у здоровых людей, а также у больных, страдающих какими-нибудь другими болезнями, но свободных от легочного туберкулеза, он не встречается, а только у страдающих туберкулезом легких. Я вспоминаю ряд больных с этим запахом, которые поступили в амбулаторное пользование или лежали по поводу разных других заболеваний: дальнейшее исследование открывало у них, хотя-бы и в слабой степени, изменения в легких туберкулезного характера, которые протекали незаметно для самых больных. Далее, можно было заметить, что запах этот свойствен больше хроническим формам туберкулеза и притом преимущественно таким, которые отличаются доброкачественным течением и наклонностью к заживлению, а выражаясь языком новейшей анатомической классификации, — цирротическим или продуктивными мало прогрессирующим формам. Должен, однако, оговориться, что диагностическое значение этого запаха далеко не так точно и резко очерчено, как предыдущих двух — уринозного и „odor mali ominis", которые дают решительную и определенную характеристику тех случаев, где их удалось уловить. Тем не менее и запах „прелого сена" может оказать иногда существенную услугу, указывая на доброкачественный в общем характер туберкулеза в данном случае. Пусть даже у больного в момент исследования имеется высокая лихорадка или другой симптом, заставляющий думать о злокачественности туберкулеза в данном случае— наличность этого запаха, мне кажется, позволяет возможность другого суждения: именно, указывая с известной вероятностью на доброкачественность в общем данного случая туберкулеза, запах этот позволяет надеяться, что высокая лихорадка представляет собою здесь лишь временный, преходящий инцидент, который может благополучно пройти в более или менее короткий срок.

Не буду касаться здесь других видов запаха, на которые я обращал внимание при своих исследованиях у больных. Но и этих трех достаточно, по моему мнению, чтоб убедиться в серьезном значении обоняния в деле распознавания и лечения болезней. Правда, полученные до сих пор данные можно назвать примитивными, но дальнейшие наблюдения и исследования дадут разработку и методики и семиотики, и прогностического значения разных видов запаха, наблюдающихся у людей при различных болезнях. И если врач в настоящее время стремится как можно подробнее обследовать каждый случай, чтоб получить возможно более точное и всестороннее представление о разыгрывающихся в данном организме болезненных процессах, то упускать этот способ исследования, т. е. посредством обоняния, он не имеет права.

Литература.

Hans Henning. Der Geruch. Ein Handbuch für die Gebiete der Psychologie, Physiologie, Zoologie, Botanik, Chemie, Neurologie u. s. w. 1924. стр. 57. 58, 59. Erich Ebstein. Geruch in der klinischen Diagnostik. Würzburger Abhandlungen. Leipzig, 1920. Mertens. Münch. med. Woch, 1920, № 3, стр. 74 Frerichs. Bright'sche Nierenkrankheit, 1851, стр. 100-101. Robert. Saundby. Lectures on renal and urinary diseases. 1896. P. Rayer. Traité des malldies des reins. 1839. Umber. Berliner klin. Wochenschrift 1916, № 47, стр. 1262. Rudel. Münch. mediz. Woch. 1919, № 49, стр. 1422.