Хирургические заболевания и хирургическая практика в период голодания (1918-1919 г.г.): Наблюдения и впечатления.
И. И. Греков.
Вестник хирургии и пограничных областей 1921
Моя задача познакомить Конференцию с особенностями хирургических заболеваний и их течения, а также с хирургической практикой переживаемого времени. Мои наблюдения относятся главным образом к 1918-1919 г., когда условия, вызвавшие ряд перемен во врачебной практике, достигли своего наибольшего развития. Теперь положение несомненно уже улучшилось, и настало время зафиксировать в памяти то, что, надо надеяться, никогда больше не повторится.
К сожалению, я лишен возможности научно обставить свое сообщение из-за полной почти невыполнимости научных, в частности лабораторных, исследований и многих иных причин, одной из которых является недостаток времени у меня и у моих полуголодных, переобремененных работой сотрудников.
Думаю, однако, что клинические наблюдения и сами по себе имеют известную цену, особенно, если они обширны и достаточно осмыслены размышлением.
Мой опыт основан на данных Обуховской больницы и на внушительном числе внебольничных наблюдений, охватывающих самые различные слои населения.
Должен прибавить, что товарищам по больнице и отделению я обязан многими весьма ценными сведениями, касающимися моей темы, а также и непосредственной помощью при составлении настоящего сообщения (Г. Ф. Петрашевской, В. П. Мануйлову, 3. И. Пономареву, Е. В. Брицке, Я. Б. Зельдовичу и др.).
Для правильной оценки настоящего, необходимо заглядывать в прошлое, хотя бы ближайшее. Здесь, конечно, не место входить в обсуждение политической стороны происходящего, да это и не так важно для нас и мало доступно, потому что мы как современники лишены исторической перспективы и к тому же не имеем времени углубиться в политику, потому что ответственная задача врачевания в настоящее время исключительно трудна и поглощает без остатка все наше время.
Чтобы уяснить себе однако те подчас разительные перемены в течении хирургических заболеваний, которые мы теперь наблюдаем, необходимо рассмотреть тот «фон», на котором они возникли, и хотя бы в общих чертах наметить те перемены в условиях жизни населения, которые явились причиной изменений в организме жителей, выразившиеся главным образом в ослаблении его сопротивляемости.
Многие сравнивают переживаемое городом с массовым опытом голодания. К сожалению, однако, нужно сказать, что опыт этот прежде всего лишен чистоты научного эксперимента. Он черезчур сложен, условия его слишком многочисленны, так что оценка роли отдельных факторов в смысле влияния их на организм жителей весьма затруднительна, тем более, что все эти факторы взаимно влияют друг на друга и переплетаются в крайне пестрой картине.
Отмечу ряд моментов, особенно вредно действовавших на здоровье петроградцев.
Влияние войны и революции.
Прежде всего необходимо учесть, что мы пережили войну 1914-1916 г. с ее потерями и потрясениями, затем революцию с присущими ей подчас потрясающими подробностями, с внезапным разрушением старого, привычного уклада жизни, с перестановкой классов, с изменением в корне установившихся отношений. Гражданская война, сама по себе особенно волнующая, и особенно блокада, отрезавшие Россию и в частности г. Петроград от всего остального мира и нарушившие связь города с остальными частями нашей обширной родины, лишили тем население почти всего необходимого для нормального существования, что, конечно, способствовало с своей стороны угнетению духа населения
Роль питания.
Доставка хлеба, делавшая все более частые перебои еще в войну с немцами, становилась вследствие прогрессирующего расстройства транспорта все более затруднительной. Население питалось из скудных запасов прежнего времени; дневной хлебный паек с фунта (при начале революции) дошел до ⅛ на человека, периодами из-за недостатка муки приходилось совсем прекращать выдачу населению хлеба и взамен его выдавать напр. овес в зерне. Все другие продукты, особенно мясо и жиры, совершенно почти вышли из употребления. В стремлении устновить питание на коммунальных началах и прекратить мошенничество и спекуляцию продуктами была совершенно запрещена торговля, так что добывать продукты стало почти невозможно За исключением небольшой части красноармейцев и рабочих на заводах, черпавших нередко продукты из деревни, с которой у них сохранилась связь, все остальное население недоедало, иногда буквально голодало. Появились люди, которые в поисках за пищей рылись в мусорных и выгребных ямах или для утоления голода употребляли в пищу собак, кошек, лошадиную падаль и всякого рода неудобоваримые или совершенно непереваримые суррогаты пищи (разных сортов жмыхи, макуху, чумику).
Влияние ходьбы.
Средств передвижения почти не стало: лошади из-за недостатка фуража падали или шли на мясо, немногочисленные и редко кому 20-ступные автомобили часто лишены были бензину и «смеси», трамвая ходившие не всегда регулярно со всех сторон обвешенные людьми, доступны были лишь людям с крепкими мышцами и настойчивым энергичным характером, так что население вынуждено было передвигаться пешком, носить все на себе, в лучшем случае пользоваться санками и тележками. На них же часто возили и больных.
Бытовые условия.
Благодаря блокаде город стал походить на осажденную крепость: в него не попадало, как уже сказано, почти ничего, что необходимо для обихода жителей и для производства. Из-за недостатка машин и сырья стали закрываться фабрики и заводы, прекратились строительные работы, ремонт мостовых и домов. Из-за недостатка топлива стали давать перебои электрическая станция, водопровод, канализация, трамваи. Из-за отсутствия ремонта, из-за морозов и холода в квартирах стали лопаться водопроводные и фановые трубы, заливая все этажи, заражая воздух и угнетая и без того подавленную психику жильцов, часто особенно в верхних этажах на долгое время лишавшихся воды.
Жестокий холод, сырость, мрак, зловоние и неописуемая грязь, - вот обстановка, в которой вынуждены были существовать полуголодные, полураздетые петроградцы. Так создалась знаменитая «разруха», охватившая весь город и, конечно, не пощадившая и больниц, где всякого рода дефекты были особенно ощутительны, так как касались уже больных людей и делали подчас невозможным правильное оказание врачебной помощи.
Переворот вызвал далее одно чрезвычайно важное явление, сильно повлиявшее на здоровье значительной части населения: вышел сам собой из употребления принцип разделения труда. Каждый житель volens nolens должен был превратиться в энциклопедиста, т. е. обслуживать себя во всех отношениях.
С утра уже он часами стоит в разнообразных очередях или рыщет но городу в поисках «мешечников», он таскает на себе всевозможные клади: продукты, мебель, керосин, дрова и т. п., возвращаясь домой, он должен убрать квартиру, часто двор, иногда и улицу, напилить, наколоть, и принести дров (если они есть!), принести из квартиры нижнего этажа или со двора воды (если лопнули трубы), истопить печь «буржуйку» и плиту, очистить картошку и селедку, намолоть зерна и испечь «лепешки», сварить похлебку или кашу, убрать посуду, найти иголку и ниток, починить и выстирать белье (нередко в ледяной воде), добыть лампочку-«лилипут» и керосину для нее, а если он семейный, то накормить, убрать, поняньчить детей, сбегать для них иногда за лекарством в «дежурную» аптеку, поставить самовар, сходить на домовое собрание и т. д. В промежутке между этими важными делами он должен побывать на службе, если он служит, посетить больницу, проделать ряд операций и перевязок, обойти пешком нескольких больных в городе, если он врач, и т. д. Весь оставшийся (!) досуг он может посвятить чтению и научной работе (в пальто и перчатках), а затем лечь спать, не раздеваясь и напяливая на себя все имеющееся у него тряпье иногда с перспективой «ночного дежурства» у ворот в течение 2-4-х и более часов. Можно было бы подумать, что я утрирую и рисую карикатуру, а между тем это почти точное воспроизведение дневного времяпрепровождения зимою всех городских жителей и трудовой интеллигенции, на которой особенно тяжко отразилось падение принципа разделения труда и которая дала главный контингент больных, в частности и хирургических.
Подводя итог сказанному, необходимо подчеркнуть, что население Петрограда за истекший период не только плохо питалось, недоедало, а подчас и голодало, но оно, живя впроголодь, затрачивало в то же время черезчур много нервной энергии на всякого рода переживания а также мышечной работы на ходьбу и стояние (хирурги!), оно вынуждено было в борьбе за существование нести разнообразный, часто непосильный и притом непривычный физический труд в условиях разрухи, оно лишено было досуга и отдыха с его элементарными радостями; весь строй такой жизни с его грязью, насекомыми и всякого рода нехватками оказывал на него угнетающее действие, в результате полное расстройство питания, физическое переутомление и нервное истощение, выразившееся в унынии, упадке энергии, апатии и в полной потере сопротивляемости по отношению к болезнетворным агентам.
Заболеваемость и смертность.
При таком положении вещей неизбежны были легкая и частая заболеваемость и колоссальная смертность, которые и наблюдались в последние годы. При этом на ряду с эпидемиями заразных болезней (тифы-сыпной, возвратный, реже брюшной, дизентерия, испанка и т. п.) этого обычного спутника всякого общественного бедствия, особенно голода, разнообразно влиявших на состав и хирургических отделений, появился ряд также своего рода эпидемий собственно хирургических заболеваний, которые раньше встречались относительно редко. Я назову: разнообразный травматизм у непривычных к ручному труду классов населения, обилие всевозможных кожных заболеваний, а в связи с ними и особенно с травматизмом своего рода пандемию гнойных инфекций, затем массовыя заболевания, я бы сказал, профессионального свойства: грыжи, смещения брюшных органов и выпадения, varices и ulcera cruris, плоская стопа и мозоли и т. п. К этому нужно прибавить заболевания желудка и кишек на почве плохого питания и нервного истощения, а также многочисленные разновидности язв и некрозов.
Течение многих заболеваний изменилось до неузнаваемости, приобретя в общем крайне тяжелый и затяжной характер.
Ниже я остановлюсь подробнее на описании некоторых наиболее характерных заболеваний, теперь же опишу изменения в состоянии здоровья жителей Петрограда, поскольку они выразились во внешнем их облике.
Уже с конца 1916 г. и особенно со средины 1917 г. стало бросаться в глаза, особенно в среде интеллигенции, резкое и быстрое, необъяснимое, казалось, похудание, вызывавшее у многих мысль о развитии у них рака, диабета и т. п. Безвременно погибший А. А. Белоголовый, на себе испытавший это явление, первый обратил на него внимание в печати в своем кратком, но почти исчерпывающем сообщении.
Исхудание это не зависело от недостатка в питании и от изменения его качества, оно не проходило от усиленного питания; оно не вызывалось усиленной мышечной работой, напр. усиленной ходьбой, так как развивалось и у лиц с сидячим образом жизни. Главной, почти исключительной причиной похудания были нервные и психические потрясения, которые вызывались войной и революцией, и тревога за судьбы родины, оказавшейся окруженной со всех сторон врагами. Обывательские невзгоды, даже потери ближних убитыми на фронте, не вызывали такого действия на тех же лиц: очевидно, для него нужны были эмоции более высокого и идеального свойства. Это явление, метко названное А. А. Белоголовым «психогенной худобой», я, как и многие, наблюдал много раз.
Другая форма исхудания, связанная с переменой пищи, главным образом, на растительную, с прекращением переедания, алкоголизма и других абузусов на ряду с передвижениями пешком, конечно, имело и свою хорошую сторону, устранив ожирение, подагру и др. болезни обмена и несколько укрепив организм страдавших раньше этими недугами. К сожалению, граница полезного похудания скоро была перейдена под влиянием все ухудшавшегося питания и той разрухи, о которой говорилось выше.
С осени 1917 г. стали появляться своеобразные отеки, население начинает «пухнуть с голода» (Н. В. Кузнецов, В. А. Вальдман), явление это прогрессировало качественно шагами, пока не уступило места или пока не перешло в состояние снова и количественно быстрыми резкого похудания, своеобразной кахексии с атрофией тканей и органов, являющейся дальнейшим этапом в судьбе голодающего организма. Появились признаки быстрого до чрезвычайности изнашивания, прежде-временого постарения и одряхления еще не старых до того субъектов с развитием у них свойственных старческому возрасту заболеваний (резкий артериосклероз с его последствиями: грудная жаба, апоплексия, гангрена конечностей и т. п.). От такой-то апоплексии и погиб А. А. Белоголовый, а жертвой сердечного удара пал среди других и прекрасный хирург К. А. Вальтер.
Движение больных.
Остановлюсь теперь на движении больных по данным мужской Обуховской больницы за последние годы (к сожалению, цифры женской больницы привести не могу).
За последние 6 лет Обуховская больница и в частности хирургическое отделение пережило несколько периодов, резко отличавшихся одно от другого. С начала войны 1914 г. характер деятельности отделения сразу изменился: мирная, так сказать, гражданская, хирургия постепенно отошла на 2-ой план, частью была совершенно вытеснена тыловой хирургией военного времени с преобладанием различных травматических повреждений и их последствий. Число хирургических коек увеличилось за счет внутренних отделений больницы с 500 до 750. Так длилось до начала 1917 г., когда на ряду с продолжением прежней работы с характером ликвидации наследия минувшей войны, наступил период революционной борьбы и начала гражданской войны с преобладанием свежих травматических повреждений и с дальнейшим понижением числа гражданских больных с обычными хирургическими заболеваниями. Хирургическое отделение с этих пор приобретает характер учреждения передовой линии.
Последние два года-1918 и 1919-отличались пестротой картины: периоды обычной жизни отделения, занятого все еще ликвидацией последствий первой войны и особенно войны гражданской, разнообразились вспышками обострения классовой борьбы, доставлявшими свежий раневой материал. Одновременно продолжалась и мирная работа обычной гражданской больницы с тою лишь разницей, что вследствие развития эпидемий число коек хирургического отделения пришлось постепенно сократить в пользу терапевтического отделения до 300.
За этот 6-летний период бросаются в глаза особенно два факта.
1. Прогрессивное и резкое падение числа больных как по всей больнице, так и особенно в хирургическом отделении.
2. Постепенное изменение характера хирургической работы не только в зависимости от чередования контингента больных военных с гражданскими, но также вследствие резкого изменения, особенно в последние два года, как характера, так и течения различных хирургических заболеваний.
Ad. 1) Что касается первого факта, то он выразился в следующих цифрах.
Причины уменьшения числа больных многочисленны: число жителей резко сократилось вследствие прекращения притока пришлого мастерового и торгового люда, а также и окрестного крестьянства, искавшего больничной помощи, далее вследствие отлива рабочих на фронт и в деревню и отъезда многих жителей из города, а также благодаря повышенной смертности. Вместе с тем происходило распыление больных по больницам Общин Красного Креста, перешедших в ведение больничных касс. Многие кандидаты в больницу не доходили до нее, частью из-за боязни больниц, частью же, потому что их было некому или не на чем доставлять, некоторые больные с хроническими формами откладывали лечение до более благоприятного времени.
Нужно сказать, что больницы вообще не могли дать верного представления о заболеваемости и смертности хирургических больных. Об этом могли бы дать верные сведения записи покойницких больниц, куда доставлялись из приемного покоя умиравшие там уже при поступлении и массы покойников, умиравших дома и доставлявшихся в больницу родными из-за невозможности похоронить их своими средствами.
Состав хирургических больных по возрасту:
Увеличилось в % отношении число молодежи и пожилых людей за счет среднего возраста (взятого на фронт?), глубокие старики стали погибать не доходя до больницы.
Таким образом, Обуховская больница осталась по прежнему пролетарской, рабоче-крестьянской по преимуществу, только число интеллигентного пролетариата осталось почти на прежней цифре, почему и %-ное отношение его к общему числу хирургических больных увеличилось в 5½ раз, число же рабочих упало на 18%, благодаря общему его уменьшению, а также отливу в лечебные учреждения больничных касс.
Ad. 2). Врач, работавший в отделений, положим, в 1913 г., посещавший отделение в 1915 г. и даже в начале 1917 г., наверное не узнал бы теперь прежних палат, до того изменились и обстановка их и внешность их населения. Давно не видавшие ремонта помещения загрязнились, полы истерлись, потолки и стены почернели от сырости и плесени, воздух, насыщенный испарениями больных особенно с гнойными ранами, гангренами легких, спирал дыхание свежего посетителя. Больные, часто до крайности исхудалые или наоборот отечные, крайне бледные, желтые и изможденные, с глазами, потерявшими живой блеск, безразличные, часто близкие к агонии и среди них, как унылые тени бродят сиделки, и сестры, врачи, почти утратившие веру в могущество хирургической терапии, на каждом шагу замечая, что vis medicatrix naturaе, их могучая сотрудница в деле врачевания, перестала помогать им. Ему бы бросилось также в глаза, что некоторые формы болезней, встречавшиеся прежде как редкие исключения, стали частыми, иногда преобладающими, что многие частые заболевания стали наоборот редкостью или почти исчезли с глаз; что течение обычных болезненных форм стало настолько необычным, что хирург старой школы, оставивший на время хирургическую практику, стал бы в тупик и понял бы, что ему надо переучиваться, изменить в корне привычные методы лечения, показания к операции и свои взгляды на хирургическую патологию и терапию.
И его бы потянуло вон из палат, обход которых являлся своего рода пыткой для современного хирурга, не знавшего условий, царивших в госпиталях во времена доантисептической эры.
Нужно однако оговориться, что вскоре он бы нашел в палатах наряду с огромным числом пострадавших от голода и больных, питающихся достаточно, и убедился бы, что по преимуществу это крестьянство из ближайших деревень или рабочий люд, не потерявший живой связи с деревней. Контингент таких больных почти ничем не отличается от больных прежнего мирного периода больничной жизни, они благополучно переносят сложнейшие операции и раны у них по-прежнему заживают быстро и беспрепятственно.
К сожалению, контингент этого рода, так сказать, «нормальных» больных, особенно в некоторые периоды, настолько был количественно мал, что, можно сказать, почти утопал в общей массе больных, пострадавших от недостатка в питании и от других бедствий переживаемого времени.
Приведу для сравнения некоторые общие данныя о роде заболеваний за 1913 и 1919 г.г. (цифры собраны В. П. Мануйловым).
Уменьшение числа переломов объясняется сокращением движения на улицах и отсутствием строительных работ, еще более резкое падение числа ушибленных ран и ножевых ранений, составлявших раньше более ¼ общего числа хирургич. больных, стояло в связи главным образом с отсутствием пьянства, с отвлечением умов обывателей от соперничества и драм на почве любви (ревность, женская месть), а также с тем, что нож в наше «огнестрельное» время оказался оружием устарелым и вышедшим из моды.
Уменьшение числа больных с грыжами и tbc только кажущееся. О грыжах скажу ниже, что же касается tbc, то уменьшение его объясняется повидимому тем, что больные с хирург. туберкулезом при голодании быстро погибали и не успевали попасть в больницу, менее тяжкие бежали от голода в деревню, частью же в борьбе за существование не имели времени лечиться или лечились амбулаторно. Быстрым вымиранием объясняется также резкое уменьшение числа раков, которые за то стали быстрее прогрессировать и чаще поражать более молодых субъектов (раннее старение!)
Об остальных формах подробнее ниже, теперь же приведу цифры смертности хирургических больных по годам, которые не требуют комментарий:
Гнойные заболевания.
Если что кладет особенную печать на хирургические отделения нынешнего времени, так это обилие, разнообразие гнойных форм и их своеобразное течение. Причиной частоты нагноений надо признать обилие травматических повреждений у недоедающего населения при отсутствии профилактики, невозможности соблюдения опрятности при царящей грязи и множестве насекомых, вызывающих невыносимый зуд с неизбежными расчесами.
Здоровый организм обладает способностью ликвидировать мелкие повреждения часто безо всякого лечения, в худшем случае дело сводится к местной реакции, легко устранимой часто несложными мерами.
Теперь мы наблюдаем иное. Ослабленная сопротивляемость организма выражается в неспособности его бороться даже с ослабленным virus'ом, в результате за загрязнением следует вялое нагноение, при вирулентной же инфекции развиваются прогрессирующие формы нагноений, крайне тяжелых, требующих энергичного вмешательства, иногда же сразу развивается общая инфекция, быстро уносящая больных.
Современный травматизм - болезнь профессиональная, на почве непривычного и разнообразного ручного труда, — сводится по преимуществу к мелким повреждениям: ссадины, мелкие порезы, уколы, заусеницы, трещины, мозоли, ознобления, ожоги и т. п.
Заслуживает внимания распространенная вшивость также ведущая к мелким травмам (расчесы). Вши, можно сказать, усеяли большую часть жителей, что можно видеть на поступающих в больницу, несущих угрозу заражения сыпняком всему больничному персоналу, в том числе и врачам. Путешествие по железной дороге, езда в трамваях, жизнь в переполненных квартирах, дежурство по больнице, исследование больных связано почти с неизбежной опасностью переноса вшей и заражения сыпняком.
Грязь, обилие насекомых при подорванном питании обусловили чрезвычайную частоту всевозможных кожных болезней: невыносимый зуд с расчесами, scabies, экзема, своеобразные первичные некрозы кожи поверхностные и глубокие, разнообразного происхождения язвы (от некрозов, расширений вен, фурункулов и карбункулов с обширным их омертвением, от пролежней вследствие «пронашивания» кожи (Вальдман) и т.п.). Все эти поражения носили характер чуть ли не целых эпидемий и от обычных отличались лишь упорством своим по отношению к врачебным мерам частотой более серьезных осложнений в виде нагноений рожи и т. п.
Интересную форму дерматитов я наблюдал особенно часто. Я бы назвал ее dermatitis bullosa pustulosa rupiajormis necroticans. На коже особенно нижних конечностей внезапно появляются отдельные пузыри до серебрянного рубля величиной с серозным иногда кровянистым содержимым, легко нагнаивающимся с превращением пузырей в огромные пустулы, они лопаются и после подсыхания и сморщивания кожицы образуют объемистые рыхлые струпья, по снятии которых обнаруживается поверхностный некроз кожи, постепенно восстанавливающийся из окружности и оставляющий поверхностные пигментированные рубцы в виде бурых пятен. Кожа в окружности этих пузырей, очень напоминающих огромные по размерам пузырьки herpes'a, позже оспенные пустулы, при подсыхании же сифилитические rupia, обычно нормальна, не воспалена. Общей реакции также нет. Иногда некроз (сухой) кожи под этими пузырями идет глубже через все слои кожи, что ведет к образованию часто значительных размеров округлых язв с слегка воспаленной окружностью, вяло гранулирующих и крайне медленно заживающих. Получается впечатление, что дело идет об эмболиях или тромбозах сосудов кожи с образованием инфарктов в ней.
Иного характера были язвы на почве некрозов, которые описал из нашего отделения 3. И. Пономарев, считающий их за разновидность карбункулов, мне они кажутся более похожими на рожу, именно на те формы ее, которые протекают с образованием пузырей, флегмон и некрозов. Я видал начальные стадии этого заболевания, где пораженные инфильтрированные участки кожи представлялись несколько приподнятыми, позже здесь появлялись пузыри, по вскрытии которых обнаруживались язвы, на дне которых виднелась омертвелая клетчатка, в окружности же этих язв на периферии инфильтрата появлялись пузыри, как и первоначальные, которые указывали, что под ними кожа омертвевает и обречена на отторжение. В этом периоде отек кожи естественно уже исчезает. В анамнезе у больных этой своеобразной формой, обычно отечных или крайне исхудавших, можно было всегда найти указание на какую-нибудь травму: ссадину, расчес, укол и т. п. Своеобразные инфильтраты, охватывавшие часто обширные участки, покрыты обычно не яркой багрово-красной кожей и иногда бывали множественными, располагаясь как бы по ходу сосудов. Если больные не погибали, то дело кончалось крайне медленно заживающими обширными язвами. То реакция была не большая или совсем отсутствовала.
Кстати о роже.
Число типичных рож как бы уменьшилось. Думаю, что причина в быстрой гибели уже дома большинства заболевших рожей истощенных больных. Наоборот, те вяло протекавшие рожи, какие нам приходилось наблюдать у голодающих больных, были последствием заражения не слишком злыми стрептококками, с которыми почти обезоруженный больной мог еще бороться, но реакция была слабая: без подъема t° бледная, еле заметная краснота, иногда лишь отек и инфильтрация кожи, иногда с исходом в омертвение.
В виду этого думаю, что только что выше упомянутое заболевание нужно признать за рожу и окрестить его именем «еrysipelas frigida», а по русски, «холодная или голодная рожа».
Конечно допустимо, что мы имеем здесь дело и с первичным некрозом подкожной клетчатки на почве ослабления питания и тромбоза сосудов с последующей гибелью соответствующих участков кожи, тогда это разновидность или более глубокая форма тех некрозов, которые Я описал выше под названием dermatitis necroticans bullosa. pustulosa rupiaformis. Но это мало вероятно, потому что здесь была местная травма в анамнезе, дерматиты же являлись как бы беспричинно.
Дальнейшим источником язв являются фурункулы (и изредка карбункулы), которые отличаются необычайной частотой (некоторые характерные цифровые данныя приводит З. И. Пономарев) 1), таковой же множественностью и исключительной наклонностью к обширному омертвению всего инфильтрированного участка кожи. Говорить о чрезвычайно тяжком течении настоящих карбункулов, кончающихся обычно смертью голодных больных, мне кажется излишним.
Крайне тяжело протекали панариции, которых за эти два года я видел больше, чем за все предыдущие годы моей хирург. практики вместе. Начать с того, что я также видел сухую гангрену концов пальцев, о которой упоминает Пономарев, далее бросался в глаза быстрый переход поверхностных нагноений пальцев на сухожилия и надкостницу с исходом в быстро прогрессирующие тендовагиниты, в секвестрацию фаланг и омертвение сухожилий.
Гнойные тендовагиниты обычно текли особенно тяжело; быстро распространяясь по ходу сухож. влагалищ, нагноение имело наклонность выходить за пределы последних, превращаясь в межмышечные флегмоны и сопровождаясь обширными омертвениями подкожной клетчатки, кожи, сухожилий и мышц.
Распространясь, как пожар в степи, такие флегмоны не уступают разрезам, т. е. последние всегда запаздывают и часто вредят тем более, что на месте разреза видишь обширное омертвение, которое быстро распространяется на дальнейшие участки кожи, начиная с краев раны.
В результате, если не было решимости пожертвовать конечностью, обычно смерть от sepsis'a.
Нужно сказать, что очень часто встречаются флегмоны и с более доброкачественным течением, особенно происходящие на почве лимфангоита, лимфаденита. При этом очень часты формы «деревянистых» флегмон с вялым течением и крайне медленным размягчением и образованием небольших нарывов в центре обширных и плотных инфильтратов. Я их считаю следствием упорной борьбы ослабленного организма с ослабленной же инфекцией, которую здоровый организм ликвидирует быстро безо всяких последствий. Наоборот течение остальных, быстро прогрессирующих флегмон, - результат более вирулентной инфекции, как две капли воды напоминает течение диабетических флегмон или так называемых септических.
Лимфангоиты чаще, чем прежде, вели к образованию множественных ограниченных нарывов, чаще я видал также нагнаивание при тромбофлебитах, также заметно участившихся.
Особенно же бросалась всем в глаза частота лимфаденитов. Можно без преувеличения сказать, что мы имели дело с форменной пандемией. Обилие травм, грязи, насекомых, накожных болезней делает это явление понятным. Любопытно, что наблюдались часто поражения тех желез, о существовании которых клиницисты почти забывали, на что обратил в свое время внимание в Хирургическом Обществе проф. В. И. Воячек.
Часто железы данной группы нагнаиваются одна за другой и благодаря периадениту образуют целые пакеты, нередко наблюдалось поражение симметричных желез с другой стороны или же инфекция охватывала ближайшую группу желез.
По течению можно было различать след. группы:
1. Множественные простые гиперплязии желез 2) гораздо чаще торпидные формы гнойных лиимфаденитов, длящихся неделями и месяцами, пока не образуется нарыв, произвольно вскрывающийся с образованием упорного свища. Они очень напоминают туберкулезные лимфомы или струмозные бубоны и встречаются особенно часто на шее, затылке, подмышкой и в паху и особенно легко уступают иодистой терапии с небольшими разрезами; 3) у лиц нормально питающихся - встречались обычные острые гнойные лимфадениты, быстро заживавшие после разреза, и наконец, 4) очень быстро и бурно протекающие нагноения желез типа anginae Ludovici c обширными некрозами тканей и обычно быстрым летальным исходом, несмотря на широкие разрезы. Чаще всего они осложняли периоститы нижней челюсти и гнойные паротиты.
Резюмируя, можно сказать о гнойных заболеваниях у голодающих, что они выступают у них в 2-х формах-доброкачественной (деревянистая флегмона, струмозные бубоны, холодные абсцессы как при tbc.) и злокачественной, как при diabetes, которая характеризуется чрезвычайно быстрым течением, наклонностью к неограниченному распространению, к обширным омертвениям тканей, начиная с кожи, и к образованию язв в случаях, где больной избежал обычного смертельного исхода от сепсиса или истощения.
Лечение доброкачественных форм должно быть выжидательным (иод, малые разрезы), при злокачественных же, если широкие разрезы не купируют нагноения, показана должна быть неотложная и часто высокая ампутация. Должен сознаться, что иногда, избегая разрезов в виду очевидной их безнадежности, мы видели выздоровление больных, несмотря на тяжкое их состояние и обширное распространение гнойного процесса.
В отличие от мирного времени нужно признать, что доброкачественные формы вызываются слабыми кокками, неопасными для здорового человека, злокачественные же обычными кокками, которые быстро угнетают сопротивляемость ослабленных тканей голодающего, быстро омертвевающих, кокки же с значительной вирулентностью отравляют голодного в короткое время, вызывая молниеносный сепсис и не встречая никакого отпора со стороны беспомощного больного.
Я уже упоминал о ряде язв на почве некрозов. Нужно добавить, что частота некрозов характерна вообще для нашего времени.
Пролежни у больных, пролежни у считающих себя здоровыми, но крайне исхудалых людей на месте костных выступов (лодыжки, головка fibulae, верхушка olecrani и т. д.) т. е. пролежни от «пронашивания» кожи, по меткому выражению В. А. Вальдмана, гангрены кончика носа, ушных раковин, гортанных и реберных хрящей, гангрены конечностей после сыпного тифа, особенно частые именно в наше время, нома (водяной рак) у взрослых субъектов (лицо, наружные половые органы, пальцы и кисти рук), не составляющая уже, как обычно, исключительной редкости; также бросается в глаза частота пневмоний с исходом в абсцесс и гангрену легких, представляющаяся совершенно необычайной, наконец, появление случаев госпитальной гангрены в гранулирующих ранах - все это явления, которые в мирное время встречались редко или в виде исключений.
Инфекционные заболевания вызывали обычные осложнения (паротит, отит, только что названные некрозы) только чаще, чем прежде, и с более тяжелым течением. Особенно заслуживают внимания гнойные перихондриты (Петрашевская, Шацкий, Буш и мн. др.), своеобразные изменения в суставах (Л. А. Леонтьева), а также наблюдавшиеся нами три раза случаи рассасывания костной Мозоли.
В двух случаях дело шло о переломах бедра, сросшихся хорошей мозолью, которая после перенесенного сыпного тифа исчезла и отломки стали подвижными; в одном случае, где по случаю неправильно сросшегося перелома больше берцовой кости мною сделана была операция с пересадкой костного штифта из tibia, получилась прочная консолидация кости с хорошей мозолью со штифтом B центре, как это ясно было видно на Рентгеновском снимке. Больной, который уже ходил, заболел тифом, и когда он через 3 недели снова вернулся в отделение, у него была значительная подвижность отломков, сдерживаемых лишь ш штифтом, и ни следа от мозоли, как в этом можно было убедиться и на Рентгене. Все трое больных были в возрасте около 30 лет, ничем не хворали, питались достаточно. Все трое выписались с прочно сросшимися костями, так как по мере их поправки от тифа исчезнувшие костные мозоли снова появились и скоро снова окрепли.
Очевидно рассасывание мозоли зависело исключительно от тифа в связи с расстройством желез внутренней секреции или изменений в стенках сосудов.
Кстати о железах.
Я наблюдал целый ряд тиреоидитов и струмитов, в количестве прежде мною не виданном. Иногда эти изменения возникали вслед за лихорадочными заболеваниями (испанка, пневмония), чаще же безо всякого повода. За исключением одного случая струмита, где потребовалось выпустить гной разрезом, все остальные прошли под компрессами без всякого следа.
Эти «идиопатические» струмиты вызывают в моей памяти два случая идиопатических же гнойных паротитов, оперированных мною и возникших без всякого повода у совершенно здоровых лиц, правда с подорванным питанием, как это было и при тиреоидитах. Подобные же случаи наблюдал и Я. Б. Зельдович.
Отмечу далее, что за эти годы мне встретилось 7 случаев типичной болезни Mikulicza, которую раньше за все время я видел всего два раза. В 5 случаях были поражены только обе околоушные железы, в одном также и обе подчелюстные, а в одном кроме того подъязычныя и в умеренной степени слезные. Четверо больных питались достаточно, трое сильно недоедали. Возраст был от 14 до 36 лет, все мужчины, трое лечились успешно Рентгеном, остальных я потерял из виду.
Три раза я наблюдал и оперировал хронический панкреатит с обострениями у лиц плохо питавшихся и сильно упавших в весе, причем особенно одна больная отмечала связь припадков желтухи с приемами пищи, которая ей была противна: селедка, кета и овсяные лепешки. Она потеряла в весе 1 ½ пуда за год. При операции у нее кроме резко увеличенной и плотной pancreas, найден хронически измененный желчный пузырь с очень мягким и небольшим камушком в шейке. После cholecystogastrostomi'и она поправилась как и оба других.
Необычно много за эти годы пришлось мне оперировать холециститов с желчными камнями у лиц похудавших в большой или меньшой степени, с ясно выраженным опущением печени и др. органов. Играли-ли у этих больных роль условия питания, или припадки у них участились под влиянием птоза и физических напряжений, или благодаря похуданию камни стали доступнее распознаванию или, наконец, повышенная нервная чувствительность заставляла больных искать оперативной помощи, сказать затрудняюсь.
Во всяком случае при несклонности больных оперироваться в это тяжелое время обращает на себя внимание относительная частота операций на желчных путях (14 женщин и 3 мужчины, у одного из них с тяжелой хронической желтухой, камень в papilla Vateri был извлечен через разрез duodeni).
Все эти лица (большинство оперировано у Герзони) несли тяжелый труд и плохо питались, так что можно у них говорить о заболеваниях отчасти как бы профессионального характера, о которых следует сказать подробнее.
Как уже говорилось, условия жизни и питания создали ряд заболеваний профессионального свойства. О разнообразном травматизме я уже упоминал, напомню только еще о частоте мозолей и омозолелостей на коже и на сухожилиях ручных пальцев и кистей, о гигромах на предплечьи, о мозолях и озноблениях на ногах.
Еще тягостнее по последствиям и резко участившиеся варикозные расширения вен на нижних конечностях со всеми их осложнениями и особенно pes planus, чрезвычайно частое заболевание тем более серьезное, что делает инвалидами людей, которые должны много стоять и ходить, чтобы добыть свой кусок хлеба. Болезненность при ходьбе часто невыносимая, легкая утомляемость и чрезвычайно повышенная нервность являются неизбежным спутником этой болезни, принимающей характер все растущей эпидемии.
Положение этих больных ухудшается еще отсутствием эластических бинтов и ортопедических сапожников, делающих стельки, а также абсолютной невозможностью изменить образ жизни.
Присоединившийся тромбофлебит или язва делает положение этих несчастных больных положительно трагическим и заслуживающим глубокого сожаления.
К числу профессиональных заболеваний можно отнести отчасти паховые, «струмозные», бубоны, которые под влиянием продолжительной ходьбы увеличиваются, начинают причинять больным боли и ряд неудобств и часто нагнаиваются.
Наиболее важной формой этой группы являются конечно грыжи, массового развития которых можно было ожидать уже a priori.
В самом деле резкое исхудание с исчезновением подкожного, предбрюшинного и внутрибрюшинного жира при слабости мышц и апоневрозов и атрофии тканей на почве плохого питания, наконец, тяжелый физический труд с поднятием тяжестей, - все это условия, которые давно уже установлены герниологией, как моменты, благоприятствующие раз-витию грыж, смещению и выпадению брюшных органов со всеми их последствиями в виде ущемлений грыж, заворотов кишек, нарушений в отправлениях кишек и желудка и т. п.
Априорные предположения оправдались в большей степени, чем ожидалось.
Частота грыж даже у лиц еще молодых и, казалось, здоровых приняла угрожающие размеры, причем бросалось в глаза разнообразие форм и часто множественность их.
Чаще стали встречаться обычно относительно редкие формы грыж (бедреннные и пупочные грыжи у мужчин, грыжи белой линии, грыжи lin. Spigelii, Petiti и т. п.).
Преобладали однако даже у молодых субъектов прямая паховыя грыжи, грыжи свойственные старикам и лицам тяжелого физического труда или подорванного питания.
Чтобы судить о частоте грыж наш больничный материал не годится: он может, наоборот ввести в заблуждение тем более, что число грыжевых больных в больнице уменьшилось. На то есть свои причины: исчез страдающий грыжей приезжий крестьянин, часть больных, занятых борьбой за существование, считает операцию грыжи несвоевременной, часть больных особенно призывного возраста лелеет свою грыжу и бережет ее, как средство освобождающее от воинской повинности, большинство же больных по состоянию своего здоровья и питания не подле жат операции особенно из за невозможности подкормиться и обеспечить достаточным питанием период после операции.
О частоте грыж более верное представление дал бы поголовный осмотр всех больных в больнице, а также домашние приемы и освидетельствование в комиссиях.
Оказывается, что огромный % испытуемых страдает грыжами, большинство обращающихся за хирург. помощью по разным поводам оказывается при осмотре носителями одной или нескольких грыж. Мне приходилось насчитывать до 7 грыж у одного и того же субъекта, грыжи же в числе 2-3-х встречались далеко не редко.
В связи с грыжевой эпидемией участились и случаи ущемления грыжи, при чем наблюдались иногда типичные формы странгуляций, возникавших одновременно с проявлением грыжи (после подъема тяжести) нередко Рихтеровской вследствие малых размеров кольца и относительной пустоты кишечника. Чаще однако приходилось видеть каловые ущемления в больших грыжах, особенно пупочных в связи с копростазами и метеоризмом. Против установившегося принципа воздержания от taxis'a приходилось поневоле прибегать к вправлению такого рода грыж из-за недопустимости операции у истощенных больных, а иногда и из-за трудности ее осуществления.
Также часто наблюдались опущения внутренних органов в самых разнообразных степенях и комбинациях и выпадения органов (прямой кишки, матки, влагалища) со всеми их последствиями. Особенно часто встречались выпадения геморройных шишек и самой прямой кишки, что зависело от расслабления сфинктера и тазового дна.
Заболевания пищеварительных органов.
На почве плохого питания и цынги замечались особенно частые страдания зубов, десен, слизистой рта и челюстей. Остеомиэлиты челюстей принимали особенно тяжелое течение с исходом в некрозы и осложнялись нередко смертельной angina Ludovici.
О болезни Mikulicz'a и «идиопатической гнойной свинке» я уже упоминал.
Что касается пищевода, то наиболее частое в практике хирурга заболевание его, именно раковое с'ужение мы наблюдали сравнительно редко (быстрое вымирание больных от случайных заболеваний до поступления в больницу?). Наоборот, особенно часто (у меня отмечено до 15 случаев) наблюдался спазм пищевода, тем легче симулировавший раковое сужение, что страдавшие спазмом из-за похудания и истощения очень напоминали раковых больных.
Зондирование, исследование Рентгеном и эзофагоскопом давало возможность исключать рак, а последующее затем течение указывало на функциональный характер с'ужения.
Любопытна одна больная: 14 л. т. назад после отравления серной кислотой рубцевое с'ужение пищевода. Прочное излечение ретроградным бужированием и электролизом, длившееся до последнего времени, когда появились признаки кажущагося рецидива. Состояние больной, - очень нервной и исхудалой-40 л. Женщины, возбуждало мысль о раковой язве на почве бывшего рубца, но все явления прошли после 3-х кратного бужирования, не встречавшего особых препятствий, приемов брома и мышьяка.
Также все чаще стали встречаться кардиальгии и явления пилороспазма на почве язв желудка и 12-перстной кишки или в связи с невроном желудка. Теория спазмогенного происхождения язв получает на обширном материале текущего времени, мне кажется, неоспоримое подтверждение.
Частота язв, страдания, раньше столь редкого в петроградских больницах бросается всем в глаза. Объяснять, однако, эту частоту условиями измененного питания и преобладанием грубой пищи уже потому не приходится, что круглая язва стала замечаться у крестьянства может быть чаще, чем у горожан, питание же крестьян теперь скорее улучшилось, чем ухудшилось по сравнению особенно с горожанами (показания-самих больных). И я думаю, что причину учащения язв нужно искать в тех нервно-психических переживаниях, которые связаны с войной, особенно тяжко отразившейся на крестьянстве, и с теми переменами в строе жизни, которые произошли вследствие переворота, сущность которого для понимания мало сознательного сельского населения не совсем доступна. Естественно, что крестьянство переживает ряд подчас мучительных дум, выбивающих его из колеи спокойной жизни и нарушающих равновесие его нервной системы.
Наблюдения над язвенными больными указывают на целый ряд неврастенических симптомов, а расспрос больных убеждает, что появлению язвенных симптомов предшествовало обычно много потрясающих нервную систему моментов: участие в боях, часто заканчивавшихся поражением, сидение в окопах с ужасами ураганного огня, потери близких, плен, пожар деревень, перипетии гражданской войны с быстрой сменой фронта, с неизбежным разрушением или расстройством хозяйства, гибелью скота, посевов и т. п.
Число язв увеличивается прогрессивно, причем особенно быстро пошло оно вверх с 1920 г., причем из расспроса больных очевидно, что начало болезни приходится относить на несколько лет назад и что симптомы все нарастали, стали непереносимы и привели больных, наконец, на операционный стол.
Мне лично кажется, что язвы в деревне всегда были чаще, чем думают, но раньше при спокойной жизни они переносились больными, теперь же, благодаря повышенной нервности, они стали невыносимы, тем более, что сода, без которой язвенный больной часто не может существовать, стала большой редкостью.
Наш больничный хирургический материал для суждения о частоте язв недостаточен, но резкое увеличение числа язвенных больных во внутренних отделениях отмечается всеми товарищами терапевтами, число операций у частных больных также увеличивается, также чрезвычайно возросло число больных с язвенными симптомами на домашних приемах.
Вот маленькая таблица из нашего отделения, составленная для меня Г. Ф. Петрашевской:
Любопытно, что увеличение числа больных вдвое надает уже на 1916 г. (влияние войны), что % отношение язвенных больных к общему медленно, но прогрессивно увеличивается (с 1914 г. по 1919 г. % этот увеличился более чем в 6 раз), а также, что увеличение падает главным образом на язвы не прободенные: это указывает на то, что усилились болевые ощущения у больных, побуждающие их чаще просить об операции, а также отчасти на то, что терапевты сделались шире в показаниях к операции главным образом из за невозможности провести правильную терапию язвы (диэтой и лекарствами).
Малые цифры превратились теперь уже в большие (в 1921 г.-146 операций по поводу язвы), которые вполне подтверждают только что перечисленные факты и указывают на влияние гражданской войны.
Я далек от мысли сводить этиологию круглой язвы исключительно на нервные влияния, так как знаю, что этиология их крайне сложна, Однако опыт указывает, что в настоящее время создались условия, приятныя, развитию круглой язвы и думаю, что может быть наиболее важным из этих условий является ненормальная функция нервной системы. Конечно, функция эта страдает не только от воздействий. психического свойства, но может быть еще в большей степени от нарушения условий питания в связи с анэмией, расстройством работы эндокринных желез у населения, а также целого ряда других моментов: опущение желудка вследствие исхудания и тяжелого физического труда, ослабление тонуса его от общего ослабления организма, часто трубая пища, особенно ухудшающая течение язвы и т. п.
Чаще несколько, чем прежде, мы наблюдали случаи острого расширения желудка на почве двигательной недостаточности и птоза ослабленного питанием желудка в связи с неудобоваримой, легко бродящей и тяжелой пищей при обильном питье (селедки!), при повышенном аппетите, и при пустоте тонкого кишечника (артерио-мезентериальная закупорка duodeni?).
То же расслабление нервно-мышечного аппарата желудка и кишек под влиянием недоедания и общего упадка нервной системы, чрезвычайное развитие метеоризма в связи с употреблением в пищу обильных количеств трудно варимой, дающей много каловых масс и газов пищи, в частности дурно испеченного плохого качества хлеба, смещение брюшных органов вследствие растяжения лишившихся жира связок, наконец, часто абсолютная пустота тонкого кишечника, вот условия, объясняющие частоту копростазов и разного рода непроходимости кишек как механического (завороты, странгуляции, закупорка), так и особенно динамического свойства (ileus paralyticus и spasticus).
Затруднения в опорожнении кишек существуют при этом на ряду с несомненным фактом лучшего опорожнения кишек у многих жителей под влиянием перемены мясной пищи на растительную, усиленных движений, исчезновения подагры и тучности (А. А. Нечаев).
Нужно думать поэтому, что лишь при известной степени истощения и ослабления организма наступает момент, когда перистальтика начинает ослабевать и не в состоянии уже проталкивать содержимое кишек, особенно, если оно черезчур обильно, тем более, что ослаблен также и брюшной пресс.
В этом причина частоты копростазов, достигавших нередко степе полной закупорки кишек и часто требовавших для своего устранения механических воздействий (удаление кала из аmpulla recti пальцами, ложками и т. п.) вплоть до операции.
Понятно, что употребление в пищу совершенно или почти непереваримых веществ (овес в зерне, жмыхи, особенно дуранда) должно было вести к неизбежной закупорке ослабленных и без того кишек, тем более, что скопление в толстых кишках, особенно в s. Romanam, плотных и грубых комков кала, состоявшего иногда напр. сплошь из цельных зерен овса, неизбежно вело к язвенному колиту и проктиту, в свою очередь вызывавшему спазм сфинктера аnі, а также явления сдавления мочевого пузыря со спазмом же сфинктера уретры (retentio urinae). Язвенный колит вел иногда к перитониту и даже к прободению кишек.
В вышедшей из моего отделения работе Е. В. Брицке и в работе Р. Р. Тиги из внутреннего отделения приведен уже цифровой материал наш и отмечен факт учащения числа всякого рода непроходимостей, а также описаны подробно овсяные закупорки и дурандовые ileus'ы, также сообщены С. Е. Соколовым наблюдения из отделения Л. А. Стуккея.
Поэтому я ограничусь лишь еще несколькими замечаниями на основании наблюдений в городе. Часто приходилось видеть своеобразные формы копростазов (у лиц относительно хорошо питающихся), которые до того симулировали полную закупорку, что давали повод лечащим врачам поднимать вопрос о немедленной операции. Однако, настойчивое применение высоких клизм, компрессов, грелок или наоборот пузырей со льдом, а также назначение морфия и понтапона с белладонной, атронином или физостигмином обычно устраняли явления непроходимости.
В этих случаях больные жаловались на сильные тянущего характера боли в животе, иногда сменявшиеся приступами мучительных колик, на распирание вздутого газами живота и на невозможность добиться стула и даже отхождения газов. При исследовании, на ряду с значительным вздутием живота замечалась разлитая болезненность его при глубоком ощупывании, иногда даже напряжение брюшных мышц, как при перитоните, препятствующее исследованию. Часто в разных местах в глубине ощущалось уплотнение кишек, особенно часто в области flex. coli hepatica или желчного пузыря. Нередкое повышение t° наводило на мысль о возможности воспаления желчного пузыря, аппендицита и т. п. Иногда наблюдалась и усиленная перистальтика кишек, заметная глазом. При этом, исследование прямой кишки указывало на переполнение ее калом и особенно на сильно выраженный спазм сфинктера (даже при пустой ampulla), часто чрезвычайно мешавший исследованию.
Дело шло обычно о крайне нервных субъектах, обычно перенесших различные удары судьбы, так что здесь причиной непроходимости являлись нарушения в иннервации кишек, причем преобладали явления спазма над явлениями пареза. Возможно, что явления того и другого чередовались и сменяли друг друга.
За такое предположение говорила не только общая несомненная нервность больных, нормально питающихся; нередко резко выраженный спазм sphincteris ani без каких-либо местных причин для него (язвы, трещины заднего прохода, воспаление гэморройных шишек), часто прекрасное действие наркотиков (морфий, pontapon, особенно в комбинации с atropin'ом или физостигмином) на движение кишек. Нередко вслед за успокоением болей и прекращением колик следовало немедленное отхождение газов, а затем и стул. Иногда из-за спазма сфинктера приходилось прибегать к наркозу для исследования, а также для опорожнения пальцами переполненной калом прямой кишки, причем по наступлении наркоза замечалось произвольное отхождение газов и исчезало вздутие живота.
Очевидно, мы здесь имели дело с несомненными случаями ileus spasticus, причем заслуживает особенного внимания значение спазма сфинктера ani в происхождении этого рода закупорок.
Далее я хотел бы обратить внимание на частоту глистов (ленточных и особенно аскарид) в настоящее время. При операциях по разным поводам мы стали встречать их гораздо чаще, чем раньше, и как всегда замечали спазмы кишек в месте нахождения аскарид. Очевидно, условия современного питания (соленая рыба, нечистоплотность) являются причиной и частоты глистов.
Нарушенная инервация кишек, именно извращенная и неравномерная, играет большую роль, повидимому, и в случаях дурандовых непроходимостей, сопровождающихся явлениями интоксикации очевидно от примеси к дуранде различных ядовитых веществ, напр., куколя. Быстроте наступления интоксикации способствует пустота кишек, быстро и жадно всасывающих пищу, принимаемую в больших количествах. В результате в начале усиленная перистальтика, затем упорные запоры при пустой ampulla recti и при переполненных остальных кишках, склонных к настоящим заворотам, которые действительно и наблюдались (Брицке).
При ослабленном или извращенном тонусе кишек наступлению механической непроходимости несомненно должны способствовать столь частый теперь птоз органов с удлинением брыжеек, а также часто ничтожные изменения в брюшине в роде сращений, тяжей, мелких перегибов кишек, которые при нормальной перистальтике обычно ничем себя не проявляют.
Случаи типичных геморроев, повидимому в связи с лучшим опорожнением кишек, стали относительной редкостью, наоборот воспаление шишек встречается гораздо чаще прежнего и именно на почве их выпадения, являвшегося предвестником, также участившихся случаев выпадения прямой кишки (расслабление сфинктера и мышц тазового дна).
Многие больные жалуются на утраченную способность удерживать газы и даже жидкий кал, а также мочу. Обилие газов у всего населения в связи с учащенным мочеиспусканием, зависящим от обильного питья (из-за голода и селедок) и холода (повышенная зябкость, «гусиная кожа»), объясняет любопытное явление, что позыв на мочеиспускание наступает почти внезапно, требуя немедленного опорожнения пузыря во избежание непроизвольного отхождения мочи. Явление это я объясню себе так: Мочевой пузырь даже при слабости сфинктера уретры при известной степени наполнения мог бы еще удерживать мочу, но появление в rectum газового пузыря, сдавливая ненормально-чувствительный мочевой пузырь, вызывает внезапный и настойчивый позыв на мочеиспускание, которому ослабленный сфинктер противостоять уже не может.
Крайне интересен вопрос об аппендиците. На меня также производило впечатление, что он стал встречаться реже, и я присоединялся к мнению А. А. Нечаева, ставившего эту редкость в связь с лучшим и более быстрым опорожнением кишек от перемены пищевого режима. Мне кажется, однако, что здесь может быть и некоторое недоразумение, основанное на своего рода обмане зрения, и я даже начинаю сомневаться в реальности факта уменьшения числа анпендицитов.
А именно: рассматривая наш хирургический материал, мы видим, что уменьшение числа аппендицитов прежде всего почти точно соответствует вообще уменьшению числа поступающих больных, как это видно на приводимой ниже таблице. Это может зависеть прежде всего не от уменьшения заболеваемости, а от меньшей поступаемости заболевших, объясняемой самыми разнообразными обстоятельствами: легкие больные игнорируют болезнь, - им некогда болеть, многие боятся больницы (особ. Обуховской), зная, что там заразные больные и огромная смертность (исстари ведь так повелось, что Обуховская больница, по традиции никогда никому не отказывавшая в приеме, должна была отвечать и за умерших в первые сутки после приема, т. е, доставленных уже умирающими, и за покойников, доставлявшихся туда чуть ли не со всего города отсюда популярность больницы и репутация какой-то усыпальницы, незаслуженно тяготеющая над ней, и теперь особенно утвердившаяся благодаря обилию трупов), что там холод, плохой стол и другие дефекты. Затем, население сильно поредело, естественно, что соответственно должен был уменьшиться среди него и % аппендицитных больных.
Конечно, число случаев ранних операций и в больнице, и в городе несомненно стало меньше (м. б. также в связи с несвоевременным распознаванием и трудностью транспорта), но они встречались все-таки не так уж редко, чтобы считать население избавившимся и гарантированным от опасности заболевания аппендицитом.
С другой стороны, я имею данные думать, что течение аппендицитов стало более тяжелым, чем прежде, судя по нашему больничному материалу и моей городской практике. Именно % гнойных форм (peritonitis, perityphlitis, app. gangr.), по сравнению с хроническими, скорее даже увеличился.
Несколько чаще наблюдались также и аппендициты в грыжах, что зависело конечно, главным образом, от учащения последних (см. В. П. Мануйлов).
Вот цифры, собранные для меня В. П. Мануйловым:
Этот небольшой материал я бы мог дополнить из своей частной практики, где наблюдались те же отношения, а именно: абсолютное уменьшение числа аппендицитов, почти не изменившего своего % отношения к общему числу больных; перитониты по отношению к общему числу аппендицитов заметно участились (особенно это заметно в 1918 г. — 44,7 против 26%) по сравнению с 1913 г. В группе острых аппендицитов в 1913 г. преобладают ранние операции, за последние два года почти исчезнувшие и уступившие место гнойникам, ранее наблюдавшимся сравнительно редко.
Относительная частота перитифлитов (конечно и перитонитов) свидетельствует об ослабленной самозащите брюшины у ослабленных больных: инфильтраты, раньше легко рассасывавшиеся, теперь превращаются в гнойники, т. е. брюшина имеет еще силу осумковать гнойник, но не способна уже рассосать его, несмотря на его медленное образование, крайне вялый и холодный характер. Часто это та же, характерная для переживаемого времени, деревянистая флегмона в правой fossa iliaca или позади coecum и col. ascendens, очень напоминающая натечный абсцесс. Несколько раз сомнение разрешалось лишь пункцией и разрезом, дававшим обычно вонючий гной, содержавший bact. coli.
Особенно любопытен в этом отношении был характерный случай холодного перитифилита (bac. coli), развившегося у молодого человека в течение 2-го приступа возвратного тифа. Больной после операции поправился.
Предсказание и лечение.
В связи с изменившимися условиями должна была измениться и наша терапия, в частности пересмотрен вопрос о показаниях к операции.
Что касается прежде всего всякого рода травм, хотя бы мелких, то они должны третироваться как заведомо инфецированные, и требуют особенного внимания и самого педантичного применения профилактических мер. Применение антисептических растворов, однако, особенно более крепких, небезопасно в виду и без того плохой устойчивости тканей у голодающих, отечных или находящихся уже в стадии атрофии больных. Та же осторожность требуется при применении спирта и официнальной t-ra jodi, которые плохо переносятся, вызывая легко ожоги и даже некрозы именно у отечных, у которых уместнее поэтому сухая асептика.
При лечении раневых инфекций и флегмон приходится индивидуализировать и часто лавировать. Торпидные, вялые формы (деревянистая флегмона, вяло протекающие лимфадениты, лимфангоиты, перифлебиты, нагноения на месте подкожных вепрыскиваний и т. п.), очень напоминая tbc, должны лечиться выжидательно: применение тепла, осторожные смазывания иодной настойкой, вспрыскивания в мышцы иодо-иодоформенной эмульсии, хотя иногда и медленно, ведут к полному рассасыванию или к образованию обычно небольших гнойников, требующих небольших разрезов.
Ранние разрезы, в подобных случаях поневоле излишне широкие, не целесообразны, так как часто обостряют инфекцию, открывают для ее распространения новые пути.
Особенно опасны в этом отношении фурункулы и карбункулы (особ.на лице) у ослабленных больных. После разрезов часто замечается быстрое обострение процесса, тромбофлебиты и сепсис. На лице я вообще давно уже перестал оперировать карбункулы и выжидаю ясного отграничения и с тех пор стал часто видеть выздоровления от этого коварного заболевания иногда даже без всякой операции. При карбункулах, в других местах я делаю крестообразный или лестничный разрезы и иссекаю всю инфильтрированную подкожную клетчатку, не трогая кожу. Любопытно, что кожа омертвевает мало, лишь по краям разрезов, так что по заживлении раны часто от рубцов получается впечатление, будто заживление происходило per primam.
При прогрессирующих флегмонах выжидание дает мало в виду наклонности этих форм, напоминающих диабетические, к быстрому распространению во все стороны и к обширному некрозу. Впрочем, и широкие разрезы часто не дают обычного эффекта, так как, благодаря разрезам, инфекция начинает быстро распространяться. Поэтому, когда на след. день после операции рана оказывается грязной, края разрезов гнойно пропитанными или омертвелыми, а окружность их отечной и воспаленной, следует обсудить вопрос о немедленной ампутации, особенно, если ясно выражена общая реакция (гл. обр. вид больного, сухой язык и частый, обычно, малый пульс; t° не дает указаний, потому что она субфебрильна, часто нормальна и даже ниже нормы).
Вместе с тем, не следует и скупиться при ампутации: при поражении кисти или стопы показана ампутация голени и предплечья, при флегмоне голени и предплечья - бедра и плеча, при переходе же процесса на плечо и бедро-высокая их ампутация или даже экзартикуляция. При ином образе действий неизбежна гибель от сепсиса, текущего молниеносно.
В виду безнадежности положения и заведомой, казалось, бесплодности операции мы, случалось, от нее отказывались у больных с тяжелой инаницией, с отеками и обширными гнойными инфильтратами (ряд флегмон) и иногда наблюдали самоизлечение этих больных путем образования свищей и множественных, часто очень обширных язв, медленно затем заживавших.
Вообще чрезвычайно медленное заживление ран, случайных и операционных, является теперь обычным явлением (вместо дней - недели и месяцы), при этом нередко раны снова воспаляются, бледные и вялые грануляции распадаются, покрываются кровоподтеками и пузырями (пульнозная форма госпитальной гангрены), присоединяется некроз тканей в окружности и больные гибнут от сепсиса и истощения.
Вопрос об оперативном лечении при негнойных формах сводится к вопросу вообще о возможности осуществить операцию (состояние операционной, перевязочного материала, наркотические средства и т. д.), а затем к вопросу о состоянии больного в смысле его питания, а также возможности подкармливания его до и после операции.
Нужно очень и очень подумать прежде, чем решиться подвергнуть голодающего больного хотя бы, напр., чревосечению.
Не говоря уже о том, что истощенные больные плохо переносят наркоз и оперативную травму и мы рискуем потерять их уже на операционном столе от паралича сердца, заживление операционной раны у них или совсем не наступает, или оно крайне непрочно и ненадежно и во всяком случае требует часто бесконечно долгого времени.
Для иллюстрации приведу один наиболее характерный и поучительный случай.
Больной 30 л., хорошего и крепкого телосложения, но бледный, истощенный и очень исхудалый, поступил с жалобами на упорные запоры, достигшие в последнее время крайних степеней: в течение 2-3 нед. никакими мерами вызвать стул не удавалось. Иногда бывала видна вялая перистальтика кишек с периодическим вздутием живота и болями. Пульс у него был малый, тоны седрца глуховаты. Больной упорно и ежедневно настаивал на операции. В течение долгого времени я отклонял операцию, несмотря на то, что курировавшая больного Н. А. Добровольская поддерживала его просьбы. Когда же за операцию высказался, наконец, и А. А. Нечае B, следивший также за больным и не находивший противопоказаний к наркозу, я, скрепя сердце, согласился, хотя и чувствовал, что полагаться на силы больного не следовало бы.
Диагноз наш был такой: в толстых кишках имеется какое-то относительное препятствие (перегиб, спайки), которое для ослабленной перистальтики больного является неопреоборимым. Цель операции — устранить это препятствие.
Оказалось действительно, что у больного была необычайной длины толстая кишка с местами перерожденной брыжейкой (mesenteritis), и так как наибольшие изменения были в области flex. coli hepatica (небольшие сращения колен с некоторым перегибом кишки), то решено было сделать colo-colostomi'ю. Тройной, очень тщательный шов широкого анастомоза.
Глухой шов раны.
Гладкое течение в первые две с лишним недели, заживление раны безо всякой реакции, (швы сняты на 12-й день), клизмы вызывали стул. Больного подкармливали уже до операции, и начали скоро уже питать после нее. Затем неожиданно разошелся, как бы растаял, кожный рубец, потом прорезались все глубокие швы (нагноения в них не было), появилось вздутие, "казалось, нормальных кишек, а через 3 дня из глубины стал вытекать кал. Больной, в начале казалось, поправлявшийся, начал быстро слабеть и погиб на 5-й день после расхождения раны. На вскрытии обнаружен перитонит и полное расхождение кишек в области соустия: швы сохранились лишь в части задней его периферии. Внутренние органы перерождены, бледны и атрофированы, бурая атрофия сердца.
Этот случай, если бы я сам не наблюдал его, казался бы мне почти невероятным; излеченный, можно сказать, больной погибает от расхождения, казалось, прочно зажившей безо всякой реакции раны. Мы видели неоднократно и раньше расхождение ран, но оно наступало обычно вскоре после операции, вызывалось часто кашлем и иным напряжением больного, иногда зависело от чрезмерного вздутия кишек от перитонита или пареза. Здесь же без всяких предвестников и поводов, при невздутом животе, повидимому начала таять наружная рана, а вскоре и рана кишечная. Очевидно, глубокое нарушение питания тканей достигло уже крайних степеней, всякая регенеративная способность их была утрачена без следа: пока раны механически сдерживались швами, они держались, когда же швы ослабли, края ран разъехались в разные стороны. Особенно любопытно расхождение соустия: очевидно склейки кишек, обычно наступающей быстро, здесь совсем почти не произошло. Перитонит здесь развился поздно и источником его было расхождение соустия, так как до расхождения раны никаких явлений со стороны брюшины абсолютно не было.
Этот замечательный случай исключителен, но далеко не единичен, так как расхождение уже заживших или заживающих ран стало теперь наблюдаться необычайно часто, хотя и не всегда с таким печальным исходом.
С другой стороны мы наблюдали целый ряд случаев летального исхода у больных, казалось уже оправившихся от операции, выздоровевших, оставивших уже постель, тем не менее погибавших обычно внезапно, без предвестников, нередко среди беседы с другими больными как бы от удара или паралича сердца. На вскрытии таких больных помимо анэмии и атрофии органов и почти пустых кишек регулярно находили и бурую атрофию сердца. Такие исходы свойственны были лицам исхудавшим до крайности, кахектикам, несмотря на то, что раны у них собственно заживали обычно гладко и казалось бы легко, хотя часто и непрочно; наоборот больные опухшие с отеками оказывались более выносливыми к операциям, чем можно было ожидать, но раны у них заживали зато гораздо хуже, чем у первых, и гораздо легче инфецировались, очевидно, из за обилия влаги в подкожной клетчатке.
Нужно сказать, что, несмотря на весьма многие, крайне тягостные дефекты нашей операционной, асептика у нас сохранилась на должной высоте, так что мы решались, и это нам удавалось безнаказанно, сши-вать свежие переломы напр. бедра и суставов, делать пересадки костей, и других тканей, операцию Albée, операции аневризм, операции на органах брюшной полости и т. д.
Вопрос сводился лишь к строгому выбору больных для операции. Без достаточно веских оснований для операции следует отказываться от нее у кахектиков или же их необходимо предварительно долго, методично и хорошо подкармливать. К сожалению, кахектиков даже кормление не гарантирует уже от паралича их безнадежно атрофированого бурого сердца, как на это указывает и В. А. Вальдман.
Нужно отметить с другой стороны, что похудание умеренной степени очень способствует успеху операции, наркоз у лиц похудавших, но достаточно питающихся, протекал обычно гладко, раны заживали быстро и без осложнений.
Что касается грыжесечения, то я считаю его показанным лишь у лиц, достаточно питающихся и не связанных с необходимостью нести тяжелый труд, во всех остальных случаях операцию грыжи считаю ошибкой, т. к. операция часто ухудшает состояние грыжи, опасна для здоровья и даже для жизни больного с подорванным питанием. У отекших, в виду наклонности к нагноению швов, радикальная операция грыжи также противопоказана.
У ослабленных больных применение общего наркоза требует особой осторожности, тем более, что качества наркотических средств крайне ухудшились. Много нам помогала местная анастезия, применяющаяся нами теперь напр. при операциях язвы желудка, иногда в комбинации с эфирным и особенно хлороформенным (в виду частого отсутствия эфира) опьянением.
Наоборот низкая t° операционной оказалась далеко не столь опасной для оперируемого, как это думали прежде, так что правило хорошо отапливать операционную особенно перед чревосечениями допускает широкие отступления, судя по опыту прошлой зимы, крайне поучительному. Мне приходилось оперировать при 10-8 даже 6° тепла, и больные переносили лапаротомию без всякого вреда, хотя от кишек шел пар и было жутко ощущать, как под рукой быстро и резко охлаждались нередко на большом протяжении эвентрированные кишки: ни шока, ни коллапса, ни каких-либо послеоперационных осложнений я ни разу к своему глубокому удивлению не наблюдал.
Эти наблюдения вполне примирили меня с предложенным французами применением серного эфира для очистки брюшной полости, - способ, которого я не мог воспринять из опасения именно резкого охлаждения кишек, казавшегося мне буквально опасным.
Эти наши опыты in vivo доказывают, что неособенно продолжительное (1- 1½ часа), хотя бы и значительное охлаждение кишек, даже на значительном их протяжении, во всяком случае в глубоком наркозе, переносится больными безнаказанно, а вправленные обратно кишки согреваясь скоро оправляются.
Что касается далее предсказания после операций, то необходимо еще упомянуть об обилии осложнений, угрожающих больным в периоде выздоровления после операции. Я говорил уже о возможности сепсиса у оперированных по поводу гнойных очагов, о легкости вторичной инфекции всякой операционной раны и нагноений в швах, особенно у отечных, о наклонности рубцов к изъязвлению, а брюшных ран к полному расхождению при малейшем поводе (поворот на бок, кашель, натуживание) и даже без всякого повода (расхождению ран теперь способствует часто и плохой шелк!). Так же нередко как и прежде наблюдались в Обуховской больнице и послеоперационные пневмонии, особенно после чревосечений, протекающие при том неизмеримо тяжелее, чем прежде.
Часты 2-х сторонние пневмонии, лобарные или наоборот катарральные ползучие формы с крайне затяжным течением и, что особенно характерно для переживаемого времени, с нередким исходом в абсцесс, а еще чаще в гангрену легких, иногда множественную.
Достойно внимания, что после операций на дому и в лечебнице Герзони я пневмоний не видел за это же время ни разу, хотя работал с тем же персоналом и при тех же условиях асептики, что и в Обуховской больнице, за исключением того, что именно у Герзони царил временами жестокий холод в операционной и больные там в общем несколько лучше питались, чем в нашей больнице (хотя и там нередко встречались живущие впроголодь). Очевидно t° операционной во время операции не играла роли, наоборот плохое питание несомненно способствует развитию пневмоний, особенное же значение имеет повидимому «конституция» больничного учреждения. Если прежде в Обуховской б-це играло песомненную роль переполнение, то за эти годы, когда его не было, появились сырость, плесень, крайне испорченный воздух из-за невозможности вследствие холода вентилировать палаты, плохо притом отапливаемые.
В числе послеоперационных осложнений необходимо упомянуть о различных заразных болезнях, иногда приводивших даже к смерти выздоравливавших после операций больных. Чаще всего дизентерия и сыпной тиф, иногда испанка и более редко возвратный тиф. Наблюдалась также сплошь и рядом и цынга, развивавшаяся уже в больнице.
Оперативная деятельность в общем количественно значительно понизилась в связи с уменьшением числа больных, а также в связи с необходимостью строгого выбора больных для операции в зависимости от плохой пищи и от различных расстройств в снабжении операционной. Некоторые операции теперь вообще неосуществимы, напр., жировая пластика из-за отсутствия у больных жира.
Характер операций в общем не изменился, — делали все как и раньше, но произошла некоторая их перегруппировка: так напр. грыжи и аппендициты оперировались гораздо реже, чем прежде, за то такая отвратительная операция, как ампутация, сделалась относительно более частой.
Иначе говоря на ампутацию приходилось в 1913 г. ¹ᐟ₄₀ часть всех операций, в 1918— ¹ᐟ20 и в 1919 ¹ᐟ8.
Один больной ампутировался в 1913 г. на 200 б., в 1918-1 на 100 в 1919-1 на 50.
Операции грыжи составляли в 1913 г. почти ¹ᐟ4 всех операций, в 1918- ¹ᐟ7, в 1919-¹ᐟ4% грыжевых к общему числу больных был в 1913-7,2% в 1918-3,7%, в 1919-6,2 (операция снова стала чаще благодаря улучшению питания, позволявшему больным и врачам легче решаться на операцию.
Смертность больных прогрессивно возрастала, достигая в 1913 г. 3,8%, в 1917—7,9%, в 1918—11,1, в 1919-13,0 (цифры Мануйлова).
Это повышение зависело главным образом от преобладания некоторых форм, течение которых резко ухудшилось, напр. (цифры Пономарева).
Все эти цифры не требуют комментарий, но, к сожалению, они не дали еще верного представления о действительном % смертности у хирургических больных. Я говорил уже, что уменьшение числа рожистых, раковых больных зависело, повидимому, главным образом, от быстрого вымирания этих больных, не успевавших попадать в больницу. То же относится к случаям перитонита, разлитых флегмон и сепсиса. Многие больные лечились амбулаторно, несмотря напр. на прогрессирующую флегмону руки, и погибали, можно сказать, на ходу, как это не раз приходилось видеть: конечно эти больные в больнице не регистрировались.
К сожалению, трупный материал почти не был использован; он, видимо, подавлял своей массой немногочисленный кадр патолого-анатомов, и мы лишились возможности получить верное и точное представление о заболеваниях, являвшихся причиной смерти.
Закончу некоторыми цифрами, свидетельствующими о заболеваемости и смертности среди различных групп медицинского персонала за 1918 и 1919 гг.
Больше всего заболевали сестры, затем врачи и фельдшера, вдвое реже сиделки и служителя. Смертность выше всего у служителей, врачей и фельдшеров, % же умерших по отношению к общему числу меньше всего был у служителей и сиделок.
От испанской болезни умерло по одному врачу, сестре и фельдшеру, от натуральной оспы умер один фельдшер и, наконец, среди группы врачей заболело двое возвратным тифом и одна брюшным.
Приведенные цифры красноречиво говорят о трудностях и опасностях врачебной профессии именно в настоящее время. Повышенная заболеваемость и смертность среди врачей объясняется крайним переутомлением особенно сердца и тяжелыми условиями их необеспеченной жизни.
Следует подчеркнуть, что изо всех групп врачей хирурги несут м. б. наиболее тяжелый, именно физический труд, связанный с огромной ответственностью, с ходьбой и стоянием (операции, перевязки) в течение всего дня. Это делает понятным, почему и сыпным тифом переболела почти половина всех хирургов, моих сотрудников, фактически далеко стоящих от сыпнотифозных больных; двое из них (Б. А. Сажин, Ф. И. Граменицкий) умерли от сыпного, один от возвратного (Н. П. Садоков) и одна от брюшного тифа (Н. И. Покровская). Мир их праху!
Не сладка жизнь врача и в частности хирурга в наше время, мало дает она радости при бессилии хирургической терапии у голодающих больных, при невозможности научно работать, при отсутствии книг и журналов, научных собраний и съездов и при невозможности общения с заграничным ученым миром.
