Прободение тонкой кишки

Канд. мед. наук М. П. Вилянский и М. М. Казуто

Из хирургического отделения (зав.- М. П. Вилянский) Жуковской городской больницы (Московская область)

Вестник хирургии им. И.И. Грекова 1956

Больная Т., 33 лет (история болезни № 75), поступила в хирургическое отделение больницы гор. Жуковский 24/I 1955 г. в 16 часов. Считает себя больной с декабря 1963 г., когда впервые почувствовала боль в подложечной области, тошноту. Ранее была под наблюдением туберкулезного диспансера по поводу ограниченного мелко-очагового туберкулеза легких (мать больной умерла от туберкулеза легких). С ноября 1954 г. состояние ухудшилось: общая слабость, тошнота, боли в животе и в области спины, запоры, по вечерам повышение температуры тела до 37-37,5°, ночные поты. Больная значительно похудела. Несмотря на инъекции пенициллина и стрептомицина состояние ее не улучшилось.

24/I 1955 г. в 13 часов внезапно появилась резкая боль внизу живота, головокружение, несколько раз была рвота. Доставлена в больницу с диагнозом острый аппендецит.

При поступления общее состояние больной тяжелое. Бледная, пониженного питания; пульс 84 удара в минуту, ритмичный, среднего наполнения; тоны справа приглушены.  Язык сухой, обложен белым налетом. Живот равномерно вздут, при пальпации резко болезнен в нижнем отделе, больше справа, где напряжены мышцы передней брюшной стенки. Симптом Шеткина - Блюмберга положительный. Печеночная тупость сохранена. При внутреннем исследования (per vaginum) резкая болезненность, своды свободны, мазку контурировать не удается.

Предположительный диагноз дежурного врача: внематочная беременность (?), острый аппендицит (?).

Через 30 минут после поступления больная была срочно оперирована. Под эфирным наркозом срединным разрезом ниже пупка вскрыта брюшная волость; в ней обнаружено значительное количество мутного выпота. Матка и придатки без особых изменений. Червеобразный отросток немного утолщен, серозная оболочка его инъецирована. При дальнейшей ревизии оказалось, что петли подвздошной кишки гиперемированы, местами покрыты фибринозно-гнойным налетом. В одной из петель тонкой кишки на расстояния 35-40 см от илеоцекального угла имеется бугристый инфильтрат размером 4х6 см с перфоративным отверстием в центре, которое прикрыто частично сальником и припаявшейся петлей тонкой кишки. Тупым путем припаявшаяся петля кишки и сальник отделены. Соответственно расположению инфильтрата в брыжейке тонкой кишки увеличены лимфатические узлы. Произведена резекция пораженного участка тонкой кишки на протяжении 15 см с наложением анастомоза конец в конец двухэтажными швами.

Гистологическое строение опухоли. (Микро-фотограмма).

Взят для гистологического исследования лимфатический узел. В брюшную полость введено 300 000 ед. пенициллина и 0,5 г стрептомицина. Передняя брюшная стенка защита наглухо. Послеоперационный период прошел гладко, Больной вводили пенициллин и стрептомицин, физиологический раствор с глюкозой и кровью, сердечные средства. Заживление раны первичным натяжением.

Анализ крови: гемоглобина - 63%, лейкоцитов - 6400, эозинофилов 3, нейтрофилов палочкоядерных 6, сегментированных - 65, лимфоцитов - 22, моноцитов - 9; РОЭ-26 мм в час.

1/III 1955 г. больная выписана с последующей рентгенотерапией. Несмотря на применение антибиотиков, у нее во время пребывания в стационаре температура тела была субфебрильной,

Микроскопическое исследование препарата: опухоль состоит из мелких лимфоидного типа клеток. Опухоль прорастает наружные слои кишки, она бедна стромой (см. рисунок). По мнению консультировавшего препарат патологоанатома (А. А. Hayмова), по гистологической картине можно предполагать, что имелись признаки очагового ретикулеза, однако не исключена возможность лимфогрануломатоза. По определению проф. А. И. Струкова, в данном случае можно думать о лимфосаркоме тонкой кишки.

Лимфогрануломатоз желудочно-кишечного тракта был известен с 1913 г.; изолированное поражение кишечника встречается редко. А. М. Вихерт и Л. А. Гулина нашли в отечественной литературе к 1950 г. 12 описаний изолированного лимфогрануломатоза тонкой кишки.

Клиническая диагностика этого заболевания крайне затруднительна. Симптоматичны боли неопределенного характера в животе и в области спины, длительные запоры, временами сменяющиеся поносами, общая слабость, температура тела неправильного типа, не приходящая к нормальной даже при применении антибиотиков. Со стороны крови: умеренная нейтрофилия со сдвигом влево, эозинофилия, умеренный моноцитоз.

Изолированный лимфогрануломатоз кишечника встречается чаще всего в верхнем отделе его, но иногда поражается и илеоцекальная область. Как осложнение при лимфогрануломатозе кишечника может наблюдаться перфорация кишки (К. С. Великанов, П. И. Движков, М. Пайкина) и кишечная непроходимость (Э. 3. Афиногенова, Б. С. Лейберзон).

До настоящего времени в литературе вопрос о возможной связи между лимфогрануломатозом и туберкулезом все еще обсуждается. Так, например, по данным Л. Фунштейна, в 87% случаев наблюдалось сочетание лимфогрануломатоза с теми или иными формами легочного туберкулеза. П. И. Движков считает, что лимфогрануломатоз вызывается ослабленной в своей вирулентности туберкулезной палочкой.

Анамнез заболевания у больной, о которой мы сообщили, - общая слабость в течение длительного времени, боли неопределенного характера в животе и в области спины, периодическое повышение температуры, ночные поты, — а также изменения в картине крови — умеренный нейтрофилез, моноцитоз - в значительной степени характерны для лимфогрануломатоза кишечника. Необходимо также отметить, что больная страдает мелкоочаговым туберкулезом легких, и это соответствует литературным данным о возможном сочетании лимфогрануломатоза с теми или иными формами легочного туберкулеза.

Локализация поражения у данной больной - конечный отдел подвздошной кишки, судя по сообщениям в литературе, является сравнительно редкой для лимфогрануломатоза кишечника, так как при этом заболевании преимущественно поражаются двенадцатиперстная кишка или начальный отдел тонкой кишки. Нам кажется правильным предположение П. И. Движкова, что раннее удаление локализованных форм лимфогрануломатоза тонкого кишечника с последующей рентгенотерапией может привести к стойкому выздоровлению. В случаях, когда имеется сочетание лимфогрануломатоза с теми или иными формами легочного туберкулеза, рентгенотерапию следует проводить осторожно под защитой антибиотиков.

Текста поста в интернет - Diffuse large B-cell lymphoma arising in the small intestine and showing a diffuse transmural infiltrate of large lymphoid cells with vesicular nuclei, prominent nucleoli and scant cytoplasm similar to centroblasts. H&E Stain. CoRus13

ЛИТЕРАТУРА

Заков С. Б. Вестн. рентгенол, и радиол., 5, 1953. Великанов К. С. Нов. хир. арх., 46, 1940. — Движков П. И. Изолированный лимфогрануломатоз тонких кишок. М., 1948. — Лейберзон Б. С. Клин. мед., 28, 6, 1950.- Фунштейн Л. Проблемы туберкулеза, 4, 1936.