К изучению патолого-анатомических изменений в червеобразном отростке при круглой язве желудка
П. В. Сиповский
Из патолого-анатомического отделения больницы им. 5-летия Октябрьской революции (прозектор П. В. Сиповский)
Вестник хирургии 1936
Проблема связи заболеваний червеобразного отростка с круглой язвой желудка, поставленная около 15-20 лет назад, до сих пор не потеряла своей актуальности.
Первоначально предполагалось, что при аппендицитах, как острых, так и хронических, возникают особенно благоприятные условия для проникновения инфекции в организм.
Гематогенно-эмболическим путем инфекция заносится в сосуды желудка, вызывая ряд изменений в слизистой, которые могут заканчиваться развитием язвы.
Такой точки зрения придерживались Рауr, Hinrichsen, Gallassi и другие авторы.
Общеизвестная теория Rössle o рефлекторной связи аппендицита с круглой язвой желудка заставила пересмотреть этот вопрос и поставить его в новой плоскости.
К тому же гипотетическая возможность переноса инфекции из червеобразного отростка в желудок не только не была никем с убедительностью доказана, а даже наоборот - опровергнута рядом экспериментальных данных (например опыты Redi с прижизненной инъекцией красящих веществ).
В пользу предположения, что связь между желудком и отростком осуществляется, преимущественно, неврогенным путем, высказался целый ряд авторов (Кольцов, Гаген-Тори, Грибнев, Греков и др.). За это говорили также случаи совпадения клинических симптомов при заболеваниях этих органов (аппендициты — язвы желудка), что приводило к ошибкам диагностики (Salvin, Lewisohn).
Но поскольку и эти все данные базировались почти исключительно на отдельных, случайных клинических наблюдениях и не были связаны между собой ни экспериментальными ни морфологическими исследованиями, некоторые авторы начали выражать сомнение в существовании и такой связи.
Однако статистический материал дает положительный ответ. Несомненно при язвах желудка имеются чрезвычайно часто воспалительные изменения в отростке.
Petersen видел при язвах желудка в 66% всех случаев заболевания аппендикса Мoynihan видел изменения в червеобразном отростке в 80% Flit-в 85%, Cherran - в 90%, Henrichsen - в 33%, Греков - почти в 100% случаев.
На XV Всероссийском съезде хирургов мнения ряда членов съезда разошлись.
Греков выступил с категорическим утверждением о наличии связи между язвой желудка и аппендицитами.
Придерживаясь в основном теории Rössle, Греков придавал большое значение передаче рефлекторным путем патологических раздражений с баугиниевой заслонки, находящейся при аппендицитах в спазматическом состоянии.
Гейнац в своем докладе не разделял точки зрения Rössle считая, что изменения в червеобразном отростке в пожилом возрасте вообще встречаются чаще, чем в молодом. Язвенные же больные, преимущественно, бывают в зрелом возрасте.
Таким образом, по его данным, кажущаяся связь между этими заболеваниями является лишь простым совпадением.
Как известно, подобную же точку зрения разделяют и ряд заграничных авторов (например Gruber, Hart).
Основное возражение, которое выдвигается противниками рефлекторной теории Rössle, — это относительная частота патологических процессов в аппендиксе, при сравнительной редкости заболевания язвой желудка.
При справедливости рефлекторной, неврогенной теории численное расхождение в количестве язв и аппендицитов не должно было бы быть столь значительным.
Все высказанные возражения несомненно заслуживают внимания.
Особенно важным мне кажется то обстоятельство, что до сих пор фактически отсутствуют детальные патолого-гистологические обследования отростков при язвах желудка.
Единичные работы (вроде исследования Киселева) не могут в настоящее время быть признаны вполне удовлетворительными.
Совершенно открытым в них остался вопрос, в каком состоянии находится интрамуральная нервная система - главный фактор передачи тех или иных патологических рефлексов в выше и рядом стоящие нервные отделы.
Обычно применяемые методы исследования червеобразных отростков были весьма примитивны.
Чаще всего изменения в аппендиксе диагносцировались макроскопически, реже микроскопически (путем обработки срезов гематоксилин-эозином). Нервная же система отростка никем из авторов (насколько мне известно) ни за границей, ни в СССР специально не изучалась. Хотя, несомненно, это представляет значительный интерес.
Так как случайные наблюдения показали мне, что в ряде случаев в интрамуральных, нервных ганглиях червеобразного отростка при язвах желудка, действительно, наблюдаются некоторые изменения, то я счел целесообразным проверить свои наблюдения более систематически на большем материале.
Это и послужило мне темой для настоящей работы.
Материал и методика
Материалом для работы мне послужили 16 червеобразных отростков взятых мною при вскрытии лиц, страдавших круглой язвой желудка.
Червеобразные отростки фиксировались в 20% формалине вместе с кусочками из стенки желудка (район язвы и часть стенки желудка вдали от язвы) и некоторыми экстрамуральными ганглиями вегетативной нервной системы (plexus solaris, gang. cervicale super., gangl. nodosum, gangl. trunc. symphat. lumbalis). Кроме того в 10 случаях были взяты кусочки стенки толстой кишки.
Весь материал резался на замораживающем микротоме, срезы кроме обычной окраски гематоксилин-эозином специально импрегнировались серебром по методу Bielschowsky-Gross. Часть материала была залита в парафин и срезы окрашивались по методу Nissl'a.
Кроме того, мною для контроля исследовались 16 червеобразных отростков, взятых у пожилых лиц, погибших от случайных причин и от заболеваний несвязанных с поражениями желудочно-кишечного тракта.
Таким образом весь материал охватывает 32 отростка, не считая нервных ганглий и кусочков желудка и толстой кишки.
Результат исследования приводится в нижеприложенных таблицах.
Рис 1.
Распад нервного волоконца в червеобразном отростке при круглой язве желудка.
Рис. 2
Появление в червеобразном отростке при круглой язве желудка нервных клеток в состоянии раздражения (Reizzellen) с длинными грубыми отростками.
Рис. 3
Изменение нервных волоконец в солнечном сплетении. Явления раздражения выражаются в появлении четкообразных вздутий на волоконцах.
Рис. 4
Клетки раздражения (Reizzellen) в поясничном ганглии симпатического ствола. Видны колбообразные вздутия на концах дендритов.
Результаты исследования червеобразных отростков
Как видно из вышеприведенных таблиц, мне удалось отметить ряд изменений в червеобразном отростке при круглой язве желудка.
Эти изменения касались не только слизистой оболочки, но в целом ряде случаев наблюдались и в интрамуральной нервной системе. Следует при этом отметить, что в некоторых случаях изменения в нервной системе имели место при совершенно неизмененной слизистой оболочке (например случаи 1,8 и 12).
Изменения со стороны слизистой оболочки носили различный характер. В двух случаях отмечалась атрофия слизистой. При этом слизистая оболочка резко утончалась, уплощалась достигая местами ¼ своей нормальной толщины. Железистые трубки исчезали, уменьшались в размерах. Лимфатические фолликулы становились меньше, теряли свою правильную кругловатоовальную форму, уплощались. Такие изменения со стороны слизистой сопровождались десквамацией эпителия.
В трех в случаях (5, 6, 9) червеобразный отросток был в состоянии хронического воспаления. В одном случае (6) отмечалась частичная облитерация, в другом (10) просвета в отростке не было. В последнем случае он был весь проращен рубцовой, соединительной тканью, содержавшей в незначительном количестве жировые клетки.
В 7 исследованных отростках слизистая оболочка была совершенно нормальной.
Множественные кровоизлияния в слизистой и под серозой аппендикса, отмеченные в случае 3, а также небольшие некротические фокусы на слизистой, отмеченные в случае 2, я рассматривал как результат операционной травмы.
Из отмечаемых изменений со стороны нервного аппарата я преимущественно обращал внимание на состояние нервных волоконец.
Наличие некоторого количества измененных клеток во всех контрольных случаях заставило меня оценивать состояние нервных клеток с особой осторожностью.
Изменения со стороны волоконец заключались в появлении на них неравномерных четкообразных вздутий и в двух случаях (7 и 13) - распада их.
К патологически измененным клеткам мною относились клетки, содержащие пикнотическое ядро, клетки сильно вакуолизированные и клетки с далеко зашедшим тигролизом.
В ряде случаев мною наблюдалось появление клеток раздражения („Reizzellen").
Это большие клетки обычно аргентофильные, с толстыми древовидными отростками. Колбообразные, грубые утолщения на концах дендритов (так называемый „Kugelphonomen") мною отмечались только один раз (случай 1).
Изучение контрольного материала (табл. 2) показало, что наблюдаемые изменения в червеобразном отростке наблюдаются у пожилых лиц и в „норме".
В двух случаях (7 и 10) наблюдались значительные изменения в слизистой оболочке (атрофия ее) и интрамуральном нервном аппарате (появление четкообразных вздутых нервных волоконец и отдельных Reizzelen). В двух случаях обнаружены хронический аппендицит (случай 8 и 16) и частичная облитерация червеобразного отростка (случай 2).
Сколько-либо заметные изменения в интрамуральном нервном аппарате отмечались четыре раза (случаи 2, 5, 7, 11).
В значительном большинстве исследованных контрольных отростков как слизистая оболечка, так и интрамуральная нервная система были без видимых изменений или эти изменения были настолько незначительны, что трактование их как „патологические" вряд ли было возможно.
Сопоставляя обе вышеприведенные таблицы, можно даже на основании небольшого материала указать на повышение числа измененных червеобразных отростков при язве желудка по сравнению с „нормой", причем следует подчеркнуть, что эти изменения в первую очередь касаются нервной системы аппендикса.
Проделанное исследование было бы неполным, если не разрешить параллельно еще два вопроса тесно связанные с настоящей темой:
1. Являются ли изменения в червеобразном отростке (его нервного аппарата) чисто местным процессом или распространяются и на другие отделы желудочно-кишечного тракта (например на толстую кишку).
2. В каком состоянии находится экстрамуральный нервный аппарат-нервные ганглии того или иного отрезка вегетативной нервной системы.
На оба эти вопроса дает ответ исследование дополнительного материала.
Результаты исследования дополнительного материала
а) Исследование стенки толстой кишки. Всего мною исследовано 10 случаев (по табл. 1 от 6 до 16). В 6 случаях из них со стороны слизистой макроскопически не отмечалось каких-либо изменений, в двух случаях слизистая была серозно-аспидного цвета, несколько набухшая, со множеством мелких пигментаций. При микроскопическом исследовании только в 3 случаях слизистая оболочка была неизмененной. Во всех остальных случаях в ней наблюдался тот или иной патологический процесс.
Чаще всего наблюдалась (в 5 случаях) атрофия слизистой. Железы уплощались, исчезали. Эпителиальные клетки слущивались иногда даже в очень большом количестве (случай 13). При этом часто наблюдалось разрастание плотной фиброзной ткани в подслизистом слое.
В 4 случаях (два раза комбинируясь с явлениями атрофии) отмечалось наличие хронического колита.
Как в слизистой оболочке кишки, так и в подслизистой оболочке обнаруживались скопления лимфоцитов (вне зависимости от фолликулов), к которым примешивались в большем или меньшем количестве лейкоциты.
В двух случаях (12 и 7) наблюдался небольшой отек слизистой и подслизистой оболочек.
При исследовании интрамуральной нервной системы удалось обнаружить в ней также ряд патологических изменений.
Эти изменения в нервной системе стенки толстой кишки носили „комбинированный" характер. С одной стороны, были отмечены явления типа раздражения (появление четкообразных неравномерных вздутий на отдельных нервных волоконцах, наличие многоветвистых клеток типа Reizzellen). С другой стороны (в 3 случаях), ясно отмечались явления дегенеративного характера в клетках (появление вакуол, сморщивание клеток, распад ганглия).
Изменения только в двух случаях можно было оценивать как значительные (случаи 12 и 10), в остальных случаях они были отмечены только в отдельных ганглиях. Часто рядом с измененными нервными клетками соседние с ними клетки и нервные волоконца полностью сохраняли свое тонкое гистологическое строение.
Сравнительная бедность материала (10 случаев) не позволяет делать какие-либо широкие обобщающие выводы.
На основании моего материала я лишь могу констатировать, что в ряде случаев как в слизистой тонкой кишки, так и в нервном аппарате ее наблюдаются патологические изменения. Как часто они бывают и в каких отделах кишки преимущественно они развиваются, я дать ответ в настоящее время не могу.
б) Исследование экстрамурального нервного аппарата. Вопрос, в каком состоянии находится экстрамуральный нервный аппарат при язве желудка, в литературе почти не затронут.
Работами Могильницкого и несколько позднее исследованиями Хазанова исчерпываются все известные данные по этому вопросу.
Могильницкий нашел лишь дегенеративные изменения в ганглиозных клетках. Хазанов отметил также и наличие явлений раздражений как со стороны самих клеток, так и со стороны нервных волоконец.
Мои исследования, произведённые в патолого-анатомическом отделе Ленинградского филиала Всесоюзного ин-та экспериментальной медицины в лаборатории проф. С.С. Вайль, под его руководством, значительно дополнили их данные и позволили сделать ряд дополнительных выводов.
1) Исследование пучковидного узла и блуждающего нерва (gang.nodosum,n. vagus) показало, что этот отдел вегетативный нервной системы при язвах желудка страдает сравнительно незначительно. Резких морфологических изменений мне обнаружить не удалось.
2) Верхний шейный симпатический узел (gang. cervicale superius) содержал всегда некоторое число измененных клеток, количество которых вариировало в отдельных случаях, но было всегда несколько больше нормы.
Кроме дегенеративных изменений (вакуолизация, базофилия протоплазмы клеток, пикноз ядер) отмечались и явления раздражения. Нервные волоконца местами утолщались, принимали четкообразный вид. В клетках явления раздражения выражались или в виде раздражения дендритов вокруг тела кишки, что придавало ей вид „корзинки" или „колеса", или отростки клеток утолщались, грубо ветвились, и клетка принимала как бы древовидный характер.
3) Солнечное сплетение (plexus solaris) при язвах желудка содержит наибольшее количество (по сравнению с другими ганглиями) измененных клеток.
Явления раздражения со стороны нервных волоконец ничем не отличаются от описанных в верхнем шейном симпатическом узле. Вид „клеток раздражения" здесь несколько иной. Вытянутых клеток с древовидными отростками, так же как корзинчатых клеток, я не наблюдал. Явления раздражения в них заключались в появлении колбообразных вздутий на концах дендритов (так называемый „Kugelphonomen"), количество и величина которых сильно вариирует.
4) Поясничные узлы симпатического нерва (ganglia lumbalia n. sympathici) при гистологическом исследовании весьма напоминали солнечное сплетение.
Единственное отличие - это появление среди „Reizzellen" древовидных клеток с грубыми отростками, напоминающих те, которые наблюдаются в верхнем шейном узле.
Обычный же тип клеток раздражения - это клетки с колбообразными вздутиями на концах дендритов.
Проделанное исследование червеобразного отростка и стенки толстой кишки показало, что при язвах желудка в целом ряде случаев можно в них обнаружить более или менее значительные изменения. Эти изменения касаются не только слизистой оболочки, но затрагивают и их интрамуральный нервный аппарат. Несомненно наблюдаемые изменения нервных ганглиозных клеток и нервных волоконец стоят в непосредственной связи с патологическим состоянием экстрамуральных нервных ганглий и с изменениями нервной системы желудка.
Применяя специфические методы исследования, удалось установить наличие изменения в стенке желудка вдали от язвы, под неизмененной слизистой. Поражения нервного аппарата можно было обнаружить и в нескольких случаях острых язв с ослабленной тенденцией к заживлению.
Сопоставляя все данные этих исследований с изменениями экстрамуральной нервной системы, мною, в свое время, был сделан вывод, что при язвах желудка наблюдается не только локальное поражение нервного аппарата желудка, а поражение всей вегетативной нервной системы в целом.
Данные настоящего исследования подтверждают положения, высказанные мною в предыдущей работе. При язвах желудка, действительно, удалось обнаружить изменения нервного аппарата и в других отделах желудочно-кишечного тракта, в частности в аппендиксе.
Отсутствие изменений в нескольких случаях (11, 14, 15 и др.) я объяснял неравномерностью поражения различных отделов нервного аппарата.
Что это действительно может иметь место, видно например из работ Stöhr и других авторов, указывающих на неравномерность, "пестроту" поражений нервных элементов при язве.
Отрицая возможность локального поражения интрамурального нервного аппарата желудка при язве, я не считаю возможным связать все изменения в вегетативной нервной системе (как в экстра-, так и интрамуральной) с локальными изменениями в отростке, рассматривая их как первичные поражения. Повидимому изменения в нем как со стороны слизистой, так и особенно сo стороны нервной системы, протекают параллельно, а возможно и одновременно, со всей суммой изменений, происходящих в желудке (развитие язвы, поражения нервного аппарата).
Одни и те же патологические рефлексы измененной нервной системы могут в разных органах дать различные результаты.
В желудке они могут привести к образованию язвы, в червеобразном отростке они могут создать почву для развития других процессов (например воспалительного характера), как это указывал Reischaueг, а до него - Ricker. Только таким образом мне кажется возможным объяснить наличие связи между поражениями червеобразного отростка и язвой желудка, отмеченное как клиницистами, так и рядом патологов.
Окончательное решение этого вопроса на основании вышепредставленного материала, конечно, не может быть сделано и нуждается еще в ряде дополнительных исследований.
Резюме
Автор произвел гистологическое исследование 16 червеобразных отростков взятых при вскрытии лиц, страдавших язвой желудка; для контроля такое де количество исследований отростков взято у пожилых лиц, погибших от случайных причин. При этом было установлено, что при язвах желудка наблюдаются изменения и в червеобразном отростке, как со стороны слизистой оболочки, так и со стороны его нервного аппарата.
Такие же изменения в червеобразном отростке наблюдаются у лиц пожилого возраста, погибших случайно или от болезней, не связанных непосредственно с заболеванием желудочного кишечного тракта. Однако в этих случаях эти изменения встречаются значительно реже и слабее выражены.
Патологические процессы в червеобразном отростке при язве желудка, повидимому, возникают параллельно с изменениями на слизистой желудка и возможно, имеют общий патогенетический фактор патологическое состояние всей вегетативной системы.
Изменения в вегетативной нервной системе при язвах желудка не ограничиваются только интрамуральным нервным аппаратом самой стенки желудка и червеобразного отростка, но распространяются и на другие отделы вегетативной нервной системы. Такие изменения удается констатировать в экстрамуральных нервных ганглиях и в интрамуральных нервных ганглиях стенки толстой кишки.
