Загрудинный аппендицит

Л. П. Семенова и Е. А. Зинихина

Из клиники факультетской хирургии (зав. - проф. С. Л. Либов) и кафедры рентгенологии и радиологии (зав. - проф. Е. Л. Кевеш) Куйбышевского медицинского. Института

Вестник хирургии имени И.И. Грекова, 4. 1958.

При врожденных диафрагмальных грыжах содержимое их, как известно, чаще всего состоит из желудка и кишок, реже из других органов брюшной полости. При этом, однако, в отличие от часто перемещающихся через грыжевое отверстие в диафрагме восходящей, поперечной ободочной и нисходящей кишок, слепая кишка редко встречается в диафрагмальной грыже (по статистике Рохарда, около 10%).

В этих случаях переместившийся в грудную полость со слепой кишкой червеобразный отросток, естественно, может воспалиться, как и при нормальном его положении в брюшной полости. Однако в отечественной литературе мы не встретили подобных наблюдений. Лишь А. П. Крымов в своей монографии «Учение о грыжах» приводит описанный Дювалем случай «грыжевого аппендицита под левой ключицей». Вот почему мы сочли небезынтересным сообщить о наблюдавшемся нами этом исключительно редком осложнении диафрагмальной грыжи, которое может быть названо «загрудинным аппендицитом».

Больная Б., 14 лет, поступила 26/III 1957 г. в факультетскую хирургическую клинику Куйбышевского медицинского института с жалобами быструю утомляемость.

По словам матери больной, у девочки за месяц до поступления в клинику в течение 4-5 дней была высокая температура (до 38-39°). Больная вела себя беспокойно, жаловалась на тошноту, указывала на неопределенные боли в груди, исходившие как бы из подложечной области. Состояние затем улучшилось, температура снизилась до нормы, но девочку продолжали беспокоить боли за грудиной. При обследовании в поликлинике перкуторно и рентгенологически были обнаружены «расширение» сердца, ускоренная РОЭ, на основании чего поставлен диагноз перикардита. Больная направлена на лечение во 2-ю детскую больницу, откуда с тем же диагнозом она поступила в клинику.

иллюстрация - Pediatric Imaging — “CXR of Morgagni Hernia that contained acute appendicitis”

Рис. 1. Больная Б., 14 лет. Обзорная рентгенограмма грудной клетки. Диафрагмальная грыжа в области лареевской щели с выпадением кишок в грудную полость.

иллюстрация - Pediatric Imaging — “CXR of Morgagni Hernia that contained acute appendicitis”

Рис. 2. Та же больная. Контрастное исследование пищеварительного тракта. Через отверстие в диафрагме выпали в грудную полость терминальная петля подвздошной кишки, восходящая и слепая кишка. В просвет червеобразного отростка барий не проник.

Общее состояние больной удовлетворительное. Температура нормальная. Девочка ниже среднего для ее лет роста, правильного сложения, хорошо упитана, кожный покров обычной окраски. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Кровяное давление 105/50 мм ртутного столба. Границы относительной сердечной тупости: левая по левой среднеключичной линии, правая -по правому краю грудины, верхняя - на III ребре. Границы абсолютной тупости и сердечный толчок определить не удается. Тоны сердца глухие. В области его прослушиваются нечеткие, трудно дифференцируемые непостоянные шумы. Со стороны органов дыхания аускультативно и перкуторно отклонений от нормы не отмечено. Живот мягкий, безболезненный. Гепатолиенальная система и органы мочеотделения изменений не имеют. Кровь: гемоглобина - 60% эритроцитов - 3800 000, лейкоцитов - 9800, РОЭ -34 мм в час.

При рентгенологическом исследовании 27/ІІІ (Е. Л. Кевеш): легочные поля без видимых очаговых и инфильтративных изменений, плевродиафрагмальные синусы свободны, купола диафрагмы на своем нормальном месте, хорошо подвижны. К тени сердца с обеих сторон (больше слева) прилегает неоднородное затенение с четкими волнообразными наружными контурами, на фоне которого отмечаются гаустральные очертания толстой кишки (рис. 1). При боковом исследовании указанное затенение располагается кпереди от тени сердца. Сердце обычных размеров и формы. Пульсация сердечно-сосудистой тени умеренной амплитуды. При исследовании пищеварительного тракта после приема бариевой взвеси (рис. 2): пищевод свободно проходим, не изменен; желудок обычной формы, нормально расположен в брюшной полости, тонус его сохранен, контуры желудочного силуэта гладкие; перистальтика умерен вой частоты и глубины; нормальная игра привратника; заполнившиеся барием двенадцатиперстная и тощая кишки без особенностей. Через 3½ часа после приема бария он заполняет терминальные петли подвздошной кишки, слепую и восходящую кишки. Указанные отделы кишечника располагаются в грудной полости впереди сердца. При повторных исследованиях через 6 и 9 часов почти весь принятый барий определяется в слепой и восходящей кишках, находящихся в грудной полости, лишь небольшое его количество перешло в поперечную ободочную кишку, располагающуюся, как обычно, в брюшной полости. Червеобразный отросток не выполнен бариевой извесью.

Заключение: диафрагмальная грыжа в области лареевской щели с выпадением в грудную полость терминальных петель подвздошной, слепой и восходящей кишок.

Учитывая данные рентгенологического исследования и особенности течения заболевания, было высказано предположение о наличии аппендицита в диафрагмальной грыже.

14/V произведена операция - медиастино-лапортомия, аппендэктомия ушивание отверстия в диафрагме (С. Л. Либов). В передней части диафрагмы найдено отверстие размерами 5х6 см. По краям его определяются плотные сращения, которые тупо разделены. Обнаружены выпавшие в грудную полость дистальный отдел подвздошной кишки, слепая и восходящая кишки. Червеобразный отросток длиной в 4 см, значительно утолщен и воспален, у основания подтянут и фиксирован спайками к отверстию в диафрагме. Спайки разделены, червеобразный отросток резецирован. Выпавшие в грудную полость кишки низведены в брюшную полость. Наложены швы на отверстие в диафрагме.

При гистологическом исследовании удаленного червеобразного отростка обнаружены изменения, характерные для хронического аппендицита.

Послеоперационный период протекал без осложнений. При рентгенологическом исследования, произведенном 23/V 1957 г., органы грудной клетки без отклонений от нормы, несколько ограничена подвижность левого купола диафрагмы. Контрастное исследование желудочно-кишечного тракта показало нормальное положение желудка, тонкой и толстой кишок в брюшной полости.

25/V больная выписана из клиники в хорошем состоянии.