Редкий случай двух паховых грыж на одной стороне.
Проф. М. М. Тростанецкий
(Из кабинета Нормальной Анатомии Екатеринославского Мединститута).
Новый хирургический архив 1923
Оглавление:
Грыжи раньше всех других болезней попали на страницы хирургии. Литература о них необыкновенно богата и кажется что вряд-ли можно найти что-нибудь новое в этой области. Вместе с тем одна сторона вопроса до настоящего времени все еще не может считаться достаточно выясненной, а именно: почему при прочих почти равных условиях одни люди страдают грыжей, тогда как другие остаются совершенно здоровыми.
Еще более неясным является происхождение и причины некоторых редких форм грыж, которыми неистощимая фантазия природы время от времени наделяет человека.
К этой последней категории должен быть отнесен и описываемый случай одновременного существования двух самостоятельных паховых грыж на одной стороне.
Просматривая русскую и доступную мне иностранную литературу за целый ряд лет, я среди большого количества грыж в десятки тысяч случаев только один раз встретил указание, что при операции обнаружены две рядом лежащие паховые грыжи: наружная косая с мешком в виде песочных часов и внутренняя прямая. Ни о строении стенки, ни об оболочках мешка ничего не сказано.
Что удивительного встретил доктор?
Я поэтому позволил себе опубликовать свой случай, обнаруженный на трупе неизвестного мужчины.
В левой пахово-мошоночной области имеется довольно большое выпячивание 16×13×9 см.
Разрезав послойно кожу, фасции и оболочки, мы могли констатировать два рядом лежащих, наполненных содержимым грыжевых мешка, между которыми располагается идущая кверху нижняя надчревная артерия.
Латеральный мешок меньших размеров 7×4×3 заполнен на ощупь кишечными петлями. По удалении оболочки видны отдельные тонкие сосудики и нервы, которые окружают это выпячивание спереди, сбоку и со средины. Книзу и несколько кзади помещается яичко, придаток и семявыносящий проток. Мешок выделяется и с половой железой не связан.
Рядом, к средине от этого мешка, а также к средине от нижней надчревной артерии помещается выпячивание больших размеров: 11Х7Х5 см., тоже заполненное содержимым брюшной полости. Оба эти мешка можно обойти со всех сторон за исключением самого верхнего отдела у паховой связки где они как-бы сливаются в одно целое. При таком положении трудно было решить вопрос, имеется-ли пред нами просто двуполостной грыжевой мешок или же две самостоятельных грыжи. Вскрытие брюшной полости ясно обнаружило, что в области паховых ямок левой стороны имеется два изолированных друг от друга отверстия, заполненных кишечными петлями, вдающихся в полость мошонки. При осмотре правой паховой области установлена подвижная слепая кишка и начинающаяся паховая грыжа, в которую как бы впячен червообразный отросток.
Тщательное исследование всех оболочек грыжевой области обнаружило, что местами они истончены, а местами воспалительно-утолщены. Мускул кремастер несколько растянут, истончен. Волокна его имеют по преимуществу продольное направление; поперечные волокна почти не попадаются.
Влагалищная оболочка, идущая от поперечной фасции, на задней стенке является общей для обоих мешков, а на передней она одевает каждый мешок в отдельности.
Параллельный осмотр оболочек правой мошоночной области никаких уклонений от обычной нормы не выявил.
Как формируется паховый канал – паховый промежуток?
При попытке объяснить те или иные редкие формы грыж необходимо раньше всего остановиться на образовании пахового промежутка, а, следовательно, на развитии пахового тяжа, который формирует величину, направление и форму этого промежутка. Литература этого вопроса не особенно богата. Имеется сравнительно много работ об опускании яичка, но мало внимания уделяется процессу образования нижнего отдела передней брюшной стенки, в частности паховой области.
Большинство работ об опускании яичка принадлежит хирургам, а не анатомам. Сталкиваясь очень часто с грыжами, констатируя отсутствие ясных и точных причин их появления, хирурги свое внимание сосредоточили на процессе опускания железы, как на естественном пути для будущих грыж. Явилась мысль о существующем врожденном предрасположении. Hunben (Arch. fur kl. Ch. В. 89) в 87 проц. всех оперированных случаев находил грыжевой мешок врожденным, при чем особенное значение придавалось не заращенному влагалищному отростку.
Против этого последнего положения можно привести весьма существенное возражение на основании сравнительно анатомических данных. Дело в том, что у большинства животных влагалищный отросток остается открытым на всю жизнь, а грыж мы у них не наблюдаем. Безусловно открытый отросток брюшины облегчает путь грыжи, но не вызывает ее.
Чтобы несколько уяснить этот вопрос, необходимо вкратце остановиться на эмбриологии паховой области.
Эмбриология паховой области.
У недельного человеческого зародыша 2–3 мм. длиною начинает образовываться передняя и боковая стенка живота путем выпячивания боковых поверхностей. На 5-й неделе стенка эта уже ясно выражена в виде двух листков: наружного и внутреннего. К тому же времени вырастают мышцы живота, при чем боковые развиваются сверху вниз, сзади наперед и, достигая нижнего конца зародыша, встречают здесь кожный конец пахового тяжа (проводника Гунтера), с которым соприкасаются и отчасти срастаются.
Прямая мышца растёт отдельно и к тяжу как будто отношения не имеет. Если посмотреть паховую область в это время, она представляется закрытой тяжем и мышцами и никакого промежутка, никакого канала здесь нет.
В таком виде стенка существует в течение 2 и 3 мес. утробной жизни. Боковые мышцы живота дифференцируются в виде 3 слоев, из которых наружный на всем протяжении идет отдельно и плотно сращен внизу с паховым тяжем на боковой и средней поверхностях - будущие наружная и внутренняя ножка. Два слоя мышц глубже лежащих - внутренняя косая и поперечная в области тяжа сращены в одно целое и одевают его по передней поверхности.
В течение этого времени и внутри брюшной полости совершаются процессы, оказывающие влияние на образование нижнего отдела передней стенки живота. Дело в том, что половая железа, покрытая брюшиной, занимает сперва всю полость большого таза. От железы книзу в кожу будущей мошонки тянется упомянутый выше паховой тяж, тоже покрытый брюшиной по своей передней поверхности. Переход брюшины от тяжа на переднюю брюшную стенку и образует влагалищный отросток, который имеет вид вытянутого кпереди выпячивания. К концу 4-го месяца нижний конец тяжа резко утолщается, в течение 5-го месяца утолщается также верхний конец, а за ним также и средний отдел. Эти утолщения имеют своим последствием то, что влагалищный отросток сглаживается, в мышцах нижнего отдела передней брюшной стенки происходят следующие изменения: наружная косая истончается и превращается в, так назыв., фасцию Купера, внутренняя косая и поперечная обрастают тяж и образуют мускул - кремастер. Как видно никакого промежутка в виде канала тут нет. Растущая сверху вниз прямая мышца живота прилегает к срединной поверхности тяжа.
Начиная со средины 6 месяца, паховой тяж начинает снова истончаться, вернее говоря рост стенки и тяжа идет неравномерно, поэтому между ними снова образуется щелевидный промежуток, в который вдается брюшина, и снова получается влагалищный отросток, который слепо заканчивается в коже начинающей формироваться мошонки или больших губ.
Половая железа начинает опускаться все ниже и ниже, благодаря тому, что энергичный рост печени и кишечника изменяют внутри брюшное давление и фиксированная внизу половая железа приближается к месту прикрепления т. е. к передней брюшной стенке. При нормальных условиях процесс опускания заканчивается незадолго до рождения или вскоре после рождения. Предварительно совершается один важный момент, а именно: открытый влагалищный отросток брюшины замыкается. О причинах последнего явления можно судить на основании тщательного изучения этой области у человека и различных животных. На основании двух фактов, а именно: что мышцы, окружающие влагалищный отросток у человека состоят из продольных и поперечных волокон, а у животного только из продольных и затем, что у человека отросток замыкается, а у животных остается открытым на всю жизнь мы можем сделать только вывод, что наличие круговых мышечных волокон является причиной замыкания отростка. Они как бы сдавливают его, вызывают атрофию и слущивание эндотелия и обнаженные поверхности срастаются. Там-же, где круговые волокна отсутствуют вырост брюшины не закрывается и будет служить как-бы готовым грыжевым мешком для так наз. врожденных грыж.
Переходя теперь к нашему случаю, мы на основании данных исследования мошоночной области грыжи должны допустить, что имеются две грыжи, из которых боковая является „врожденной”, а срединная „приобретенной”. Тут нужно оговориться, что под словом „врожденный” мы понимаем только оставшийся не заращённым влагалищный отросток. За это говорит отсутствие в кремастере поперечных мышечных волокон.
Почему появляются грыжи?
Что же касается причин образования грыжи, то тут приходится говорить о предрасположении, при чем под этим понятием мы себе представляем определенный тип развития пахового тяжа. В самом деле, если тяж будет разрастаться ближе к прямой мышце, то образованный им паховый промежуток будет треугольной формы, который по Венгловскому является самым важным фактором в образовании грыжи. Если же тяж будет разрастаться вблизи Пупартовой связки, то промежуток овальной формы, при которой грыжи крайне редко встречаются.
О причинах такого неодинакового формирования тяжа, о существующих здесь механических факторах сейчас окончательно высказаться нельзя. Этот вопрос, касающийся эмбриональной закладки, чрезвычайно важен и очень сложен. Пути к его разрешению только намечаются в связи с новым направлением индивидуальной анатомии.
Пользуясь приведенными выше данными, мы можем объяснить целый ряд аномалий как в форме грыжевого мешка, так и виде самой грыжи и ее положения. Все они являются исключительно следствием ненормального разрастания пахового тяжа или недостаточного развития оболочки, а чаще всего и того и другого вместе.
