Учение о патогенезе ганлиев

Д-р В. И. Линдеман

Из факультетской хирургическ. клиники 1-го государственного университета. Московского (Директор-проф. И. К. Спижарный).

Новый хирургический архив 1923

Вопрос о происхождении ганглиев сравнительно недавно был предметом довольно широкого изучения, результатом чего явились руководящие работы. В последние годы хирурги за весьма малым исключением оставили изыскания в области патогенеза ганглиев, хотя далеко не все относящиеся сюда вопросы разрешены окончательно.

В настоящей статье я имею в виду коснуться некоторых из них, особенно меня заинтересовавших, — отчасти в связи со следующим эксквизитным случаем, наблюдавшимся осенью 1921 г. в Факультетской Хирургической Клинике.

История болезни. Владимир М. 16 л, воспитанник колонии для дефективных детей, поступил в фак. Хир. Клинику 10. ХІ. 1921 г. по поводу припухания обеих подколенных ямок, ощущения неловкости и болей в икрах после продолжительной ходьбы.

Родился в срок. Развитие организма без уклонений от нормы за исключением психической сферы (отсталость развития). 6 лет тому назад мать больного обнаружила маленькую, округлую, немного больше горошины, припухлость в правой подколенной ямке, а через год-такую же слева. Припухания медленно и равномерно увеличивались до настоящего времени. Последний год ощущает неловкость в коленах и ломящие боли в икрах после продолжительной ходьбы.

Обе подколенные ямки в нижних своих отделах заняты разлитой формы припухлостями. Справа контуры несколько отчетливее: припухлость удлинена по продольной оси и занимает нижне-внутренний отдел подколенной ямки. Слева очертания менее ясны: опухоль выполняет всю нижнюю часть впадины. Прибл. размеры: справа 5 (попер.) на 7 (прод.) см.; слева 6 (попер.) на 7 (прод.) см. Наружные покровы не изменены. Пульсации нет. При ощупывании с обеих сторон образования равномерной, мягко-эластической консистенции, дающие ясное зыбление. Малая напряженность дает ложное впечатление некоторой смещаемости. При сдавлении перемещения жидкости в сустав не наблюдается. Ощупывание безболезненно. Со стороны коленных суставов и прилежащих костей изменений нет. Шумов над припухлостями не выслушивается. Пульс в тыльн. арт. стопе с обеих сторон сохранен, следов расстройства кровообращения-нет.

Операция 18/ХІ. 21. (Проф. Спижарный). Эфирный наркоз. Правая нога срединный продольный разрез в подколенной ямке. Непосредственно под кожей обнаружена округлая кистозная опухоль с весьма тонкой, похожей на пленку куриного яйца стенкой. Образование тщательно выделено из окружающих тканей почти по всей поверхности, но у основания оказалась настолько интимная связь с сухожильной частью внутренней головки икроножной мышцы, что попытка отделения повлекла за собою разрыв мешка, из которого вывалилась прозрачная желтоватая студенисто-коллоидная масса, по виду весьма похожая на не совсем застывшее лимонное желе. На левой ноге - точно такое же образование с тою лишь разницею, что основание его было связано с наружной головкой мышцы, где и произошел разрыв капсулы. Содержимое такого же характера, как и на правой ноге. Смазывание иодом. Раны зашиты наглухо.

Послеоперационное течение гладкое. На 7-й день сняты швы. На 9-й встал с постели. 30/ХІ выписан из клиники без всяких жалоб.

Иссеченные кисты лежали совершенно поверхностно на сухожильной ткани икроножных мышц. Никакого отношения к расположенным в этой области слизистым сумкам и, тем более, к суставу при операции не обнаружилось. Эти обстоятельства и, особенно, типичное студенистое содержимое заставили отказаться от предварительного диагноза и трактовать заболевание, как гигантские ганглии подкожных ямок. К более подробному обсуждению этого диагноза я вернусь в конце, уделив сначала место сущности заболевания и некоторым отдельным вопросам, касающимся его патогенеза. Не имея возможности и надобности останавливаться здесь слишком подробно на истории развития учения, я ограничусь лишь беглым очерком.

Учение о, так называемых, ганглиях еще в последней четверти минувшего столетия представлялось весьма смутным и беспочвенным. Было известно, что эти кистовидные образования встречаются только в области суставов и сухожильных влагалищ. Известно было также, что, ввиду предполагавшегося непосредственного сообщения с полостью сустава и влагалищ, удалять их чрезвычайно опасно; и это мнение имело достаточно оснований в доасептические времена. Для лечения применяли преимущественно раздавливание, тенотом Диффенбаха, а это исключало непосредственное наблюдение и, понятно, тормозило развитие учения.

Общепринятым являлся взгляд, что ганглий— грыжевидное выпячивание синовиальной оболочки или сухожильного влагалища, могущее подвергнуться отшнурованию.

Были однако гораздо ранее попытки объяснить происхождение ганглиев иным путем. Госселен (1852) считал, что источником их развития служат очень мелкие кистозные тельца, находимые им в окружности суставов. Мелкие серозные кисты описал потом Пуарье в области подколенной ямки. Вирхов и Барделебен не проводили принципиально различия между водянкой сухожильных влагалищ и слизистых сумок- и ганглиями.

В дальнейшем начинается более точное изучение этих образований на операционном материале и, параллельно, при анатомических исследованиях. Хирурги стали обращать внимание на резкое отличие содержимого ганглиев от суставной жидкости и скоплений в полостях влагалищ даже при наличии широкого сообщающего отверстия. (Вирхов считал эту разницу явлением последовательным и не придавал ей большого значения). С другой стороны, отмечалось отсутствие перемещения содержимого при давлении из ганглия в полость сустава или сухожильного влагалища - даже при молодых ганглиях, которые обнаруживали, наоборот, особенно плотную консистенцию.

Фальксон (1872) располагал уже собственным операционным материалом из 13 случаев. Этот автор особенно подчеркивает, что “каждый ганглий имеет студенистое содержимое, и кисты, не содержащие такового, не могут трактоваться как ганглии”. Из 13 случаев в 11 он обнаружил сообщение с суставом.

Первое крупное, хорошо обоснованное исследование, произведенное на живых субъектах и на трупах, принадлежит Ледерхозе, который, собственно, и положил начало современному учению. Основные выводы этой работы сводятся к тому, что ганглий - киста, развивающаяся в толще суставной сумки и стенках сухожильных влагалищ, чаще же в параартикулярных тканях. Полость обусловлена студенистым перерождением этих тканей. Ледерхозе считает ганглий истинным новообразованием - кистомой - и совершенно исключает генетическую связь с суставной полостью. Дальнейшие изыскания Ритцеля, Торна и, особенно, Пайра окончательно установили полную независимость ганглия от суставной (или влагалищной) полости. В 13 исследованных случаях Пайр ни разу не обнаружил сообщения с суставом. Операция производилась всегда весьма тщательно, с обескровливанием по Эсмарху. После удаления поверхностных частей стенки ганглия обнаруживалась тонкая отделяющая от суставной части мембрана, целость которой, очевидно, и нарушалась при экстирпации предыдущими авторами. Такие же результаты дали исследования на трупах. Пайр считает ганглий травматической дегенеративной кистой.

Более поздние работы, посвященные, главным образом, описанию отдельных случаев, только подтверждали эти основные положения. Открытие ганглиев на протяжении сухожилий и внутри их ткани явилось последним убедительным опровержением теории выпячивания и отшнурования. В 1914г. Ридель начинает свою статью, посвященную некоторым редким формам ганглиев, следующими словами: „Еще столь оживленные 10–15 лет тому назад дебаты о ганглиях почти утихли. И это имеет свое основание. Вопрос исчерпан. Всеми принято, что ганглий возникает вследствие ограниченного коллоидного перерождения участка суставной сумки и сходных соединительно-тканных органов. Старая теория отшнурования-окончательно оставлена".

Такова сущность современного учения. Русские хирурги почти не уделяли внимания этому заболеванию. В нашей литературе я не нашел ни одной специальной работы, посвященной ганглиям, а в некоторых новых руководствах мы даже и теперь читаем еще о грыжевидном выпячивании синовиальной оболочки и сухожильного влагалища. Впрочем, нужно сказать, что и у иностранных хирургов внимание к этому вопросу за последние 20 лет стало заметно ослабевать. Более других в последнее время интересовался им, повидимому, Ридель, перу которого принадлежат описания целого ряда разнообразных и редких случаев.

Чрезвычайно беден и статистический материал. Мне известна только одна всесторонне охватывающая вопрос статистика Кютнера (1905 г.), но и эта обнимает всего 170 случаев. Статистика Магнуса, ассистента проф. Лексера в 720 случаев имеет в виду только результаты различных способов оперативного лечения.

Причины столь малого внимания кроются, несомненно, в невинном амбулаторном характере болезни. Изучение литературного материала и особенно редких описаний с несомненностью убеждает, что эта редкость весьма относительна и касается именно литературы, но не действительности. Иллюстрацией такого заключения может служить следующий пример: Иастрам в 1920 г. собрал в специальной работе 9 случаев менисковых ганглиев колена; из этих 9-ти - 6 оперированы и описаны хирургом Риделем. Между тем, если вопрос и освещен значительно, то во всяком случае еще далек от полного разрешения. Требуются большие статистики, тщательные и точные наблюдения и описания.

Приведу в самой сжатой форме выводы, явившиеся результатом суммы исследований, начиная с работы Ледерхозе и кончая новейшими.         

Ганглий-дегенеративная киста, развившаяся вследствие ограниченного студенисто-коллоидного перерождения фиброзных тканей, не имеющая генетической связи с суставными и влагалищными полостями, однокамерная или многокамерная, иногда с бухтообразными углублениями на внутренней стенке. Консистенция молодых образований весьма плотная, — большие ганглии обнаруживают зыбление. Чаще всего встречаются суставные (артрогенные) ганглии, т. е. развившиеся в толще суставной капсулы или связочного аппарата. Из них, по Кютнеру, 81,3 проц. падают на область сочленения кисти (79 проц. на тыльную и 2,3 проц. на сгибательную сторону). Остальные 18,7 проц. разделяются приблизительно поровну между коленом и сочленениями стопы. Других положений в материале Кютнера не было. Правая и левая стороны поражались приблизительно одинаково часто. Двустороннее расположение наблюдалось в 3 проц. случ. и исключительно при запястных ганглиях.

Издавно отмечено, что, помимо подавляющего перевеса тыльных ганглиев запястья, среди последних существует еще излюбленная локализация: на тыле руки избранным местом служит лучевая сторона сустава, а именно ямка между ладьевидной и луновидной костью с одной стороны и малой многоугольной и головчатой с другой, что соответствует промежутку между сухожилиями разгибателя указательного пальца и длинного разгибателя большого пальца. На ладонной поверхности также обнаруживается склонность к расположению с лучевой стороны, под лучевой артерией. Кютнер в своем материале установил для запястных ганглиев в 71 проц. заболевание молодых лиц женского пола. Более редкие ганглии колена и стопы наблюдались большею частью у мужчин после 30 лет.

Этиологию Кютнер считает темной, но все-таки склоняется к травме - хронической или тяжелой однократной и совершенно исключает пресловутое значение игры на фортепиано. Такого же взгляда держался и Пайр, у которого из 22 пациенток только одна иногда играла на рояли.

Д-р Иастрам собрал в 1920 г. 20 случаев коленных ганглиев, из которых 9 развились в толще наружного мениска, а остальные в боковых частях сумки. Значительное число последних (7 из 11) возникло после отмеченной в анамнезе дисторзии; в отдельных случаях причинным моментом служили, повидимому, другие виды травмы, чаще хронической.

Менее всего уделялось внимания габглиям стопы. Здесь некоторые выставляли причиною - давление обуви.

После суставных на втором месте по частоте стоят ганглии сухожильных влагалищ, встречаемые обычно на кисти.

Еще более редки по литературным данным - сухожильные (тендогенные) ганглии. Они могут развиваться или поверхностно, в перитендинозной ткани, или в толще самого сухожилия. Описанные случаи весьма немногочисленны. Мне известны следующие:

1. Торн (клин. проф. Бергмана 1896 г.) описал ганглий в толще сухожилия разгибателя указательного пальца. Перерождение настолько обширно, что грозило сухожилию разрывом. 2. Гофман (клин. Бергмана 1899 г.). Ганглий величиною со сливу в толще сухожилия 3-ей перенеальной мышцы. В анамнезе острая травма. 3. Борехардт (кл. Бергмана 1900 г.). Ганглий сухожильной части длинной головки трехглавой м. 4. Мориан (1900 г.). Ганглий сухожилия разгибателя указательного пальца. 5. Ридель (1905 г.). Ганглий сухожилия разгибателя среднего пальца. 6. Бергман упоминает о ганглии в толще собственного сухожилия надколенника. 7. Ашурст. Ганглий в локтевом сгибе, спаянный с сухожилием двуглавой мышцы. Приводит из литературы 4 аналогичных случая.

Описывались еще ганглии, развивающиеся из надкостницы (Ридин- гер), но, ввиду того, что содержимое их в большинстве случаев обна- руживало стафилло- и стрептококков, в последнее время их склонны считать редкой формой периостита-periostitis albuminosa.

Наконец, упомяну, что Фолькман и Султан (1921 г.) находили коллоидные кисты, развившиеся из эпиневрия и описали их как ган- глии нервных влагалищ.

Обзор всего приведенного материала дает возможность установить в некоторых случаях этиологическое значение травмы, в других-предполагать это значение, не исключая и других неизвестных нам причин. Ряд авторов пытался найти объяснение путем изучения тонкого строения кисты.

Микроскопическое исследование ганглиев различных видов установило размножение соединительнотканных элементов в стенке и прилежащих непосредственно тканях. Эндотелиальной обкладки внутренней стенки нет. Рост кисты, напоминающий ретенционные, заранее давал возможность думать о постепенном накоплении содержимого. Пайр, находя гиалиновые шарики на внутренней стенке, говорит о своеобразной секреции соединительной ткани. Вернее, однако, что параллельно с размножением фиброзной ткани, идет перерождение внутренних ее слоев, что и обусловливает рост кисты. Ледерхозе, Торн находили в непосредственной близости к полости облитерирующий эндартериит, который считали причиною дегенерации и следствием травмы. Пайр, Борхардт и целый ряд других авторов не наблюдали облитерирующего эндартериита. Находимое иногда сужение просвета сосудов они считают результатом давления очень плотной опухоли. Сильно развитая сеть сосудов в более отдаленных частях рассматривалась одними как система коллятерального кровообращения, другими - как своеобразное приспособление тканей для борьбы с грозящим перерождением.

Консистенция содержимого несколько варьирует, но почти все авторы характеризуют ее как “типично-студенистую”. Для запястных ганглиев Пайр применял сравнение с консистенцией глицерина или сиропа. Точного химического состава мы не знаем. Из биолого-химиков только Хаммарстен (1892) исследовал содержимое одного ганглия (?) и обнаружил в нем большое количество муцина.

Таким образом, и патолого-анатомическая картина не выяснила ход процесса, и трудно сказать, какие изменения наступают первично, если даже принять исключительной причиной травму. Этот вопрос принадлежит будущему.

Избирательная локализация ганглиев, особенно резко выраженная в области запястья, была давно подмечена и породила целый ряд догадок и теорий - иногда натянутых и мало обоснованных. Так, Ледертозе, чтобы объяснить преимущественное расположение на тыле лучевой стороны кисти, допускает, что фиброзная ткань и рыхлая жировая клетчатка, находящаяся здесь в стенке суставной сумки, ущемляются при разгибании кисти между двумя рядами костей запястья, и эта хроническая травма влечет за собою развитие ганглия. Пайр на основании анатомических изысканий утверждает, что укрепляющие, связки на этом месте часто отсутствуют, а суставная капсула особенно тонка и слаба. Сильнее всего это выражено у молодых женщин слабого телосложения, которые и составляли большую часть его пациенток. Таким образом, предрасположение к излюбленной локализации создается, по мнению автора, рыхлостью и поэтому малой сопротивляемостью ограниченного участка сумки, который растягивается при повседневной работе. Другие авторы только глухо упоминают о „местном предрасположении тканей" (Франц). Ридель, отмечая положение описанных менисковых ганглиев колена исключительно с наружной стороны сустава, дает этому следующее любопытное объяснение: каждый человек имеет „физиологически Х-образные ноги", вследствие чего при стоянии и ходьбе наружный мениск испытывает большее давление, чем внутренний. Это Давление обусловливает развитие ганглия в наружном мениске.

Заинтересовавшись излюбленной локализацией, которая, несомненно, стоит в самой тесной связи с вопросом об этиологии, — мы пытаемся найти ее объяснение по отношению к суставным ганглиям на основании следующих рассуждений и исследований.

Суставные ганглии кисти и стопы (запястные и предплюсневые) развиваются в громадном большинстве случаев, (на стопе исключительно) на тыльной стороне, т. е. там, где суставная сумка подвергается наиболее сильному растяжению; этот перевес растяжения зависит от преобладания объема и силы сгибания над разгибанием как на верхней, так и на нижней конечностях.

Другой, также существенный, как нам кажется, факт заключается в том, что мы встречаем ганглии в суставах с туго натянутой сумкой и не находим их в сумках просторных (как напр. плечевого сустава), где при физиологических движениях условия, для растяжения менее благоприятны.

Принимая еще во внимание анамнез многих ганглиев и то, что из числа описанных коленных ганглиев значительному числу предшествовала дисторсия-следует прийти к заключению, что растяжение суставной сумки - если не единственная, то главнейшая причина появления этих образований.

Если стоять на этой точке зрения, то объяснение излюбленной локализации нужно искать в строении и механике движений сустава: ганглий должен развиваться чаще всего в той части суставной сумки, которая подвергается при обычных движениях наибольшему растяжению. Это положение мы считаем в данном вопросе самым существенным и принципиальным, а потому и применимым по отношению ко всем суставам.

Так как избирательное расположение особенно резко бросается в глаза на кисти, мы решили проверить приведенное соображение прежде всего в отношении лучезапястного сустава. Отсутствие достаточных данных в руководствах анатомии и физиологии заставили меня обратиться к изучению активных движений в этом суставе у различных субъектов, а также к изучению напряжения отдельных участков сумки при разных положениях кисти на свежем анатомическом препарате.

Механизм движения кисти, как известно, весьма сложен; в нем участвуют одновременно два сустава: лучезапястный и межзапястный. Помимо также общеизвестного преобладания сгибания над разгибанием, обращаем внимание на то, что отведение кисти в локтевую сторону приблизительно вдвое больше, чем отведение в лучевую, которое ограничено упором большой многогранной кости в шиловидный отросток луча. Угол отклонения в локтевую сторону равен в среднем 40°, в лучевую -20°. Из всех движений сгибание и локтевое отведение употребляются чаще всего. Анализируя движения кисти при так называемой „повседневной работе", шитье, игре на рояли, - на скрипке, при гребле и т. д. находим, что эти движения состоят преимущественно из сгибания и отведения в локтевую сторону. На препарате я совершенно отчетливо убедился, что при упомянутых движениях больше всего растягивается лучевая сторона тыльной поверхности сумки. Механическою причиною этого служит прежде всего следующее: при локтевом отведении кисти 1-й ряд костей запястья поворачивается вокруг поперечной оси в проксимальном направлении и удаляется с тыла от 2-го ряда, растягивая находящиеся между ними мягкие ткани. Это расхождение еще больше увеличивается при сгибании, причем в самой сильной степени наблюдается как раз в промежутке между ладьевидной, малой многогранной и головчатой костями, т. е. там, где обычно развиваются ганглии. Лучевое отведение расхождения костей в этом месте не вызывает (см. рис.). Растяжению сумки на упомянутом участке способствуют еще выстоящие здесь массивный эпифиз луча и основание 2-й пястной кости, а также развитые движения большого пальца, особенно отведение и противоположение его остальным. На ладонной поверхности в этом смысле играет роль выстояние бугорка ладьевидной кости.

Игра на фортепьяно представляет, конечно, лишь один из частных видов работы кисти, но, что она имеет чрезвычайно большое значение для развития заболевания, то, вопреки мнению таких больших специалистов по ганглиям как Пайр и Кютнер, — это не подлежит сомнению и установлено наблюдениями большого числа хирургов. Опрашивая многих учеников консерватории и музыкальных школ, я получал всегда совершенно определенный ответ: ганглии наблюдаются в среде пианистов чрезвычайно часто, особенно у тех, кто, пользуясь специальным термином консерваторов, "переигрывает“. В отношении механического анализа весьма интересно было неоднократно слышать, что заболевание появлялось после начала или продолжительной игры октавами, где сгибание и локтевое отведение особенно резко выступают на первый план (для октавы нужно поставить на клавиатуру одновременно 1 й и 5-й пальцы, а так как конец 1-го расположен выше, то для уравнения их необходимо локтевое отведение).

Тот же способ рассуждения заставляет принять, что на стопе излюбленным местом должна служить наружная часть тыльной поверхности: ткани растягиваются здесь больше, так как супинация стопы развита сильнее пронации и чаще комбинируется со сгибанием. Действительно, описанные случаи вполне подтверждают такое предположение: ганглии тут располагаются обычно на суставах кубовидной кости.

Ганглии сумки коленного сустава находятся, как мы видели, в боковых ее отделах, а не на передней-разгибательной стороне, но это нисколько не противоречит нашим общим положениям, если и здесь обратить внимание на строение и функцию сустава. Предельное сгибание, при котором можно было бы ожидать растяжения переднего отдела капсулы, употребляется весьма редко, да и в этих случаях растяжению сумки препятствует мощное сухожилие 4-х главой мышцы с заложенным в нем надколенником. Другие виды травмы, которым, действительно, чаще всего подвергается передняя поверхность сустава (ушибы, давление при стояниях на коленах и т. д.), не касаясь непосредственно капсулы, влекут за собою скорее заболевание препателлярной сумки, с водянкою которой и приходится часто иметь дело. Травмы боковых отделов сумки, - в частности дисторсия сустава, могут служить толчком для развития ганглиев. О частых указаниях на дисторсию в анамнезе нам уже приходилось говорить выше.

Что касается до сухожильных ганглиев, то здесь, как видно из приведенного материала, нет постоянства в расположении и общее число описаний совершенно недостаточно для выводов. По аналогии образований можно, конечно, предполагать и аналогию причины, но лишь до некоторой степени. Попытки дать объяснение в отдельных случаях - мало удовлетворительны. Борхардт, удаливший ганглий сухожильной части длинной головки трицепса у молодой женщины - зубного врача, считает, что причиною его возникновения было хроническое раздражение упомянутой части мускула при профессиональной работе. Сделать такое предположение много легче, чем ответить на вопрос, почему при зубоврачебной работе длинная головка трицепса принимает особенное участие и почему среди множества молодых женщин - зубных врачей ганглий трицепса никем больше не наблюдался? Мы думаем, что сухожильные ганглии, будучи редкими, случайными образованиями, - вызываются случайными причинами (травма, растяжение), которые могут быть и не отмечены в анамнезе. Не делая заключений, подчеркну все-таки, что почти все описанные случаи относятся к сухожилиям мышц разгибательных групп.

Второй вопрос, на котором я хотел остановиться подробнее, - взаимоотношение ганглиев и гигром слизистых сумок. Эта сторона дела представляет значительный интерес и в настоящее время, когда понятие о ганглии, как определенной патолого-анатомической единице, окончательно установлено, а в отличии их от бурситов никто, кажется, не сомневается.

Лангемак (1903 г.) в своей работе, посвященной вопросу о возникновении гигром, указывает на близкое родство суставных капсул, слизистых сумок и ганглиев. Столь широкое обобщение он делает, основываясь на сходном способе их возникновения и ссылаясь на данные эмбриологии. Суставные полости, а также связанные с ними слизистые сумки образуются у эмбриона путем расплавления соединительно-тканных элементов. Позже, по Шухардту, в постэмбриональном периоде при начале деятельности двигательного аппарата, развиваются подобным же образом другие сумки, находящиеся под прикреплением сухожилий. Аналогичный процесс - перерождение, расплавление фиброзной ткани лежит, как мы видели, в основе развития ганглиев.

Далее, в той же работе, Лангемак указывает на целый ряд дегенеративных процессов, происходящих в стенках самих слизистых сумок при хроническом их воспалении. Эти процессы обусловливают обычную шероховатость стенки, образование трабекул и лакун. Автор отмечает на целой серии препаратов, что находящаяся в стенках слизистых сумок жировая ткань постепенно сморщивается и превращается в содержащие коллаген фиброзные участки; из них потом путем перерождения (расплавления) образуются дегенеративные кисты, которые часто прорываются в полость сумки. Лексер говорит, что этот процесс ставит упомянутые кисты в самую тесную связь с ганглиями. Ледерхозе в своих исследованиях констатировал участие измененной (превращенной в фиброзную) жировой ткани в образовании запястных ганглиев. Пайр и Франц также особенно подчеркивают эту роль жировой клетчатки. Принимая во внимание эти исследования с одной стороны, с другой — близкое родственное отношение слизистых сумок к сумкам суставов, а также опираясь на современное учение, которое считает почвою для возникновения ганглия различные виды фиброзной ткани, мы считаем возможным допустить, что описанные кисты не только “стоят в тесной связи”, но являются истинными ганглиями. В этом нас еще более убеждают единичные описания, где такая киста имела студенистое содержимое (Ридель). Толчком к их зарождению может служить растяжение стенок слизистой сумки скопившейся жидкостью. В литературе я не нашел указаний на “бурзогенные” ганглии под этим определенным названием. Такой термин встречается, правда, в работе Фохта (1881), но тогда весь вопрос представлялся настолько смутным, а описания автора - столь неясны, что трудно понять, что он хотел назвать этим именем. В новейшее время происхождение из стенки слизистой сумки допускает Ридель, но делает это попутно и нерешительно. К его работе я еще вернусь, так как она имеет отношение к нашему случаю, а пока, оставив временно этот вопрос, подчеркну особенно то резкое микроскопическое различие, которое существует между гигромой и ганглием как в отношении вида стенки (у гигром толстая, шероховатая), так и в отношении содержимого, которое при гигромах никогда не имеет того „типичного студенисто-коллоидного" характера, какой мы встречаем в ганглиях.

Подойду теперь ближе к нашему наблюдению, остановившись на кистозных образованиях, встречающихся в подколенной ямке. Опуская те из них, которые, очевидно, не могли в данном случае иметь место и были совершенно исключены до операции, нам придется говорить почти исключительно о водянке слизистых сумок, которые образуют припухлость в подколенной ямке. Из таких - хирургическое значение имеют наиболее постоянные: бурса семимембранозная, средняя икроножная, подколенная. Последняя расположена глубоко под сухожилием одноименной мышцы и дает при водянке опухоль в виде узкого мешка, спускающегося в подколенную ямку и ниже на межкостную связку, под m. soleus. Исключив т. о. и эту, нам придется рассуждать о семимембранозной бурсе, так как она увеличивается наичаще и дает расположение припухлости в подколенной ямке поверхностно, на внутренней головке икроножной мышцы. Обычно этот бурсит представляет собою опухоль величиною с утиное яйцо, крупно-бугристую, содержащую серозную жидкость. При сгибании колена она как бы прячется за сухожилие мышцы. Сообщение с полостью сустава непостоянно. Это сообщение, ввиду особенного хирургического интереса сумки, привлекало внимание крупных анатомов, которые приходили к различным заключениям: по Груберу оно имеется в половине случаев, по Тилло - часто у взрослых людей, по Риделю такового обычно не имеется.

В 1914 году появилась работа Риделя. Автор приводит 26 оперированных им гигром этой сумки, из которых в 17-ти, т. е. в 63 проц. было обнаружено студенистое содержимое. У большинства больных опухоль развилась в детском или юношеском возрасте, а в одном случае, по словам родителей, существовала от рождения. Двухстороннее поражение наблюдалось один раз (не одновременно, а два года спустя после первой операции). Размеры — в среднем около куриного яйца. Стенка мешка иногда тонкая, по большей же части утолщена. Частое сращение с внутренней головкой икроножной мышцы. Сообщение с полостью сустава - в 2 случаях.

Эти 17 гигром ставят в тупик и самого Риделя, который вполне признает, что гигромы сумок никогда не содержат студенистого вещества. Отнести свои находки к группе ганглиев автор не решается, так как содержимое было все-таки менее консистентно. Попытки объяснить происхождение желатинозных масс путем уплотнения синовиальной жидкости через потерю воды не увенчиваются успехом: по заключению биолого-химика проф. Шульца, при уплотнении синовии получается тягучая, но не студенистая субстанция; последнюю дают только вещества, содержащие муцин, которого нет в синовиальной жидкости. (По исследованиям Зальковского в синовиальной жидкости содержится не муцин, белковое вещество “синовин”, отличающийся от первого тем, что при расщеплении кислотами не дает редуцирующих веществ.) Еще менее обоснованными были бы рассуждения об уплотнении содержимого слизистых сумок, ибо оно никогда и никем не было исследовано, и мы до сих пор не знаем, идентично это содержимое с синовиальной жидкостью или нет.

Эти загадочные факты заставляют его выделить упомянутые 17 случаев в особую группу под совершенно новым названием „коллоидальных гигром", а также допустить вместе с проф. Шульцем, что семимембранозная бурса обладает какими-то особыми, отличными от всех других слизистых сумок, свойствами.

К сожалению в цитируемой нами работе из 17 случаев приведено только 4 истории болезни, что не дает возможности обсудить детально этот интересный материал. Однако и на основании имеющихся четырех, мы позволим себе заметить, что некоторые из описанных случаев выделены в упомянутую группу без достаточных оснований. Связь с сумкой не всегда обнаруживалась при операции, и диагноз ставился только на основании положения кисты в медиальном отделе подколенной ямки. Консистенция содержимого разнообразная и не всегда „желатинозная”, но “тягучая” и даже “слизисто-серозная”, а эти определения с полным правом можно отнести и к синовиальной жидкости и к обычному содержимому гигром.

Без особых также оснований, как нам кажется, отнесен сюда случай, приведенный под №15, где, как явствует из описания автора и рисунка, киста развилась в стенке сумки, совершенно изолировано от ее полости, и, следовательно, по приведенным нами выше соображениям, должна быть отнесена к бурзогенным ганглиям.

Вылущить кисту целиком, не порвавши оболочки, из 17 случаев удалось только один раз, микроскопического и химического исследования не было произведено ни разу, почему в заключении автор обращается ко всем хирургам, которым посчастливится когда-либо встретить подобную форму заболевания, с просьбой пополнить этот пробел. Он обращается также ко всем анатомическим институтам Германии, Австрии и Швеции (работа вышла во время войны) с предложением заняться в ближайшем году самым тщательным изучением семимембранозной бурсы ввиду ее особенного интереса в хирургическом отношении.

Я остановился дольше на работе Риделя потому, что помимо сходства некоторых из его описаний с нашим, - эта работа является единственной в своем роде. В литературе мне не удалось больше найти указаний ни на гигромы с подобным содержимым, ни на особые свойства семимембранозной бурсы, ни на развитие больших ганглиев в подколенной ямке. Да и сам автор, которому довелось оперировать эти 17 случаев, не приводит литературных аналогий своим наблюдениям.

Упомяну еще об исследованиях Пуарье (1886), нашедшего на 500 трупах в 20% серозные кисты в подколенной ямке. Часть из них обусловлена скоплением в слизистых сумках, другие - выпячиванием синовиальной оболочки. На головках икроножной мышцы, у самого прикрепления, Пуарье находил мелкие кисты, которые, увеличиваясь, могут давать гроздевидные образования (Тихов).

Мы не имеем оснований приобщить наш случай к группе „коллоидных гигром” Риделя а тем более к простым гигромам, так как, повторяю, при операции не было видно связи с какой-либо слизистой сумкой и с семимембранозной бурсой в частности. Очевидным было только спаяние или происхождение из сухожильной ткани. Если на правой конечности положение на внутренней головке икроножной м. и напоминало описания Риделя, то слева не было сходства даже и в этом отношении: сначала была выделена внутренняя часть опухоли, после чего обнаружилась ее связь с наружной головкой мышцы.

Литература.

1) Ledderhose-Verhandl. d. deutsch. G. f. Chir. 1889, 2) Oн-жe D. Zeit, f. Ch. B. 37. 3)Ritschl-Beitr. z. kl. Ch. 1895, B. 14. 4) Thorn-Arch. f. kl. Ch, B. 52, 5) Franz- Arch.f. kl. Ch. B. 70, 6) Payr-D. Zeit, f. Ch. B. 49. 7) Borchardt-Arch. f. kl. Ch. 62. 8) Langemak-Arch. f. kl. Ch. B. 70, 9) Hoffman-Z. f. Ch. 1899. 10) Morian-Muench. M. W. 1900 11) Kuttner-Z. f. Chir. 1905. 12) Riedel-D. Zeit, f. Chir. B. 132-1914 г. 13) Jastram-D. Zeit, f. Chir. B. 153-1920. 14) Sultan-Z. f. Chir. 1921 г.