Рубцово-склеротические холангиты как одна из причин постхолецистэктомического синдрома

Кандидаты медицинских наук И. И. Соловьева-Раскина и И. И. Парусова

Из клиники хирургических болезней (зав. - проф. С. И. Бабичев) Московского медицинского стоматологического института и 50-й Московской городской больницы (гл. врач - Н. М. Каверин)

Вестник хирургии им. И.И. Грекова 1971

По статистическим данным большинства хирургических клиник, отмечается неуклонный рост числа больных с различными формами холецистита. Повысилась и хирургическая активность в отношении этой группы больных, причем операции производятся как в плановом порядке, так и в порядке оказания экстренной хирургической помощи.

В последние годы участилась госпитализация больных и с так называемым постхолецистэктомическим синдромом. Так, в хирургических отделениях Московской городской больницы № 50 в 1969 г. по поводу острого и хронического холецистита лечились 854 человека (у 32 из них имел место постхолецистэктомический синдром). Выяснение причин постхолецистэктомического синдрома является актуальной проблемой. Одной из таких причин могут быть рубцово-склеротические процессы в желчных путях.

У 104 больных различными формами холецистита были взяты посевы желчи из пузыря и общего желчного протока. Флора в пузыре и протоках оказалась идентичной. В 68 пробах высеяна кишечная палочка, в 14 - стрептококк, в 10 — стафилококк. У 12 больных с хроническим холециститом и камнями в общем желчном протоке желчь из пузыря оказалась стерильной, а из холедоха высеялась кишечная палочка.

Нами произведено гистологическое исследование стенки холедоха у 23 больных с камнями в нем.

При острых гнойных холангитах мы находили в стенке протока расширение кровеносных и лимфатических сосудов, гиперемию мелких сосудов, лимфостаз. Имеется круглоклеточная инфильтрация, инфильтрация полинуклеарами и плазматическими клетками, скопление лейкоцитов в просветах кровеносных сосудов.

Макроскопически такая стенка холедоха отечна, утолщена, гиперемирована, легко прорезывается швами.

Таким образом, проведенные нами исследования подтверждают мнение, что при холедохолитиазе всегда имеет место холангит с четкими морфологическими изменениями в стенке холедоха и инфицированием желчи. Острая гнойная инфильтрация стенки постепенно ликвидируется, уступая место склеротическим процессам.

Надо думать, что эти склеротические процессы более выраженными бывают в терминальных отделах протока, что объясняется травмой стенки вклинивающимися камнями, а также, по-видимому, и воздействием панкреатического сока при нарушении оттока его через фатеров сосочек.

Это положение подтверждается также и тем, что в клинике часто сочетается холедохолитиаз с рубцовыми сужениями терминального отдела холедоха. Во время операции обязательно надо помнить о сочетании этой патологии, и после удаления камней из протока следует быть твердо уверенным в хорошей проходимости конечного отрезка его. Поэтому совершенно обязательными являются интраоперационные манометрия и холангиография, причем после удаления камней и дренирования холедоха необходимо повторить холангиографию через дренаж. Иначе после операции будет длительно существовать желчный свищ, и иногда может потребоваться ранняя повторная операция.

Если склеротические процессы более выражены ниже слияния холедоха и вирсунгова протока, возникает гипертензия как в желчных ходах, так и в протоках поджелудочной железы. В послеоперационном периоде у такого рода больных после закрытия длительно существовавшего желчного свища наблюдаются приступы острого панкреатита.

Кроме фистулографии, убедительным методом диагностики рубцовых изменений в терминальном отделе холедоха является манометрия через дренаж в послеоперационном периоде. При хорошей проходимости давление в протоке нормализуется к 9-10-му дню. В случае стеноза холедоха давление длительно остается высоким, доходя до 300 мм вод. ст.

Существующая рекомендация расширения стенозированного участка холедоха бужами кажется нам неправильной, так как эта манипуляция травматична, может вызвать обострение панкреатита, а получаемый эффект кратковремен.

Последние годы мы не применяем бужирования папиллы, а если обнаруживается сужение терминального отдела холедоха, то сразу после извлечения камней из него накладываем холедоходуоденоанастомоз.

Опыт 46 операций холедоходуоденоанастомоза с хорошими отдаленными результатами убеждает нас в правильности такой тактики («Вестник хирургии», 11, 1967).

По поводу камней общего желчного протока повторно в клинике оперировано 33 больных. Первая операция этим больным производилась в различных лечебных учреждениях. Из них у 13 больных, кроме камня протока, во время операции обнаружено и сужение терминального отдела холедоха.

В этой группе больных клинические проявления заболевания имеют некоторые особенности. Если камень в холедохе не был обнаружен при первой операции (так называемый «забытый» камень), то обычно наблюдается возврат всех жалоб сразу или через очень короткий срок после вмешательства. Появляются типичные приступы печеночной колики с повышением температуры тела и синдромом механической желтухи (20 больных).

У 13 больных после первой операции был длительный светлый промежуток - от 2 до 8 лет. Сначала появлялись тупые боли в эпигастрии, особенно после пищевой нагрузки, вздутие живота, горечь во рту, а затем развивалась картина, типичная для холедохолитиаза. На холангиограммах во время операции были видны камни над суженным терминальным отделом протока. У 4 больных, кроме расширения холедоха, имелось расширение культи пузырного протока.

Особенности клинической картины заболевания у этой группы больных дают нам основание предположить, что постепенное развитие склеротических процессов в стенке протока, сужение его просвета ведут к застою инфицированной желчи и таким образом создаются условия для камнеобразования внутри протока. Этому может способствовать, по-видимому, и замещение слизистой холедоха соединительной рубцовой тканью.

Рубцово-склеротические процессы могут быть очень выраженными и распространяться на весь холедох, как это оказалось во время повторной операции у 1 больной, у которой весь холедох представлял собой плотный тяж с узким извилистым просветом, кроме короткого отрезка расширенного, с мелкими камнями внутри, общего печеночного протока. Пришлось пересечь его на границе с суженной частью и наложить гепатоеюноанастомоз на отключенной кишечной петле. После первой операции у этой больной прошло 2 года. Следовательно, холедохолитиаз является причиной хронического инфицирования желчных путей с развитием воспалительных, а затем рубцово-склеротических процессов в их стенках. В связи с анатомо-физиологическими особенностями эти процессы бывают более выраженными в терминальном отрезке холедоха.

По-видимому, и после холедохотомии с удалением камней из протока процессы склерозирования могут непрерывно прогрессировать. Это ведет к постепенному ухудшению оттока желчи и возникновению условий для камнеобразования в протоке. У таких больных клиническое течение заболевания характеризуется длительным светлым промежутком после операции.

После удаления камней из протока хирург обязан документировать хорошую проходимость терминального отдела холедоха методом холангиоманометрии.

Во всех сомнительных примерах операцию следует заканчивать наложением билидигестивных анастомозов. В послеоперационном периоде больным следует рекомендовать повторное курортное лечение на протяжении нескольких лет с целью устранения остаточных явлений холангита.

Выводы

1. При холедохолитиазе всегда имеет место холангит с четкими морфологическими изменениями в стенке холедоха и инфицированием желчи В. coli.

2. Холангиты вызывают рубцово-склеротические структуры общего желчного протока, которые чаще развиваются в терминальном его отделе.

3. Не диагностированные во время операции сужения терминального отдела холедоха могут явиться причиной постхолецистэктомического синдрома и потребовать повторного оперативного вмешательства на желчных путях.

4. Профилактикой постхолецистэктомического синдрома является тщательное обследование желчных путей во время операции (холангиоманометрия), наложение билидигестивных анастомозов в сомнительных случаях и курортное лечение после операции с целью устранения остаточных явлений холангита.