0 чувстве боли и его морфологических обоснованиях.

Проф. С. С. Гирголав.

Вестник хирургии и пограничных областей 1923

Оглавление:

Болевые ощущения представляют собой один из самых тягостных симптомов разнообразных патологических процессов, наблюдающихся в человеческом организме, и врачам приходится нередко наряду с мероприятиями, направленными против основного заболевания, принимать дополнительные меры к борьбе с этим симптомом. Хирурги особенно часто стоят лицом к лицу с человеческими страданиями, так как на их долю выпала тяжелая обязанность причинять страдания. Веками протекала деятельность хирургов при таких условиях и еще в начале прошлого столетия казалось, что безболезненная хирургическая операция есть химера, за которой не стоит и гнаться.

Однако, в настоящее время мы только что пережили 75-летний юбилей введения обезболивания в хирургическую практику; с внешней стороны этот юбилей прошел у нас весьма скромно, но со времени Morton'a, Warrena, Liston'a, Malgaigne'я, Diffenbach'a и Пирогова борьба со страданиями значительно подвинулась вперед. Как известно, в разработке наркоза Н. И. Пирогов принял активное участие: им разрабатывался впервые ректальный метод эфирного наркоза, им же впервые наркоз применен в военно-полевой обстановке при осаде аула Салты на Кавказском фронте.

Практическая сторона дела заставляла хирургов направлять все усилия на устранение болевых ощущений из хирургического обихода и лишь когда самые насущные требования в этом отношении были удовлетворены, появилась возможность более спокойного и более детального изучения самого чувства боли. Как симптом огромного количества патологических процессов, боль привлекала внимание врачей различных специальностей, но понятно, что особенно много сделано для изучения этого чувства невропатологами.

Что такое боль?

Литература о чувстве боли обширна; однако в значительной своей части с точки зрения морфологических изменений в болящем участке ткани человеческого организма она имеет сравнительно мало интереса. Имеется ряд попыток определить боль как психическое состояние с отклонением ее то к области чувств, то ощущений. В связи с этим и те или иные определения боли мало удовлетворяют хирурга, тем более, что в существе дела явно отсутствуют чисто реальные данные. Разделение болей с точки зрения характеристики их оттенков может иметь некоторое клиническое значение, на также мало выясняет сущность самого ощущения и его реальной основы.

Если мы остановимся на анатомической стороне вопроса, то прежде всего мы встречаемся с точно установленным фактом, что для восприятия чувства боли необходимо иметь правильно функционирующую центральную и периферическую нервную систему. Как известно периферическая нервная система служит для восприятия всякого рода раздражений, как возникающих внутри тканей человеческого организма, так и приходящих извне. Для целей восприятия имеется целый ряд концевых воспринимающих аппаратов, различного строения и различного внешнего вида. Точно функцию каждого из них мы пока не знаем, но имеем весьма подробные описания их с гистологической точки зрения. Соответственно способности различных участков человеческого тела к восприятию разных раздражений наблюдается большее или меньшее гистологическое разнообразие концевых нервных аппаратов.

Так как кожа воспринимает наиболее полно внешние раздражения, то здесь и находятся такие аппараты в наибольшем изобилии, в особенности же некоторые участки кожи, как то пальцы рук и ног, половые органы, соски и т. д. Из ощущений на поверхности кожи могут быть выделены: чувство прикосновения, давления, зуд, щекотка, жжение, боль, тепло, холод и, наконец, чувство пространства, т. е. ощущение положения данного участка тела в отношении к другим участкам и к окружающим предметам. Последнее ощущение более сложного порядка, оно складывается не только от восприятия поверхностных раздражений, но и от состояния мускулатуры и в настоящий момент интересует нас менее всего. В отношении же других ощущений наибольшим распространением пользуется учение о специфичности нервных окончаний и проводников в отношении воспринимаемых ими раздражений.

Таким образом принимают, что для передачи определенного раздражения существуют совершенно определенные нервные окончания и проводники, в частности, следовательно, только совершенно определенные нервные окончания способны воспринимать болевое ощущение, причем характер раздражителя не играет роли. В некоторых своих частях учение о специфичности нервных проводников прочно обосновано, например наличность проводников тепла и холода, отдельных для каждого ощущения, не вызывает сомнений. Вопрос же о специфичности чисто болевых нервных проводников и окончаний и до настоящего времени подвергается сомнению.

Признанию за такими аппаратами восприятия и проведения только болевых ощущений препятствует то соображение общего характера, что по плану строения человеческого тела в нем нет органов, функция которых начиналась бы лишь при патологических условиях, боль же несомненно должна быть отнесена к последним. Следовало бы таким образом признать, что у субъекта годами не испытывающего никаких болевых ощущений, годами не функционирует целая сеть нервных проводников с особыми аппаратами восприятия. Но со времени исследований v. Frey'я и Fredericq'а большинство невропатологов строго разграничивают ощущения боли, прикосновения и давления, как воспринимаемые различными нервными окончаниями и проводимыми особыми проводниками. Однако и в числе противников исключительной специфичности болевых нервов мы встречаем столь видных ученых, как Ziehen и в особенности Goldscheider, изучающий уже 40 лет проблемы болевых ощущений. На основании весьма тщательно и продуманно поставленных исследований последний автор устанавливает, что те ограниченные участки кожи, которые соответствуют так называемым болевым точкам, дают при очень слабом раздражении первоначально ощущение прикосновения, которое уже затем при усилении раздражения переходит в боль. С другой стороны “точки давления” при сильных раздражениях начинают вызывать ощущение боли с особым давящим, распирающим характером. Это последнее болевое ощущение Goldscheider считает специфично свойственным для раздражения аппаратов, воспринимающих по теории v. Frey'я только давление. Таким образом по Goldscheide г'у специфичность нервных окончаний и проводников не представляется абсолютной и происходит как бы сближение ощущений прикосновения, давления и боли. Нельзя не признать за данными Goldscheider'а известной убедительности и даже оставаясь на точке зрения специфичности нервных аппаратов, приходится принимать во внимание те значительные градации раздражений, которые имеют место в истории, так как на практике в большинстве случаев дело идет о сумме раздражений. Переходы ощущений от прикосновения к боли и давления к боли расширяют рамки специфичности нервов и заставляют предполагать функции их несколько более разнообразными.

Что вызывает болевые ощущения?

Морфологическими элементами, воспринимающими чувство боли, являются бесчисленные нервные окончания, рассыпанные по всей поверхности кожи человека, именно неинкапсулированные разветвления мякотных волокон. Многочисленность этих органов восприятия в различных участках кожной поверхности различна, она стоит в связи с большей или меньшей болевой чувствительностью данного участка, определяемой и клинически. В тех случаях, когда вследствие травмы или патологического процесса нервные аппараты и волокна погибают, то, как показывают клинические наблюдения, через некоторое время чувствительность восстанавливается. Исследования В. М. Назарова показывают, что и морфологически происходит регенерация нервных аппаратов; по внешнему виду последние частью повторяют имеющиеся при нормальных условиях формы, частью от них несколько отличаются. Во всяком случае такая регенерация, имеющая своим началом неповрежденные соседние участки нервной сети, восстанавливает снабжение нервами область рубца и тем служит заключительным актом процесса заживления раны. При рассматривании под микроскопом препаратов раны, зажившей клинически per primam intentioneт, ясно наблюдается развитой воспалительный процесс еще через 1-1½ месяца после заживления, т. е. иначе говоря регенерация нервов происходит и заканчивается в условиях воспалительного процесса; это обстоятельство, как мы увидим дальше, имеет некоторое значение для болезненности соответственной области. Нужно кроме того заметить, что чувство боли, воспринимаемое с кожной поверхности, представляется так сказать в наиболее совершенном виде: здесь может быть указан достаточно точно характер боли, а также боль локализируется больным вполне определенно. Явление иррадиации болевых ощущений, если и наблюдается больным, то лишь как таковое и смешения с основным ощущением от пораженного участка кожи не вызывает.

Итак, если описанный нервный аппарат получает раздражение извне или от наличия патологического процесса в непосредственном соседстве с ним, - это проявляется ощущением боли. На практике, благодаря тому, что участок, подвергающийся раздражению, почти всегда настолько велик, что раздражению подвергаются одновременно различные нервные окончания, чувство боли комбинируется с чувством давления, температурным чувством и пр.; действительно под микроскопом мы постоянно находим разного вида нервные окончания, находящиеся в непосредственном соседстве друг с другом.

Я оставляю в стороне вопрос об изменениях в нервном волокне, при его раздражении, будь то молекулярные изменения, будь то явления биохимической реакции, так как они не поддаются пока морфологическому анализу, и перейду к особенностям раздражителей чувствительного нерва. Очевидно, что всякое механическое воздействие на нервный аппарат, нарушение его нормальных взаимоотношений с окружающими частями ткани, а также всякое химическое изменение окружающей среды является раздражителям, вызывающим в частном случае ощущение боли. Степень раздражения, как мы видели выше, играет также важную роль. Столь же важную роль играет и состояние нервной ткани в момент раздражения, та морфологическая обстановка, в которой воспринимающий аппарат находится, иначе говоря, необходимо на практике считаться с возможностью суммирования раздражений. Для анализа чувства боли возьмем в качестве примеров два случая: один от механического раздражителя из книги Gold. scheider'а, другой от раздражения воспалительных процессов из моих наблюдений. Если первый из них и не проверен морфологически, то все же благодаря относительной простоте обстановки легко поддается анализу с морфологической точки зрения.

Почему болит и потом перестает?

Опыт Goldscheider❜а состоит в том, что захватывают складку кожи любым подходящим инструментом, например, торсионным пинцетом с достаточно эластическими браншами; тогда в захваченной складке получается ясное болевое ощущение. Однако, через весьма короткое время, измеряемое минутами, боль слабеет и через 10–15 мин. исчезает окончательно. Если далее осторожно снять пинцет, то в этот момент вновь появится болевое ощущение, которое однако столь же быстро исчезает. Если бы, рассуждает Goldscheideг, прекращение боли после сдавления зависело от прекращения передачи раздражения, т. е. от состояния нерва, которое можно характеризовать как его утомление, то тогда и вторичного болевого ощущения при снятии пинцета не наблюдалось бы. Раз оно наблюдается, то очевидно, что дело не идет об утомлении, а о чем то другом. Goldscheideг объясняет это приспособлением нерва к изменившимся условиям внутритканного давления, причем, раз оно вновь изменяется, нерв снова реагирует на это болевым ощущением.

Удовлетворимся пока этим объяснением и перейдем к следующему примеру. На микроскопических препаратах болящего воспалительного очага кожи мы видим нервные стволики и конечные их разветвления частью сдавленные отеком ткани, или воспалительным инфильтратом частью сильно вытянутые в длину-т. е. иначе говоря мы имеем механические раздражители в комбинации с химическими, происходящими от влияния на нервы продуктов воспалительного процесса. Раз в такой обстановке находятся чувствительные нервы, то в результате этих раздражений возникает чувство боли, давление и пр. Но если мы станем наблюдать препараты из участков с хронически протекающим воспалительным процессом или, наконец, те регенерирующиеся нервные волокна и окончания в рубцовой ткани, которые, как я упоминал выше, находятся в условиях воспаленной среды, - то во всех этих случаях клинически самостоятельно существующих болевых ощущений не имеется; нервы же несомненно, как показывает микро- скоп, подвергаются некоторому раздражению. Таким образом получается аналогия с их состоянием в вышеприведенном опыте Goldscheider при зажимании складки кожи торсионным пинцетом. С точки зрения Goldscheideг'а следовало бы и в нашем втором случае тоже говорить о приспособлении нервов и их окончаний к изменившимся условиям.

Однако, на мой взгляд, причина наличности болевых ощущений и их прекращения может быть рассматриваема иначе, чем предполагает Goldscheider и тогда не явится необходимости вводить несколько расплывчатое понятие о способности нервов к приспособлению. Обратимся еще раз к анализу приведенных примеров; при сдавлении ткани торсионным пинцетом через короткое время самостоятельные боли уже отсутствуют, так же как и при хроническом воспалении, нервы и в том и в другом случае испытывают раздражение, но не болят, в то время как при остром воспалении и в момент наложения пинцета они болят.

Правда, при остром воспалении патолого-анатомические изменения более интенсивны, но если вспомнить о быстром исчезновении болей после разреза абсцесса при весьма интенсивных изменениях, остающихся еще в его стенке, о внезапном прекращении болей при периоститах челюстей при наличии или даже увеличении воспалительной припухлости, тогда можно будет сделать следующий вывод. На определенное раздражение, безразлично какое, болевой чувствительный нерв отвечает возникновением чувства боли, которая затем, смотря по условиям, либо, тотчас же, либо через короткое время проходит. Для существования же постоянного чувства боли, для того, чтобы определенный участок “болел” одного раздражителя мало, необходимо постоянно возникающее раздражение прогрессирующий в своей интенсивности раздражитель.

Таким образом лишь прогрессирующее сдавление ткани, прогрессирующий воспалительный процесс вызывает боли.

Справедливо также оказывается и обратное заключение: для устранения болей при воспалительном процессе нет надобности в его полном прекращении, достаточно лишь прекращения его прогрессирующего характера.

Для иллюстрации возьмем следующий пример: при воспалительном, однако не прогрессирующем процессе, при отсутствии, следовательно, самостоятельных болей, нервные окончания, как показывает микроскоп, находятся в состоянии ненормальном, они окружены инфильтратом, продуктами воспалительного процесса, но сами по себе не отвечают болью на это раздражение, так как в последнем нет прогрессирующего характера. Если же к такому их состоянию присоединить новый раздражитель, механический, например, давление на воспаленный участок, т. е. смещение нервных окончаний и повышение внутритканного давления, то от суммы раздражений возникает боль. Сам по себе механический раздражитель боли вызвать в данной интенсивности не способен, в чем легко убедиться, приложив такое же давление на неповрежденный участок кожи. Совершенно по тем же причинам свежий рубец оказывается болезненным при давлении. Можно подметить также и некоторую количественную зависимость между раздражителями: чем интенсивнее выражены воспалительные явления, тем меньшей силой должен обладать механический раздражитель для получения боли, и наоборот.

Наконец, в виду того, что по моим наблюдениям нервные волокна и окончания отличаются при воспалительном процессе весьма высокой стойкостью и жизнеспособностью, болевая реакция сохраняется при воспалении почти до полного разрушения ткани.

В дополнение к сказанному можно было бы остановиться еще и на тех изменениях, которые отмечаются некоторыми авторами, главным образом американской школы, в клетках центральной нервной системы под влиянием болевых ощущений. Я ограничусь лишь упоминанием об этом, ибо описанные данные, повидимому, непостоянны, нуждаются в проверке и, наконец, личных наблюдений по этому вопросу я не имею.

Все рассмотренное относится к тем областям человеческого тела, кои снабжаются чувствительными нервами, выходящими непосредственно из центральной нервной системы, головного или спинного мозга. Но, как известно, в человеческом организме существуют огромные области, где преобладающе распространена так называемая вегетативная нервная система - прямое назначение которой вегетативные функции.

Для примера остановимся на брюшной полости. Болевые ощущения, передаваемые от раздражений из брюшной полости, уже клинически отличаются некоторыми особенностями; главнейшие из последних заключаются в невозможности столь точного определения локализации боли, как на коже, даже часты проэкции болевых ощущений на участки, не подвергающиеся непосредственному воздействию раздражителя.

Факт нечувствительности на восприятие боли от механических раздражений на внутренних органах обратил на себя внимание хирургов уже давно, я укажу на общеизвестные, классические исследования Lennandera. Но наличие болей при патологических процессах во внутренних органах также для клиницистов несомненно: язва желудка болит, слепая кишка болит, мочевой пузырь болит - это мы все знаем. Целый ряд исследований показал, что объяснение этого явления зависит от особенностей вегетативной нервной системы; последняя отличается от анимальной своей большей автономностью. Мы знаем, что по всему протяжению этой нервной сети имеются анатомически постоянные скопления нервных клеток, достигающие иногда значительной величины, кроме них микроскоп показывает существование огромного количества мелких узлов, вплоть до рассеянных от. дельных клеток, например, в толще желудка, кишек и других органов. В функциональном отношении все это представляет собой особую центральную нервную систему, правда распыленную, но обладающую способностью центральной нервной системы, т. е. переменять направление раздражений и переменять характер восприятия. Благодаря же анатомически определимым связям со спинным мозгом, получается бесчисленное множество путей и комбинаций этих путей для рефлексов, и следовательно для переработки раздражений, получаемых вегетативной нервной системой.

В отношении болевых ощущений кроме того еще следует остановиться на том, обладают ли болевой чувствительностью окончания и волокна, относящиеся к вегетативной нервной системе. На этот вопрос, повидимому, приходится ответить утвердительно, по крайней мере в отношении n. splanchnісі в литературе имеются несомненные данные. Но все же эта чувствительность во многих анатомических областях такова, что при нормальных условиях она не обнаруживается. Тот факт, который отмечался неоднократно хирургами, что некоторые участки брюшины обладают болевой чувствительностью лишь в состоянии воспаления справедлив и, я думаю, он многими из нас наблюдался на опыте. Чтобы не возвращаться затем вновь к этому явлению, я напомню, что было сказано относительно болезненности кожи в состоянии непрогрессирующего воспаления. Там этим процессом нервы как бы сенсибилизируются и на раздражение, при норме боли не вызывающее, отвечают болью. Повидимому то же самое происходит и в брюшине. Но в последней такие нервы морфологически еще не изучены и лишь результаты такого изучения могут дать окончательный ответ на этот вопрос.

Наконец, кроме ощущений чисто болевых во внутренних органах (так же как и на коже) наблюдаются ощущения, которые Goldscheider называет unterschmerzliche Empfindungen. Они могут быть в высокой степени тягостны для больных, например чувство распирания. По Goldscheider'у местом возникновения этих ощущений являются нервные окончания, воспринимающие давление. В виду сложности патологических процессов можно легко себе представить различные комбинации этих ощущений с ощущениями чисто болевыми.

Есть разница болей с поверхности тела и от внутренних органов?

Принимая во внимание все эти особенности, приходится рассматривать болевые ощущения, возникающие от поражения органов брюшной полости несколько иначе, чем это имеет место на коже. Если мы представим себе какой либо раздражитель, приложенный к участку внутреннего органа, болевой чувствительностью не обладающего, то при обычных условиях возникшее раздражение передается по соответственным нервным волокнам центрально до узловых скоплений нервных клеток, где вегетативные нервы находятся в непосредственном соседстве и анастомозируют со спинными нервами; на последние передается и раздражение. Эти нервы, уже приспособленные к восприятию и передаче болевых ощущений, и создают такое ощущение, но проэцируют его в тех участках, где разветвляются сами. Таким образом возникают болевые точки при поражениях внутренних органов, т. е. в основе этого явления лежат рефлексы, для возникновения которых с точки зрения морфологии нервной системы брюшной полости имеются весьма благоприятные условия. Такова, например, точка Mac. Burney'я при поражении appendix'a, она остается довольно постоянной несмотря на разнообразное положение червеобразного отростка.

Рефлекторные гиперестезии кожи при поражениях внутренних органов уже давно привлекали внимание клиницистов, но ранее относились на счет неврастении и истерии (Brodie, Briquet, Trousseau). В семидесятых годах прошлого столетия Lange впервые указал на их рефлекторный характер, но в полной мере дело было разъяснено в известном учении Нead'a и одновременно с ним Fabeг'а. Здесь также раздражение вегетативной нервной системы не проявляется никаким локализованным ощущением, оно не ощущается вовсе там, где приложен раздражитель, но раздражение проводится к определенным, смотря по месту раздражения, сегментам спинного мозга и там встречается со спинальными нервами, идущими от определенных участков кожи, - в результате чего получается гиперестезия этих кожных участков. По Kast'y эта гиперестезия касается не только болевой, но и тактильной чувствительности. При подобного рода переходе раздражения с вегетативных нервов на анимальные происходит не простая иррадиация, но переработка (по Goldscheider'y-Umformung) unterschmerzliche Empfindungen в болевые.

Такого же характера явление имеет место и при болезненности при давлении соответственно заболевшему внутреннему органу: ощупывая область epigastrii при язве желудка, мы определяем нередко болезненность этой области. При вскрытом же животе при операции под местной анестезией (только брюшной стенки) давление на самую язву никаких болевых ощущений не вызывает. Очевидно и здесь дело идет о рефлекторной гиперестезии брюшной стенки, главным образом париэтальной брюшины, где неболевые раздражения со стороны слизистой желудка перерабатываются в болевые ощущения, но с иной, отчасти совпадающей по плоскости, локализацией.

Я склонен думать, что и при возникновении болей со стороны брюшных внутренностей дело идет о прогрессирующих раздражениях, и только при этих условиях возникают постоянные боли. Быстрое исчезновение болей после некоторых оперативных вмешательств, например иногда после гастроентеростомии при язве желудка, когда язва еще несомненно существует, дает мне право сделать такое заключение по аналогии с приведенными мной выше наблюдениями на коже. К сожалению, здесь какие-либо морфологические данные пока отсутствуют.

Болят ли спайки?

Наконец, несколько слов о болевых ощущениях от внутрибрюшных сращений. Некоторые морфологические данные о нервной системе последних были мной представлены на последнем 15-м съезде хирургов. Они показывают, что исходящие от сращений боли могут быть, повидимому, двух родов по следующим основаниям: внутрибрюшные сращения при своем образовании составляются из различных клеточных элементов, частью даже, как показывают исследования Верещинского и свободных клеток эксудата; в дальнейшем, очевидно, происходит васкуляризация их и снабжение нервами. Как совершается этот процесс, мы надеемся доложить вам через некоторое время, нервы же в уже образованных сращениях имеют непосредственную связь с нервной сетью близлежащих органов, по внешнему виду они также им соответствуют.

Отсюда можно заключить, что в тех случаях, где имеется нервная связь с органами, обладающими болевой чувствительностью, например, брыжжейкой, париэтальной брюшиной и пр., там возможны и самостоятельные боли от непосредственного раздражения нервов. В случаях же, где нервная система сращения связана с нечувствительными органами, вернее всего дело пойдет о рефлекторных болевых ощущениях, которые при этом благодаря случайным взаимоотношениям нервных путей дадут на практике весьма разнообразную и нехарактерную локализацию.

Подводя общий итог, можно видеть, что морфологические данные в отношении чувства боли далеко не обладают достаточной полнотой. Между тем болевое чувство из числа врагов хирурга переходит в ряды его союзников у постели больного и поэтому реализация этого чувства, как показателя определенной патолого-анатомической картины, представляется совершенно необходимой.

Мм. Гг. Сегодня исполнился сорок один год со дня смерти Н. И. Пирогова, но связь его с вопросами современной хирургии жива и до сих пор. В частности стремление к морфологическому обоснованию болевого чувства вытекает из следующих строк «Начал Общей Военно-полевой хирургии»: . . . «Так на гноящейся поверхности раны является иногда один или несколько сосочков, страшно болящих и не переносящих самого легкого дотрогивания. Вероятно, это есть или обнаженный щупальный сосочек кожи или может быть и тельце Пачини, потому что такие болящие точки очень часто являются после уколов и ногтоед пальцев (По наружному виду тельце Пачини имеет большое сходство с «tubercule nerveux», хотя под микроскопом в нервном бугорке не обнаруживается концентрических слоев, а только сетка соединительной ткани). (Стр. 279).

Литература.

Большинство источников сконцентрировано в:

1) Goldscheider. Das Schmerzproblem. Berlin 1920 r.

2) Müller. Das vegetative Nervensystem 1921 r.

3) М. Н. Лапинский. Сущность боли, ее восприятие, проведение и механизм.

4) С. С. Гирголав. Вестник хирургии т. 1 кн. 1.

5) В. М. Назаров. Доклад на 15-м съезде хирургов 1922 г.