Функция слюнных желез при хирургических заболеваниях

С.В. Ключарев, А.С. Клюева и М.А. Омарьянц

(На Хир. Отд. б-цы им. Ф. М. Достоевского в Москве, Завед. проф. И. А. Голяницкий).

Новая хиругия 1928

Целый ряд и клинических, и бытовых наблюдений убеждает нас в немаловажном значении слюны в жизни и патологии организма. Так, проф. Голяницкий своими опытами с перевязкой Стеннонова протока показал, что этим путем можно влиять на содержание сахара в крови; экстирпация же четырех слюнных желез вызывала в последующем гликозурию и истощение животного.

Marschall доказал, что слюна содержит обычно мочевину, диализирующую из крови. Hench предложил простой способ определения мочевины в крови посредством определения мочевины в крови  посредством определения мочевины в слюне титрованием ее 5% раствором сулемы, употребляя, как индикатор, каплю раствора соды. Там, где имеется в организме задержка азотистых продуктов, растет количество мочевины и крови, откуда она диализирует в слюну, причем Lansberg, проверяя работы Marschal'я и Haid Andersen'а, которые указывали на равномерное содержание мочевины в слюне и крови, пришел к выводам полного параллелизма нарастания. В норме количество мочевины в слюне при определении ее по способу Hench'a, или как он назвал «слюнной азотистый показатель» = 30. При больших задержках мочевины в организме слюнной показатель может доходить до 240-260, нарастая параллельно с задержкой мочевины в крови. Кутырин и Кононова, проверяя метод Hench'a, пришли к следующему выводу: «не являясь абсолютно точным показателем содержания мочевины в крови, колеблясь в небольших пределах от целого ряда внешних и внутренних для организма условий, слюнной показатель все же дает ясный ответ, указывая на нормальное или повышенное количество мочевины в крови. Повышение или понижение числовой величины показателя идет параллельно колебаниям мочевины в крови, что дает возможность практическому врачу судить о функциональной работе почек».

Бактерицидное и антитоксическое действие слюны давно известно. Так, у собак раны скорее заживают первичным натяжением тогда, когда они могут их лизать. Общеизвестен обычай в деревнях смачивать слюной рану. Behring упоминает об одном племени в Северной Африке, которое издавна употребляет слюну, как противоядие при укусе змеей. По исследованиям Wehrmann'a это свойство слюны проявляется благодаря содержанию в ней птиалина. По Sanarelli слюна является для многих микроорганизмов неблагоприятной питательной средой, и они в ней погибают, если только число их сравнительно невелико. Clairmont нашел, что это свойство принадлежит только слюне parotis. Обращает на себя внимание и тот факт, что раны в ротовой полости заживают, в общем хорошо. В последнее время хирурги и терапевты снова начинают интересоваться работой слюнных желез при различных заболеваниях. R. Demel в клинике Eiselsberg'a экспериментально доказал, что нормальное слюноотделение благоприятствует заживлению повреждений слизистой желудка. Экстирпация четыре слюнных желез напротив ухудшала условия их заживления.

В настоящей работе мы задались целью проследить, как функционируют слюнные железы при тех или других хирургических заболеваниях и оперативных  мероприятиях, тем более, что этот вопрос очень мало затронут в иностранной литературе и совершенно не затронут в нашей.

По вычислениям Тиczek'a слюнные железы человека, весящие 66,0 выделяют при жевании во время приема пищи 500-700,0 слюны, кроме того слюна (в меньшем количестве) выделяется и вне приема пищи. По Bidder-Schmidt'y ежедневное количество слюны = 1000,0 - 2000,0. Слюна, находящаяся во рту, является смесью секрета различных желез ротовой полости и собственно слюнных желез. Она представляет из  себя опалесцирующую, лишенную вкуса и запаха, слегка тянущуюся нитями жидкость, удельного веса 1002-1006, щелочной реакции на лакмус. Под микроскопом и слюне видны: 1) слюнные тельца это лейкоциты, измененные под влиянием гипотонической слюны; 2) отторгнутые клетки плоского эпителия, и 3) живые организмы: грибки, бактерии. Твердые вещества слюны составляют в среднем 5,8%. Органические составные части слюны следующие: белок, муцин, птиалин, роданистый калий или натрий, мочевина; неорганические: хлористый натрий, хлористый калий, двууглекислые щелочи, двууглекислый кальций, фосфорно-кислые щелочи и земли и др.

Слюна размачивает пищевые вещества. Кроме того присутствие в  «слюне значительных количеств муцина делает пищевые вещества скользкими и облегчает их проглатывание «смазочная слюна». Помимо смачивания пищевые вещества снабжаются благодаря слюне ферментами, действующими отчасти в полости рта, но главным образом в желудке. Таким ферментом является птиалин. На отвергаемые вещества выделяется обычно жидкая, водянистая слюна с целью обмывания полости рта, разбавления вредного агента «разжижающая или отмывающая слюна». При нахождении в полости рта кислот, соды, из parotis выделяется слюна с содержанием значительного количества белка, связывающая и обезвреживающая эти вещества. Дезинфицирующие свойства слюны зависят по Edinger'y от роданистых соединений. По исследованиям Heidenhain’a особенно богата роданистым калием слюна околоушной железы. С этими данными совпадают вышеупомянутые наблюдения Clairmont'a, по которым слюна parotis обладает большими бактерицидными свойствами по отношению к стафило- и стрептококкам. Способ получения слюны имеет большое значение. Работа слюнных желез считается образцом точно рассчитанной приспособительной деятельности организма. Когда нет никаких раздражителей, как, напр., во сне, отделения слюны не происходит. Состав слюны меняется в зависимости от раздражителя. Если в полости рта находятся вещества, обработка или удаление которых изо рта не требует присутствия слюны, напр., вода, лед, физиологический раствор, круглые гладкие камешки, то отделения слюны не происходит. Кроме того, на отделение слюны имеют большое влияние и разные психические факторы. По данным Demel'я у здорового человека слюна, добытая натощак без раздражителя через 6 дневные промежутки и исследованная на содержание птиалина, роданистых соединений и щелочности, обнаруживает постоянство своего состава. Вот почему, добывая у наших больных слюну, мы не прибегали к каким-либо раздражителям. Мы добывали ее или утром натощак, или вскоре после утреннего чая, следующим образом. Больному давался стеклянный сосуд, в который он и плевал в течение 20 минут; при этом ему рекомендовалось при закрытом рте производить жевательные движения. Правда, сами по себе жевательные движения не являются возбудителями слюноотделения, но появление в этом случае слюны во рту, есть следствие выдавливания ее из протоков сокращающимися мышцами, отчасти же при этом возбуждается отделение ее благодаря механическому раздражению языка (Бабкин).  Полученная, таким образом, слюна после фильтрования подверглась исследованию.

Нами была взята и исследована слюна у 60 хирургических больных, у большинства слюна бралась 2 раза, а у остальных 3 и 4 раза. Наблюдения производились до и после операции. По заболеваниям больные распределяются так.

Исследуя слюну у этих больных, мы хотели узнать: отражается ли, и как именно то или иное хирургическое заболевание на функции слюнных желез, и не изменяется ли она под влиянием наркоза, операции,  температура тела и т. д.

На основании вышеупомянутых физиологических данных мы ограничили свои наблюдения над слюной определением в ней: 1) общего количества, 2) щелочности, 3) содержания птиалина, 4) роданистого калия - кроме того 5) слюна подверглась микроскопическому исследованию.

При этом мы старались найти и применить наивозможно простые способы исследования, которые бы давали возможность широко пользоваться ими в клинике при самой скромной лабораторной обстановке.

Прежде всего, нас интересовал вопрос, как изменяется состав слюны в течение дня. С этой целью были проделаны наблюдения над  11 больными, у которых бралась слюна 2 раза в день.

Как видно из этой таблицы, только количество и отчасти щелочность слюны подвержены значительным колебаниям в течение дня. Содержание птиалина у наших больных не изменялось  в течение дня; содержание роданистого калия в слюне изменилось в течение дня, в ничтожных размерах у 27% больных.

Что касается общего количества слюны, то у разных людей при различных заболеваниях оно подвержено большим колебаниям. Наименьшее количество, какое мы наблюдаем  -1 см³. за 20 мин., что соответствует  72 см³. в сутки: наибольшее 15 см³. за 20 мин., или 1080 см³.в сутки.

Среднее общее количество слюны до операции составляет 6 см³. за 20 мин или 432 см³. в сутки; после операции-4.1 см³. За 20 мин. При отдельных хирургических заболеваниях получаются следующие средние цифры общего количества слюны в см³.

По отношению к общему количеству слюны наши наблюдения позволяют нам сделать следующие выводы:

1) У слабых, лихорадящих, находящихся в состоянии общей интоксикации больных выделение слюны очень понижено.

2) Понижено выделение слюны и у больных с язвой желудка и duodeni, наоборот, у больных раком желудка оно повышено.

3) После операций под общим наркозом количество слюны уменьшается.

Щелочность слюны зависит от содержания в ней минеральных солей, а именно: хлористый калий, двууглекислые щелочи, двууглекислый кальций, фосфаты, следы сернокислых солей и аммиак. Из газов в слюне содержится свободный кислород и азот, углекислота находится частью в свободном, частью в химически-связанном виде. Точным способом для определения щелочности слюны является способ Iwar -Band'a, но он слишком хлопотлив. Мы определяли щелочность слюны титрованием ее 1/10 нормальным раствором соляной кислоты, употребляя индикатором диметиламидоазобензол. Правда, при нашем способе получается неточная цифра щелочности, т. к. известно, что белок связывает кислоты, а слюна его всегда содержит в разных количествах. Но для практических целей неважно знать щелочность, как таковую, и наши цифры показывают: щелочность+ белок. Наша техника определения щелочности такова: к 5 см³ фильтрованной слюны прибавляется одна капля раствора диметиламидоазобензола и все это титруется децинормальным раствором соляной кислоты, пока канареечный цвет не начнет переходить в розовый. Потраченное число см³ раствора соляной кислоты, перечисленное на 100, и есть цифра щелочности данной слюны. Щелочность слюны довольно постоянна и в среднем = 21 ½.

Самая маленькая щелочность, какую мы наблюдали = 10, самая большая = 38.

По отношению к щелочности следует сказать следующее.

1) У больных с язвой и раком желудка щелочность выше, чем у других больных, как, напр., у хворающих аппендицитом.

2) После операций под общим наркозом щелочность падает иногда вдвое, но к концу недели выравнивается.

3) У лихорадящих больных щелочность выше.

Очень важной составной частью слюны является фермент птиалин, благодаря которому происходит расщепление и усвоение крахмала. В качестве промежуточных продуктов образуются при этом декстрины, конечным продуктом является мальтоза. Процесс этот происходит по следующей схеме:

Крахмал (С6Н10O3) х

Растворимый крахмал (^С6^Н10^O3) y             (амилодекстрин, амидулин)

Эритродекстрин (^С6^Н10^O3) z                                   (дающий с йодом красное окрашивание)

Ахроодектрин (^С6^Н10^O3) v, w                                  (не дающий окрашивание с йодом)

Мальтоза              Мальтоза

Действие птиалина на крахмал подчинено следующим законам. Наиболее благоприятной температурой для расщепления крахмала птиалином является 35°С до 46°С. Одинаковые количества фермента действуют тем лучше, чем слабее крахмальные растворы (Kübel). При одинаковых количествах крахмала увеличение количества прибавляемого птиалина не влечет за собою увеличения образования сахара (Maszewski Bielfeld). Время, необходимое для расщепления крахмала до исчезновения реакции на йод, обратно пропорционально количеству действующего фермента: количество преобразованного в известный промежуток времени крахмала в 1 см³  не разведенной слюны прямо пропорционально времени (Biedermann) (Цит. по Landois, Руков. по физиологии человека, Берлин 1921 г.). Действие слюны проявляется наиболее интенсивно при нейтральной или слабо-кислой реакции, однако оно обнаруживается и при щелочной реакции.

Попадая с проглоченной пищей в желудок, птиалин продолжает там свое действие на крахмал, пока содержание свободной соляной кислоты в желудочном содержимом не превышает 0,03%. При накоплении продуктов переваривания крахмала свыше 2% действие птиалина, как и других ферментов, замедляется или даже прекращается. На сырой крахмал птиалин действует слабо и очень медленно, на вареный очень быстро. Различные виды крахмала перерабатываются с неодинаковой быстротой; в сваренном виде все крахмалы реагируют одинаково. По Hofbauer'y диастатическая сила слюны подвержена колебаниям, а именно, она понижается после приема пищи; по Schülle диастатическая сила повышается с утра до полудня, чтобы потом снова понизиться.

На основании этих физиологических данных мы пользовались следующим способом для определения диастатической силы слюны: 4 см³ 1% крахмального клейстера смешивались с 1 см³ неразведенной слюны, и смесь ставилась на ½  часа при комнатной температуре. Через  ½  часа к этой смеси прибавлялось 1-3 капли люголевского раствора и по полученному окрашиванию судилось о степени диастатической силы слюны. При этом мы различали 3 вида окрашивания: 1) синее указывало, что диастатическая сила слюны = 0, 2) розовое или белое указывало на хорошую диастатическую силу (эритродекстрин+ахроодекстрин), и наконец, 3) фиолетовое или вишнево-розовое говорило за слабую диастатическую силу слюны. Полученные нами данные представлены на нижеследующей таблице.

Как видно из этой таблицы: 1) диастатическая лента слюны после операций понижается; 2) наркоз сам по себе не отражается на диастатической силе слюны; 3) после операций на желудочно-кишечном  тракте (напр., язва и особенно аппендицит) диастатическая сила слюны понижена.

Роданистые соединения слюны, которым, как уже выше было сказано, приписывается важное физиологическое значение,  исследовались в слюне каждого больного. Fleckseder считает в норме содержание роданистых соединений в слюне 0,05-0,1 promille. Пo Bidder - Schmidt'y количество роданистых соединений еще больше. Слюна курильщиков значительно богаче роданистыми соединениями, чем некурящих (Fleckseder, Mager, Lickint). Кроме того у некурящих при вдыхании табачного дыма встречается в слюне 0,005-0,02 promille роданистого калия, а у привычных курильщиков 0,2-0,4. Объясняется это тем, что табачный дым содержит НСN, а именно: сигарный 0,0012%, а папиросный 0,023-0,00037% HCN. Для количественного определения роданистого калия в слюне существует способ Reissner's, который состоит в следующем: сперва из слюны удаляется белок по способу Мunk'а. Затем к 1-3 см³ фильтрованной слюны прибавляется 1 см³ Рейснеровского реактива, полученная смесь анализируется в колориметре Authenrieth'a.

Ввиду сложности этого способа и за отсутствием соответствующих, приборов мы упростили технику определения роданистого калия в слюне следующим образом. К 1 см³ фильтрованной слюны, подкисленной соляной кислотой, прибавляется 1 капля полуторахлористого железа. Полученное при этом окрашивание мы разбили на 4 степени: 1) если цвет смеси не изменяется в сторону красного, то, следовательно, роданистого калия нет, 2) бледно-красный цвет указывает на присутствие следов роданистого калия; 3) красный - это положительная реакция на роданистый калий, и наконец, 4) степень, когда получается насыщенно-красный цвет названа нами резко-положительной реакцией. Позволим себе привести в ниже следующей таблице сводку полученных нами данных (см. ниже).

Из приведенных цифр напрашиваются следующие выводы.

1) У курящих содержание роданистого калия в слюне повышено.

2) У больных язвой желудка резко повышено содержание в слюне роданистого калия в отличие от больных раком желудка, когда оно резко понижено.

3) После операций под общим наркозом количество роданистого калия в слюне понижается. Особенно резко оно понижается после операций по поводу язвы желудка и duodeni.

4) Наконец у больных с острыми гнойными процессами (напр., гнойный аппендицит, остеомиэлит и т. д.), находящихся в состоянии тяжелой интоксикации, уменьшается в слюне количество роданистого калия до полного исчезновения и, напротив, по мере ослабления инфекции он появляется вновь. Отсутствие роданистого калия в слюне у тяжело больных, у которых прежде он определялся, особенно у курящих, является плохим прогностическим признаком.

Приведем к иллюстрации этого выдержки из двух историй болезни: Александр О-ов, 40 лет, пост. 13/XII-26 г., ист. бол. № 4562, гнойный холецистит и аппендицит, курит. Слюна 21/XII: общее количество ½  см³, реакция на роданистый калий резко положительная. Состояние очень тяжелое, с высокой температурой. 22/XII appendectomia u cholecystectomia. 3/1 Слюна: Общее количество 2 см³, щелочность 13, на птиалин синее окрашивание; роданистый калий abs. Общее состояние тяжелое, из раны обильное истечение желчи. 17/I. Общее состояние лучше (слюна: общее количество 5 ½  см³ щелочность 20, реакц. на птиалин-фиолетово-вишнев. окрашив., на родани стый калий положительная. 14/ІІ. Общее состояние хорошее. Слюна: общ. кол. 10 см³, щелочность 18, птиалин розовое окрашив; родан. калий - резко положительная реакция.

Надежда Б-ман. 43 л., пост. 21/XII, ист. бол. № 4628. Sarcoma mammae inoperab. Слюна 29/ХІІ. Общ. кол. 1 см³; реакц, на родан, калий положительная; птиалин -  синее окрашивание. Слюна 9/1. Общ. кол. 4 см³;  птиалин-фиолетовое окрашивание, роданистый калий abs. 20 I Mors.

Микроскопическое исследование слюны, сделанное у ряда больных, давало однообразную картину, описанную выше по отношению к слюне здоровых людей.

На основании наших исследований и литературных данных позволяем себе сделать следующие выводы.

1) Отделительная работа слюнных желез при многих хирургических заболеваниях изменяется.

2) Исследование слюны на общее количество, на щелочность ее, содержание в ней птиалина и роданистого калия для целого ряда хирургических заболеваний, как-то: язва желудка и 12-перстной кишки, рак желудка, аппендицит, состояние тяжелой об общей инфекции, имеет диагностическое и прогностическое значение,

3) Общий наркоз и операции угнетают функцию слюнных желез.

4) Исследование слюны должно широко применяться в  клинике наряду  с исследованием желудочного сока, мочи и т. д., для чего необходимо стремиться к упрощению методов исследования слюны. Считаем своим долгом выразить благодарность глубокоуважаемому профессору И. А. Голяницкому за руководство и ценные  указания при выполнении настоящей работы.