Наличие «на стыке» тонкого и толстой кишечника богато иннервированного и сильно васкуляризированного органа (червеобразного отростка) с большим количеством лимфоцитов в его стенке в виде червеобразного отростка не случайно.

Оглавление:

Основы физиологии червеобразного отростка

Как известно, в тонкой кишке происходят основные процессы перева­ривания и всасывания расщепленных веществ. В слепой и частично в восходящей толстой кишке происходит всасывание воды, уплотнение кишечного содержимого и продолжается ферментативное переваривание пищи, однако интенсивность этих процессов несколько снижена. В отграничении друг от друга отделов кишечника, принципиально отличающихся по своей роли и месту в процессе пищеварения, основную роль играет запирательный механизм илеоцекального клапана (баугиниевой заслонки).

Согласно данным [21, 33], илеоцекальный отдел большинством авторов рассматривается как единое структурное образование, сформированное рядом значительно анатомически вариабельных компонентов. В.Н. Розанов и И.В. Юрасов (1927) [63] приравнивают баугиниеву заслонку к «не просто клапанному затвору», а к природному шлюзу. Я.Д.

Витебский [13] расценивает илеоцекальную область как арефлюксный сфинктер, обладающий абсолютным барьерным механизмом для защиты тонкой кишки от содержимого толстого кишечника из-за различий их физического состава, недопущения бактериального обсеменения тонкой кишки содержимым толстой кишки, а также для дозированного поступления переваренной пищи. Таким образом, илеоцекальный клапан является одним из узловых механизмов кишечника, посредством которого происходит регуляция поступления содержимого его различных отделов.

В слепой кишке происходит всасывание воды, уплотнение кишечного содержимого посредством моторной функции.

Наличие «на стыке» разных отделов пищеварительного тракта богато иннервированного и сильно васкуляризированного органа с большим ко­личеством лимфоцитов в его стенке в виде червеобразного отростка за­служенно привлекает внимание ученых [35, 83, 89].

Нужен червеобразный отросток – или нет?

Характерно, что первоначальное отношение к червеобразному отростку, как к рудименту пищеварительного тракта, сменилось взвешенным подходом и пониманием его необходимости уже в исследованиях начала XX века [62] и далее в многочисленных работах современных ученых [124]. Несмотря на это, имеются полярные точки зрения. Одна группа ученых отстаивает мнение об отсутствии значительной функциональной нагрузки на червеобразный отросток, подкрепляя свои доводы результатами аппендэктомии, – никаких последствий для организма человека нет. Противники приводят массу аргументов в пользу наличия важных функций, выполняемых червеобразным отростком. Вероятно, данная ситуация имеет место по причине экзаптации: первоначально естественный отбор выделил определенную черту для выполнения определенной функции (адаптация) червеобразного отростка, а затем эта черта изменилась и приспособилась для выполнения другой (новой) цели [96], т. е. имеется множество функций или ролей червеобразного отростка в зависимости от внешних и внутренних условий, возраста индивида.

Учитывая исключительную насыщенность червеобразного отростка как лимфоидными элементами (он во многом напоминает тимус, так как Т- и В-лимфоциты в нем встречаются в соотношении 1:1 и 1:2, а второй по численности группой клеток после лимфоцитов являются макрофаги [4]), так и нервными элементами (согласно данным [89], при закладке на его площадь приходится столько нервных элементов, сколько и на остальные отделы кишечника, причем в старческом возрасте, несмотря на атрофию некоторых элементов стенки, резких атрофических изменений в нейронах не наблюдается [89]), учитывая также анатомическое расположение органа (все секретирующие органы ЖКТ находятся выше по кишечной трубке), можно согласится с В.И. Русаковым и соавт. (1990), которые пришли к выводу [65], что червеобразный отросток имеет все необходимые условия, чтобы быть рецепторным органом с множеством функций или ролей.

Роли червеобразного отростка.

Во-первых, иммунологическая роль. О важном значении червеобразного отростка в свете иммунологического ответа на внешние раздражители, как одного из ведущих звеньев местной иммунной системы, имеются многочисленные публикации [68, 124]. Причем возможно участие не только в иммунологическом ответе со стороны желудочно-кишечного тракта. Согласно ряду данных, можно вести речь о персистенции как вирусов [26], так и бактерий [107] в червеобразном отростке, в том числе и при отсутствии клинических проявлений. Ведущую роль в современной концепции иммунной системы слизистых оболочек пищеварительного тракта играют локальные лимфоэпителиальные ассоциации в виде фолликулов и их групповых совокупностей (пейеровых бляшек), особо представленных в аппендиксе, где они выполняют как индуктивную, так и эффекторную функции [9, 84]. Червеобразный отросток участвует в иммунологическом ответе, продукции антител, является важным звеном В-системы лимфоцитов, обеспечивающих продукцию иммуноглобулинов [83]. Участвуя в иммунном ответе [4, 109], аппендэктомия в некоторой степени снижает как риск возникновения болезни Крона и язвенного колита [108], так и тяжесть их течения; после удаления червеобразного отростка лучше идет приживление пересаженных органов – пример возникающей иммуносупрессии после аппендэктомии [3].

Рецепторная роль.

Во-вторых, отмечено активное участие червеобразного отростка в работе желудочно-кишечного тракта, что достигается регулярным забором червеобразным отростком порций содержимого слепой кишки для иммунологической оценки антигенного состава [36], контроля по принципу обратной связи полноты ферментативного расщепления продуктов питания. Работами Н.Н. Фомина подтверждены связь между червеобразным отростком с органами пищеварения, наличие влияния на желчеотведение, желудочную секрецию [77]. Наличие в стенке червеобразного отростка эндокриноцитов [37, 60], способных продуцировать биогенные амины и пептидные гормоны [118], обозначает его роль и место в современном представлении о гастроэнтеропанкреатической и эндокринной системах. То есть возможно говорить о червеобразном отростке, как о рецепторном органе [36, 48, 65].

Микропроцессор кишечника.

Также следует сказать о связи червеобразного отростка с другими органами желудочно-кишечного тракта. В частности, Б.Г. Драгун, Ю.М. Иргер (1927) установили наличие параллельных патологических изменений желч­ного пузыря и червеобразного отростка [20], а исследования Л.М. Портной выявили наличие двигательных расстройств желчного пузыря, наступающих под воздействием аппендицита, которые проходят в течение от 1 месяца до 1 года после удаления отростка [58]. Наличие инородных тел в просвете червеобразного отростка также косвенно свидетельствует о функции забора отростком химуса для оценки [94].

Дом для полезных бактерий.

В-третьих, червеобразный отросток играет определенную роль в поддержании нормального микробного фона [120], что возможно различными механизмами: путем перехода микробных токсинов в нейтральное состояние под воздействием секрета червеобразного отростка [83]; задержкой размножения бактерий и вирусов [123] в начальных отделах толстой кишки [32] в связи с бактерицидным действием сиаловой кислоты; а также кантоминацией просвета толстой кишки сохранившимися в просвете червеобразного отростка синантропными бактериями [101] при потере кишечником нормального микробиологического фона. Червеобразный отросток служит кишечным бактериям своего рода «надежным убежищем или домом» [110]. Диарея является защитным ответом на инфекцию – болезнетворные бактерии удаляются из кишечного тракта вместе с фекалиями, однако при этом кишечник почти полностью теряет полезные бактерии. Часть их сохраняется в червеобразном отростке, как в резервуаре, откуда в дальнейшем происходит контаминация толстой кишки полезными микроорганизмами; пациентам, перенесшим аппендэктомию, труднее восстанавливать микрофлору кишечника после инфекционной диареи.

Согласно последним разработкам [101], червеобразный отросток, аппендикс – это орган, хорошо подходящий для хранения, репродукции полезных и комменсальных микроорганизмов. Узкий просвет червеобразного отростка, расположение его устья являются факторами, осуществляющими относительную защиту его содержимого от каловых потоков при усиленной перистальтике, именно это дает возможность предотвратить загрязнение патогенными организмами, случайно находящимися в потоке кала.

Ферментативная роль.

В-четвертых, как было упомянуто выше, червеобразный отросток при­нимает участие в работе желудочно-кишечного тракта, его регуляции. Помимо продукции секрета его слизистая вырабатывает ряд ферментов, оказывающих стимулирующее воздействие на перистальтику толстой кишки [83]. Выделяемый в количестве 0,8–3,5 мл в час аппендикулярный сок имеет щелочную среду, содержит сиаловую кислоту [3] и участвует в переваривании клетчатки. Имеющиеся клетки Кульчицкого, клетки Панета продуцируют серотонин.

Срок «службы» червеобразного отростка?.

Согласно данным Ю.П. Костиленко, В.Г. Гринь (2012), червеобразный отросток сохраняет свою активную функцию на протяжении всей жизни индивидуума [36] несмотря на то, что с возрастом его функциональная активность может быть снижена [28, 36, 61].

Согласно данным ряда авторов, червеобразный отросток не является рудиментарным органом, и несмотря на то, что с возрастом отмечается атрофия некоторых элементов стенки отростка, резких атрофических изменений в нейронах не выявлено, а согласно данным [10], лимфатический аппарат червеобразного отростка сохраняется до глубокой старости. Фазным изменениям с течением возраста индивида посвящено исследование [62], согласно данным которого в детском возрасте отмечается постепенное нарастание лимфатического аппарата, достигающее максимума к 10 годам, затем отмечаются атрофические изменения вплоть до замещения эпителия грануляционной тканью.

Тесную взаимосвязь между лимфатическими узлами и нервными окончаниями можно определить даже клинически – при аппендикулярной колике выраженный болевой синдром связан со сдавлением нервных окончаний реактивно гиперплазированными лимфатическими узелками червеобразного отростка, при этом возможно и отсутствие морфологических признаков острого аппендицита [5]

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, приведенные выше данные позволяют выделить чер­веобразный отросток не как «просто орган», а как мощный иммунорецепторный механизм [5], расположенный в опасной зоне перехода тонкой кишки в толстую с множеством функций