Любая патология является своего рода вызовом для медицины как науки. По мере накопления знаний о патогенезе, уточнения анатомических и гистологических особенностей строения тканей и органов, прогресса лабораторно-инструментальных методов диагностики, внедрения новых методов лечения происходит коррекция, оттачивание подходов к той или иной проблеме. Проблема диагностики и лечения острого аппендицита является типичным «маркером» состояния медицины, ее возможностей и задач.

Оглавление:

Первый период тактики лечения и диагностики (до 1884)

На протяжении всей истории учения об аппендиците интерес к этому заболеванию то угасает, то усиливается, имеется своего рода цикличность или периодичность в интересе к данной теме [59]. Условно можно выделить несколько периодов.

Первый период: с древних времен до 1884 г. острый аппендицит лечили консервативно, причем лечение было сосредоточено в руках терапевтов, хирурги занимались только аппендикулярными гнойниками. Если гнойники прорывались в кишку, влагалище, переднюю брюшную стенку, это считалось счастливым исходом. Операции подлежали только те больные, у которых аппендикулярный гнойник распространялся на переднюю брюшную стенку, в таких случаях небольшим разрезом вскрывали гнойник.

Случаи неосложненного течения острого аппендицита с относительно легким клиническим течением лечили диетой и местными средствами. В связи с тем, что пациентов оперировали только в осложненных состояниях, без должного обезболивания, с нечеткими установками и при этом была высокая смертность, складывалось впечатление о крайне высоком риске оперативного пособия. При наличии болей в правой подвздошной области, наличии «подвздошных нарывов» речь шла о тифлите, перитифлите. В 1886 г. R. Fitz выступил с работой, в которой поделился своими наблюдениями: в большинстве случаев смертей от так называемых тифлитов слепая кишка была интактна, а червеобразный отросток оказался изменен (изъязвления или перфорации).

Второй период (с 1884 по 1909г)

Второй период – аппендэктомия в 1884 году в Европе, Krönlein. Следует отметить, что первая аппендэктомия была выполнена Amyand 6 декабря 1735 года у 11-летнего мальчика с паховой грыжей и острым воспалением червеобразного отростка, однако этот случай был забыт. Первая аппендэктомия в России была выполнена в 1880 году А.А. Трояновым в Обуховской больнице. Сохраняющиеся установки диагностики и лечения (первоначально помощь оказывали терапевты: опий, холод, диета, покой, иногда слабительные) приводили к поздней обращаемости к хирургам, в подавляющем большинстве оперативному пособию подвергались запущенные случаи с высокой смертностью и развитием послеоперационных осложнений. Переход от консервативного лечения к оперативному был резким – возможности адекватного обезболивания, достижения антисептики способствовали этому, да и сам червеобразный отросток относили к разряду «атавизма», ненужного органа.

Третий период (с 1909 по 1955)

Третий период – принятие решения о том, что оперировать пациентов с острым аппендицитом необходимо в первые 24 часа от начала заболевания, позже этого срока – только при угрозе разлитого перитонита. Это произошло в 1909 г. на IX Съезде Хирургов, где Г.Ф. Цедлер и В.М. Минц рекомендовали именно такую тактику: оперировать острый аппендицит в течение первых суток.

Четвертый период и «негативная аппендэктомия» (с 1955 по 1960)

Четвертый период связан с неудовлетворенностью результатами (невозможность разделить этапы начала заболевания с отодвиганием сроков начала оперативного лечения). Подходы были озвучены в 1934 г. – решение о госпитализации в хирургический стационар и максимально быстрое оперативное пособие независимо от сроков начала заболевания, единственное противопоказание – сформировавшийся аппендикулярный инфильтрат без гнойного его расплавления. По результатам данного подхода было доложено о беспрецедентном снижении летальности с 5 до 0,2 процентов (т. е. в 25 раз). Но следует отметить, что данные показатели были достигнуты не только изменившимися подходами к сроку выполнения операции, но и социальными факторами – возросшей доступностью помощи, организацией сети учреждений.

Значительное снижение как смертности, так и осложнений при данной патологии в связи с изменением принципов лечения, улучшением диагно­стических возможностей должно было поставить точку в дискуссии и уничтожить интерес к данной проблеме. Постулат об оперативном лечении пациентов с острым аппендицитом являлся необсуждаемым на протяжении десятилетий.

«Негативная аппендэктомия»

Однако, как обычно и происходит, первоначальное головокружение от успехов сменилось трезвой оценкой. «Негативная аппендэктомия» – удаление гистологически неизмененного органа открыла новую веху в диаг­ностике и лечении. Как быть в ряде случаев, когда клиническая картина, данные анамнеза и жалоб, объективный осмотр говорят о наличии острого воспаления червеобразного отростка, а при выполнении аппендэктомии хирург видит макроскопически не измененный отросток [22]? Как быть с определенными группами пациентов (дети, беременные, больные с тяжелой сопутствующей патологией), выполнение оперативного вмешательства которым может быть нежелательным?

Как быть с теми случаями, когда боли в правой подвздошной области сохраняются и после аппендэктомии [30]? Уже тогда стал подниматься вопрос о возможной гипердиагностике острого аппендицита, связанной с неверно выставленным показанием – наличием болезненного ощущения в правой подвздошной области, что было высказано Б.Е. Франкенбергом, Р.С. Свидлером (Одесса) на III Всесоюзной конференции хирургов и травматологов-ортопедов [79]. В ходе дискуссии речь шла о неполной предоперационной оценке состояния пациента. «Дежурные хирурги устанавливали показания к операции лишь по наличию болей в правой подвздошной области да повышенному лейкоцитозу», – упоминал П.Н. Напалков в 1958 году в своей работе [52].

Пятый период - оперировать или нет? (с 1960 по …?)

Пятый период. В 1955 г. Тувий Яковлевич Арьев подверг сомнению эффективность широкого оперативного лечения, «это же не рак, а воспаление, которое, как всякое воспаление, может претерпеть обратное развитие под влиянием консервативного лечения. Кто доказал обратное для катарального аппендицита? Кто доказал, что червеобразный отросток – рудиментарный орган?» [34]. Из выступления Т.Я. Арьева в Куйбышеве (Самаре) в 1958 г.: «Червеобразный отросток имеет богатую функцию, и компенсация последней при аппендэктомии, наблюдаемая постоянно, никак не отвергает этой функции». Он обратил внимание на то, что в группе катарального аппендицита женщин в 3,3 раза больше, чем мужчин, и это может быть объяснено тем, что не менее половины, а может быть, не менее 2/3 женщин подвергаются аппендэктомии, аппендицитом не страдая. Последний часто симулируется у них правосторонним острым аднекситом.

Также следует упомянуть о данных Н.И. Напалкова, который высказал мнение о неврогенной, функциональной, фазе острого аппендицита, при которой имеющиеся изменения в интрамуральном нервном аппарате отростка есть, а воспалительной лейкоцитарной инфильтрации нет, при этом он отметил что данные изменения могут быть обратимыми. В.И. Колесов подверг остракизму доводы Т.Я. Арьева, однако он указал на возможное «слабое» место – строгий лимит времени для обследования и производства операции у таких больных. При трудно распознаваемом аппендиците, тем более с атипичной или стертой симптоматикой, требуется всестороннее и кропотливое клиническое, лабораторное и рентгенологическое обследование, требуются время и опыт врача, а на практике аппендэктомия в ряде случаев выполняется шаблонно.

То есть «виновным» становится не сам принцип ранней операции, а его некорректное применение в ряде клинических наблюдений. Как выход – улучшение распознавания острого аппендицита, применение дополнительных методов диагностики, строго взвешенное определение в показаниях к оперативному вмешательству. В 1985 г. О.В. Нифантьев в своей работе «Нужна ли ревизия основных тактических позиций при остром аппендиците?» высказал мнение о том, что катаральный аппендицит – это изолированное воспаление слизистой червеобразного отростка, а поверхностный аппендицит – начальная фаза истинного острого аппендицита, соответственными должны быть и подходы к лечению [53], в первом случае – консервативное, во втором – оперативное лечение.

Лабораторная и инструментальная диагностика. Какие тенденции?

Развитие технологий в хирургии привело к лавинообразному росту различных диагностических методов (термометрия, анализ СРБ, и др.), однако последние не принесли облегчения по ряду причин, основные – отсутствие специфичности и патогномоничности. По сути, анализу подвергались только косвенные признаки наличия воспаления, при том, что эти признаки могли существовать и без воспаления в червеобразном отростке. Существующие многочисленные диагностические шкалы как отечественных [29], так и зарубежных [95] авторов не приобрели широкого применения в связи с дороговизной, трудоемкостью, недостаточной информативностью.

Перспективными являются иммунологические способы диагностики [46], однако они в настоящий момент остаются в рамках теории. С учетом того, что патогномоничных симптомов, позволяющих установить диагноз «острый аппендицит», нет, а большинство клинических симптомов свидетельствуют лишь о локальном раздражении брюшины или прилегающих органов, продолжается поиск методов диагностики, которые бы могли визуализировать червеобразный отросток с возможной оценкой наличия в нем воспаления или изменения окружающих его тканей.

Диагностическая лапароскопия – панацея?

Развитие технологий в хирургии, возможности выполнения диагностической лапароскопии дали надежду на решение этого вопроса – возможность визуализации червеобразного отростка получена. В 2011 году на съезде хирургов была принята резолюция, согласно которой невозможность исключения острого аппендицита в ходе шестичасового динамического наблюдения является показанием к проведению диагностической лапароскопии. Однако широкое применение диагностической лапароскопии в сомнительных случаях в определенной группе пациентов (беременные, дети, пациенты пожилого возраста, а также пациенты с тяжелой сопутствующей патологией, спаечной болезнью брюшной полости) может привести к неблагоприятным последствиям, риску развития осложнений [47].

К тому же выполнение диагностической лапароскопии может сопровождаться трудностями как визуализации отростка (атипичное расположение, спаечный процесс), так и объективной оценки состояния отростка, поскольку непосредственному осмотру доступна лишь серозная оболочка и ее изменения могут носить вторичный характер. Термин «негативная лапароскопия» был введен искусственно, с целью избежать термина «ошибочный диагноз», когда вмешательство служит только исключению предполагаемого диагноза и не имеет нацеленности. В настоящий момент отмечается устойчивая тенденция к снижению агрессивности хирургической тактики диагностики острого аппендицита за счет внедрения дополнительных методов обследования.

Сложности диагностики.

Также следует отметить, что несмотря на то, что в большинстве случаев постановка диагноза «острый аппендицит» не представляет сложностей, диагностические ошибки имеют место Данная ситуация связана с возможностью нетипичного течения заболевания, проходящего под различными «клиническими масками» почечной, кишечной и печеночной колики, острого холецистита, заболеваний гениталий и сердечно-сосудистой системы. Также следует отметить и обратную ситуацию, при которой предварительный диагноз «острый аппендицит» при обследовании не подтверждается. Учитывая, что первичное лечебно-тактическое решение при поступлении пациента с подозрением на острый аппендицит принимается на уровне приемного отделения, особенно важно в краткие сроки получить полноценную, достоверную информацию о состоянии здоровья пациента как для определения маршрутизации в профильное отделение, так и для скорейших лечебных мероприятий. Удлинение сроков диагностики приводит к неблагоприятному исходу течения заболевания, повышению рисков послеоперационных осложнений.

Более ста заболеваний протекают с абдоминальным синдромом, со­провождаются гипертермией, рвотой. Специфические трудности возникают и при клиническом обследовании детей: негативная реакция на осмотр младших и отрицание болевого синдрома у старших. Диагностика острого аппендицита остается субъективным мнением специалиста и напрямую зависит от его опыта и знаний, в современных условиях также требуются и объективные данные, подтверждающие тот или иной диагноз.

Какой выход?

Выход из сложившейся ситуации – поиск неинвазивного метода диаг­ностики, позволяющего, помимо визуализации червеобразного отростка, оценить наличие воспаления, состояние окружающих тканей и органов. Важным является наличие возможности применить данный метод исследования на уровне приемного отделения, а также неоднократное выполнение метода для динамического наблюдения при неясных клинических ситуациях. Таким образом, актуальность внедрения безопасной, не имеющей противопоказаний дооперационной визуализации червеобразного отростка не вызывает сомнений.

Одним из таких методов является ультразвуковая диагностика. Дейст­вительно, ультразвуковой метод нашел широкое применение в выявлении практически всех заболеваний хирургического профиля, однако в диагностике острого аппендицита такого применения пока не получил.

Возможные причины:

1) консерватизм большинства врачей ультразвуковой диагностики и хирургов;

2) отсутствие специальной подготовки обеих групп специалистов;

3) необоснованные опасения специалистов по поводу длительности исследования, получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов с возможными негативными последствиями, отсутствие желания врачей УЗД принимать юридическую ответственность за решение в случаях неизмененной УЗ картины червеобразного отростка при ярко выраженной симптоматике;

4) трудоемкость и возможная длительность исследования;

5) отсутствие общепринятых протоколов ультразвукового исследования.

Все эти причины связаны между собой, поэтому существующая ситуация, когда ультразвуковая диагностика острого аппендицита относится в разряду «сложных» исследований и не в каждом стационаре имеются специалисты, которые выполняют это исследование, не кажется странной. Согласно данным [72], в РФ практически во всех неясных случаях с целью уточнения диагноза выполняют диагностическую лапароскопию, что является некорректным. Следует переходить от массового использования диагностической лапароскопии к неинвазивным методам (УЗД и КТ), однако к этому имеются вышеперечисленные препятствия.

При этом следует особо отметить, что выполнение УЗИ червеобразного отростка является крайне операторзависимой процедурой, так как интерпретация полученных результатов предусматривает знание основ не только УЗ диагностики, но и всего патогенеза данного заболевания, от врача требуется высокая компетентность в этой теме.

Консервативное лечение острого аппендицита – «старые» «новые» подходы.

В последние годы стали появляться публикации о возможности использования антибактериальной терапии у больных неосложненной формой острого аппендицита [97, 98, 112, 113, 122], таким образом, показания к проведению аппендэктомии в отдаленном будущем могут быть сужены после тщательного анализа полученных данных.

Также следует отметить, что точность ультразвуковой диагностики острого аппендицита в нашей стране ниже 50%, и обнаруживаются в основном осложненные формы. В странах Европы ультразвуковой метод позволяет визуализировать отросток в 70–80% случаев [74], что указывает на неиспользованные возможности применения метода в наших условиях.

С учетом реалий современного общества встает вопрос об экономической стороне диагностики и лечения пациентов с острым аппендицитом, о взвешенном подходе к оперативному лечению при неосложненных формах острого аппендицита, о нормативно-правовом сопровождении, наличии в истории болезни объективных показателей (в том числе УЗИ червеобразного отростка).