Лучевое лечение злокачественных опухолей. Критический очерк.

Проф. Н. Н. ПЕТРОВ (Ленинград).

Новый хирургический архив 1929

Рентгенотерапия и Кюритерапия злокачественных опухолей занимают такое крупное место в арсенале современных лечебных мероприятий против раковой болезни, а сама эта болезнь такое крупное место в практической медицине, что ориентировка в основах и достижениях лучевых способов лечения рака и саркомы нужна каждому врачу, особенно хирургу и гинекологу. Краткие и исчерпывающие руководства существуют по обоим этим способам лечения, но они далеко еще не вошли в систематическую программу медицинского преподавания и подавляющее большинство врачей имеет лишь самые превратные, то огульно-пессимистические, то избыточно-оптимистические представления о достижениях лучевого лечения опухолей. Собственным опытом, и то весьма кратковременным, располагают у нас считанные учреждения, да и те работают в ненормальных условиях, одной из причин которых является полная неосведомленность врачебной массы, поставляющей туда больных. Главным стимулом для направления больных в эти «специальные» учреждения является невозможность помочь им обычными хирургическими методами, совершенно безотносительно к возможности пользы дли этих больных от лучевой терапии. Понятно, что от такового положения вещей страдают в первую очередь больные, затрачивающие последние физические и материальные силы на подчас отдаленные поездки, страдают организации, материально поддерживающие бесплодные поездки, страдают, наконец, «специальные учреждения, вынужденные или отказывать безнадежным страдальцам, или бесплодно занимать ими драгоценные койки в ущерб тем многим, кому можно было-бы реально помочь.

Эти соображения побудили меня принять предложение редакции „Нового Хирургического Архива" дать небольшой критический очерк современного состояния вопроса о лучевых способах лечения раковой болезни, главной задачей которого является информация практических хирургов о показаниях и противопоказаниях к применению этих способов при различных формах и различных локализациях злокачественных опухолей. Ясно, что эти показания и противопоказания вытекают из достижимых результатов, из сравнения их с результатами оперативных методов и из общих сведений о сущности действия лучей кратчайшей волны на злокачественный рост.

Ясно также, что размеры журнальной статьи заставляют придерживаться рамок самого краткого изложения, останавливаясь лишь на главных пунктах современного положения дела, оставляя в стороне исторические справки, описания техники и исчерпывающие литературные данные. Субъективная оценка, основанная на небольшом собственном опыте и реальном представлении о наших возможностях, должна заменить строго объективную, многостороннюю критику.

Общие сведения.

Действующим началом при лучевых способах лечения опухолей являются: при Рентгенотерапии-лучи Рентгена, т. е. электромагнитные волны кратчайшей длины, при Кюритерапии – лучи ɣ радия, т. е. такие-же волны еще более короткой длины. Кроме того, при некоторых видах Кюритерапии, когда препараты радия прикладываются близко к телу, вводятся в самые органы, или даже в самые опухоли выступает еще действие β-лучей радия, т. е. отрицательных электронов, движущихся почти с быстротой света.

Биологическое действие этих электромагнитных волн и электронов сводится, по современным воззрениям, к нарушению внутренней структуры атомов вещества, подвергаемого иррадиации. Вещество «ионизируется», т. е. получает активную электрическую зарядку благодаря тому, что потоки лучей выталкивают совершенно из атомов, или сбивают с их нормальных орбит в атомах часть отрицательных электронов, уравновешивающих положительную зарядку атомных ядер. Благодаря этой ионизации возникают электрические и осмотические силы главным образом на пограничных поверхностях, или мембранах, являющихся в тканях перегородками между полужидкими коллоидами, из которых в основе построены как клетки, так и меж клеточные вещества. Коллоидное равновесие нарушается, клетки и ткани повреждаются, или погибают, смотря по степени полученного повреждения.

Таким образом, действие лучей, по существу своему, всегда является повреждающим и даже самая малая доза их всегда только нарушает и никогда не укрепляет, не усиливает коллоидного равновесия, необходимого для жизни. И если, тем не менее, в растительных и животных и, в частности, в опухолевых тканях иногда, под влиянием иррадиации малыми дозами лучей, проявляется ускорение, усиление роста, о чем свидетельствуют как некоторые эксперименты, так и клинические наблюдения, то это кажущееся противоречие находит себе простое объяснение: частичное повреждение и даже смерть некоторых клеток может освобождать химические продукты, способные ускорять клеточный рост. Предостерегающий голос многих радиологов, советующих избегать малых доз при лечении злокачественных опухолей, во избежание внезапных вспышек неудержимого роста, этот голос заслуживает внимания и может на самом деле оказаться совершенно правым, несмотря на то, что прямого «раздражения», прямого перехода электромагнитной энергии лучей в энергию опухолевого роста мы в настоящее время не имеем основания признавать.

Всякое действие лучей на какую-бы то ни было часть живого организма, в том числе и на злокачественную опухоль, является, вместе с тем, общим воздействием на весь организм. Чем больше иррадиируемая поверхность, чем более важные и чувствительные к лучам органы там помещаются, чем больше время действия и доза полученных лучей, тем сильнее будет это общее действие. Одним из наиболее очевидных проявлений этого общего действия является т. наз. «лучевая болезнь» (maladie des rayons французов) или «лучевое похмелье» (Roentgen-resp. Radium kater немцев) - общеизвестная депрессия с упадком сил и тошнотой, сопровождающая длительные и сильные иррадиации. Менее известно среди не специалистов, что иногда эта депрессия достигает степени настоящей кахексии «лучевой кахексии», присоединяющейся к опухолевой кахексии и ускоряющей наступление смертельного исхода.

Это чрезвычайно важное обстоятельство создает почти обсолютное противопоказание для энергичного лучевого лечения опухолевых кахектиков, которые, однако, в немалом числе направляются недостаточно осведомленными врачами в «специальные учреждения» именно для лучевого лечения!

Мы не можем останавливаться на рассмотрении громадной литературы о причинах этого вредного общего действие лучей, зависящего, повидимому, главным образом от протеинового отравления на почве клеточного распада (особенно-распада кровеных лимфоцитов), а также от нарушений обмена из-за иррадиации крупных желез внутренней секреции (поджелудочная ж.), а быть может и важных вегетативных узлов, сплетений и ветвей, но самый факт недоступности для современной лучевой терапии кахектичных раковых больных должен быть твердо усвоен практическими врачами.

Быть может, однако, в этом «общем» действии лучей имеются и полезные факторы, быть может излечение опухолей лучами зависит не только от разрушения лучевою энергией опухолевых клеток, но и от местной реакции окружающих тканей и даже от какой-то благотворной общей реакции, которую можно было-бы понять напр. в виде неспецифического протеинового иммунитета, или благоприятного изменения, корреляции эндокринной, или вегетативной нервной системы? Во всех этих направлениях имеются довольно серьезные указания, из коих важнейшим надо считать тот экспериментально установленный факт, что доза лучей, могущая привести к. л. опухоль к исчезновению на том месте, где она росла, не является абсолютно смертельной для данной опухоли. Действительно, если такую опухоль, получившую надлежащую дозу лучей и имеющую исчезнуть, если эту опухоль теперь перевить на новое место или на новый организм-то она может привиться и разрастись; значит она не была мертва и только взаимоотношение с почвой на старом месте обрекало иррадиированную опухоль на исчезновение.

Практические выводы из этих фактов для лучевого лечения опухолей пока не велики; они почти целиком ограничиваются стремлением избегать слишком больших доз, опасных для той почвы, где выросла опухоль. Попытки лечения заведомо малыми дозами, направленными на самую опухоль, или на другие участки организма, напр. на эндокринные железы с целью стимулирования и вообще с целью общего воздействия на организм в направлении усиления его борьбы с опухолью, такие попытки еще не выросли в практически применимую систему. Вообще для клиники опухолей у человека значение „общего" полезного эффекта Рентгенотерапии не доказано: иррадиируя одну половину к. л. опухоли и защищая от лучей вторую, мы всегда видим полезный эффект только там, где имело место прямое действие лучей, иррадиируя и излечивая первичный очаг опухоли, мы не наблюдаем исчезновения метастазов. Даже на близких расстояниях обыкновенно не проявляется полезное действие от иррадиации той почвы, где растет опухоль; иррадиируя, напр. из нескольких полей множественные кожные метастазы при са. mammae. и оставляя между этими полями свободные узкие полосы, можно видеть, что на этих полосах раковые узлы растут по прежнему (Dehler 1)

В связи с этими фактами серьезные, сколько-нибудь постоянные успехи лучевой терапии опухолей получаются пока только там, где глубокое местно-повреждающее действие на самую опухоль практически достижимо, т. е, там, где опухоль с одной стороны достаточно чувствительна к лучам, чтобы можно было повредить ее ими, в степени, достаточной для ее исчезновения, не слишком повреждая соседние нормальные органы, с другой там, где опухоль не дала еще метастазов во внутренние органы. Говоря, коротко-современная лучевая терапия есть местное, а не общее мероприятие для лечения опухолей. Отсюда вытекает второе, важное для практических врачей правило не направлять на лучевую терапию больных, хотя бы еще и не кахектичных, но имеющих явные метастазы в печени, легких, почках, поджелудочной железе и т. п., в особенности если дело идет о раках, а не об особенно чувствительных к лучам опухолях из недифференцированной соединительной ткани. Метастазы в лимфатических железах и в костях при отсутствии кахексии в несравненно большей степени оставляют надежду, если не на излечение, то хотя-бы на улучшение, на задержку роста, устранение болей и т. п. под влиянием лучевой терапии.

На протяжении предыдущих строк нам пришлось упомянуть о чувствительности опухолей к лучам, как о важном факторе в деле оценки возможных успехов лучевого лечения. В основе такой чувствительности мы согласно представлению о действии лучей посредством нарушения электронной системы атомов, должны принять малую стойкость атомных структур, но на практике для суждения об этой чувствительности у той или другой опухоли приходится, к сожалению, довольствоваться отнюдь не данными физических измерений, которые могли бы гарантировать известную точность, а чисто эмпирическими сведениями. Злокачественные опухоли вообще чувствительнее тех нормальных тканей, из которых они выросли. Наиболее чувствительными оказываются опухоли, состоящие из наименее дифференцированных клеток, напр. круглоклеточные лимфоцитарные, полиморфно-клеточные опухоли, не дающие продуктов дифференцировки-волокон, ороговевающих, охрящевевающих, окостеневающих структур.

При одинаковом строении более чувствительны опухоли, содержащие много клеток в стадии митотического деления. Однако вовсе нередки наблюдения, где, при полном морфологическом сходстве, имеется различная чувствительность к лучам; поэтому отсутствие уверенности в результате и необходимость «пробного» применения тех или иных доз, доселе являются неразлучными спутниками лучевой терапии злокачественных опухолей. Из числа эпителиальных опухолей плоскоклеточные раки чувствительнее цилиндроклеточных также, как нормальная кожа чувствительнее покрытых цилиндрич, эпителием слизистых оболочек пищеварительного тракта. Это обстоятельство практически приводит к почти постоянным неудачам при лучевом лечении столь важных в практическом отношении раков желудка и кишечника - нужные здесь для разрушения раковой ткани дозы лучей применить нельзя, так как они повредили бы соседние органы до степени, непосредственно жизнеопасной.

Различия чувствительности до известной степени сглаживаются при возможности применения более «мягких», т.е. возникших в не доведенных до абсолютной пустоты газовых трубках и не задержанных фильтрами лучей Рентгена или 3 лучей радия. Разрушительное действие этих лучей так велико, а проникающая сила их так мала, что при Рентгенотерапии удается использовать их только на поверхности и близ поверхности кожи, а при Кюритерапии, путем внутритканевого resp. внутриопухолевого ее применения удается справиться со многими опухолями - особенно с ороговевающими раками полости рта, почти недоступными для лучей Рентгена, также с некоторыми раками прямой кишки, для чего требуются уже приемы т. наз. «радиохирургии», т. е. оперативного обнаружения опухолей и введения радиеносных игл, или трубочек в непосредственное соседство или в самую толщу этих опухолей.

При выборе между Рентгенотерапией и Кюритерапией практическому врачу, конечно, приходится предоставить решающее слово работникам тех специальных учреждений, куда больные направляются. В этих учреждениях вопрос решается различно при различных опухолях, с нередким выбором тех или иных сочетаний лучей радия и Рентгена, к чему мы еще должны будем вернуться, но некоторые общие соображения мы можем привести здесь. Не подлежит сомнению, что Кюритерапия для многих случаев имеет серьезные преимущества уже благодаря более удобной приспособляемости к опухоли, благодаря возможности введения излучающих приборов внутрь органов (особ., напр., в матку) или даже в самую окружность и в самую толщу опухолей. Но, с другой стороны, при наличии большого объема, или большой поверхности у подлежащей лечению опухоли, Кюритерапия доступна лишь тем учреждениям, где имеются исключительно большие запасы радия в специальных установках для лечения на больших дистанциях, т. н. «Телекюритерапия», для которой нужны количества в несколько граммов радия-элемента в специально для этого монтированном виде. Такова напр. новейшая установка Парижского Радиевого института, где в одном аппарате соединено 80 трубочек по 50 мгр. радия каждая. Методика этой Телекюритерапии еще слишком молода, чтобы конкурировать со сравнительно старыми и разработанными методами Рентгенотерапии. Это еще почти лабораторное, а не клиническое дело и практическому врачу пока совершенно не приходится считаться с ее возможностями, хотя первые результаты, полученные с упомянутой установкой Institut du Radium (см. Recasens доклад на международ. хирур. съезде в Варшаве 192-) несомненно интересны. Таким образом, для крупных опухолей нам пока надо расчитывать только на Рентгенотерапию и посылать таких больных после где-либо проведенной и недостигшей цели Рентгенотерапии в «специальные учреждения, где имеется радий для Кюритерапии не следует. Вообще при направлении больных в такие учреждения надо твердо помнить, что самые неблагодарные формы опухолей для лучевого лечения это те, которые уже подверглись неудавшимся применениям этого лечения. Опыт показывает, что почти всегда эти формы приобретают пониженную чувствительность к лучам, т. н. «радиорезистентность» и уже не могут быть ими излечены. Исключение представляют лишь некоторые небольшие и хорошо доступные снаружи опухоли, где иногда различными сочетаниями Кюритерапии, удается достигнуть успеха даже после неудачи Рентгеновых лучей.

Очень существенное значение имеют еще два практических вопроса -- именно т. н. предоперационная, подготовительная и после операционная профилактическая иррадиация (как видит читатель, вы везде употребляем этот благозвучный галиция* вместо режущего русское ухо переводного слова «облучение», или «облучивание»). Истинное значение систематической предоперационной иррадиации не установлено и мы не собираемся обсуждать здесь тех, совершен но еще недостаточных литературных данных, которые накоплены современным опытом. Несомненно одно- есть случаи, где такая иррадиация полезна и желательна, а иногда даже незаменима. Это -н. наз. «пограничные» случаи, где опухоль уже мало подвижна, или сопровождается опуханием трудно удалимых желез и где, следовательно, «радикальная» операция грозит вылиться на самом деле не только в нерадикальное, но прямо таки в зловредное вмешательство, после которого регионарная инфильтрация и метастазы начинают развиваться неудержимо. В таких случаях, вовсе не редко, предоперационная Рентгенотерапия ведет к слеживанию опухоли, к появлению в ней столь желательной для хирурга подвижности и к возбуждению в регионарных лимфатических путях мезенхимной реакции, способствующей гибели занесенных туда опухолевых клеток. Поэтому, находясь перед задачей оперировать такую опухоль, практический хирург принесет больше пользы своему больному, если направить его в «специальное» противораковое, или радиотерапевтическое учреждение, где и произведут нужную иррадиацию, а затем через короткий срок и самую операцию, чем если сразу произведет заведомо не вполне радикальную операцию и только, увидев уже ее гибельные последствия, направит больного «для долечивания» на лучевую терапию.

Что касается послеоперационной, так наз. «профилактической» рентгенотерапии, то о ней имеются уже серьезные материалы, правда, почти только для рака матки и молочной железы. В этих отделах мы к ней еще вернемся, а здесь ограничимся указанием, что при многих опухолях (раки верхней челюсти, шейные аденопатии при всевозможных раках головы и лица, также при раке молочных желез, прямой кишки и др.) повидимому с большой пользой может быть применена послеоперационная иррадиация радием, укладываемым в те или другие места самой раневой полости в заключение оперативного акта. По заживлении раны такая форма иррадиации оказывается уже невозможной. Отсюда следует, что «специальные» противораковые учреждения, располагающие запасами радия, могут предоставить своим больным больше шансов на стойкое излечение, если и самая операция производится в этих же учреждениях, чем если больные попадают туда только уже после заживления своих оперативных ран для последовательной иррадиации.

Общие показания к лучевому лечению злокачественных опухолей в настоящее время не так легко формулировать, как 20 лет тому назад. Тогда дело было ясно: все опухоли, доступные радикальному оперативному удалению, т. наз. «операбильные», должны быть удалены, все недоступные «иноперабильные» могут еще испытать лучевое лечение. В настоящее время такая огульная позиция должна быть признана неверной в обеих своих частях-не все операбильные оп холи требуют немедленного удаления предпочтительно перед иррадиацией и не все иноперабильные имеют шанс на пользу от иррадиации. Что касается первой части то задуматься перед немедленной операцией заставляют нас все «пограничные» случаи, где предварительная иррадиация может повысить оперативные шансы. Далее приходится склониться в пользу первичной иррадиации при тех опухолях, на которые она заведомо оказывает энергичное влияние и где радикальная операция требует тяжелых жертв, или непосредственно угрожает жизни, таковы, напр., круглоклеточные саркомы глотки, многие раки и саркомы языка, некоторые раки гортани, особ. у старых людей, опухоли мозгового придатка, раки матки, многие формы кожных раков на всех этих пунктах мы еще остановимся ниже, разбирая отдельные формы и локализации опухолей. Очень нередко за первичной иррадиацией следует оперативное удаление опухоли, а затем снова - последовательная иррадиация, что, понятным образом, усложняет показания, связывает лучевую и оперативную терапию в неразрывное целое, которое требует единой руководящей воли онколога и полного содружества подчиненных ему или им лично выполняемых хирургических и радиологических мероприятий.

Что касается второй части показаний, или, вернее противопоказаний для лучевого лечения, то мы уже говорили, что больные кахектичные или с метастазами рака в паренхиматозных органах не могут получить серьезной пользы от лучевого лечения и не должны быть посылаемы в далекие путешествия для достижения специальных радиотерапевтических центров. Иногда такие больные получают немаловажную для них моральную пользу от «кажущегося» лечения, для которого на одинаковых правах могут быть использованы ничтожные дозы рентгеновых лучей, хотя бы от диагностического аппарата, любые безвредные впрыскивания или внутренние назначения. Особенно безнадежно в смысле возможной пользы от лучевой терапии приходится смотреть на раки пищеварительного тракта, начиная от пищевода и до прямой кишки в стадии уже определившихся метастазов; такие больные находятся совершенно за пределами полезных возможностей лучевой терапии и соблазнять их ею на дальние поездки значит активно ускорять их гибель.

Отдельные формы и локализации опухолей.

Раки кожи.

Кожные раки по отношению к лучевой терапии можно разделить на две неравные группы. В первую войдут те сравнительно редкие формы, которые развиваются из родимых пятен, т. наз. «naevus»'ов. нередко содержат пигмент и построены из своеобразных клеток, свойственных этим naevus'ам, откуда название «carcinoma naeviceIlulare». Эта небольшая группа кожных раков отличается наклонностью к множественным метастазам и настолько сильной радиорезистентностью, что почти все радиологи отказываются здесь от лучевого лечения. Однако и оперативное иссечение ножом нередко сопровождается острой высыпью метастазов и поэтому классическим методом лечения считается здесь коагуляция раковой ткани, достигаемая посредством электролиза, или электроэндотермии. Во вторую группу входят все остальные кожные раки, которые с гистологической точки зрения делят на неороговевающие, базоцеллюлярные и ороговевающие-спиноцеллюлярные. Разумеется, между ними встречается немало переходных форм с мало выраженным ороговением.

Чувствительность к лучам, по большинству отзывов, более выражена у базоцеллюлярных, что стоит в полном соответствии с их более низкой дифференцировкой. Поэтому не очень давно еще выдвигалось схематическое правило лечить базоцеллюлярные формы лучами, а спиноцеллюлярные оперисовать. В настоящее время накопилось немало сообщений об излечении кожных раков лучами Рентгена свыше чем в 95% (Жирель) всех леченных случаев, независимо от их гистологической структуры, главным образом благодаря применению больших доз и % длительных излечений, как при кюритерапии, так и при рентгенотерапии не меньше, если не больше, чем при оперативном лечении. Кстати сказать приходится удивляться скудости оперативных статистик при раке кожи нам известны только две сколько-нибудь крупные с прослеженными результатами - это статистики Марассович) и Меллер-они дают 50% трех- летнего излечения. Статистик лучевой терапии существует много и % длительных излечений в большинстве их колеблется от 60 до 95 и даже 98%. Важно помнить, что случаи, еще не леченные лучами, дают значительно больше шансов на успех, чем те, которые однажды уже были лечены ими, но не получили излечения. Так Бо сообщает соотв. материал Institut du Radium в Париже: из 344 леченных впервые, излечено 77%, из 75 леченных повторно, излечено 40%

Нам кажется, что для практических целей важнее даже деления на базо- и спиноцеллюлярные формы является деление на поверхностные (т.е. сидящие целиком в толще кожи) и поэтому совершенно подвижные и глубокие (т.-е, проникшие в клетчатку, фасции или кости) и поэтому неподвижные, или полуподвижные формы кожного рака. Поверхностные формы, независимо от их гистологической структуры (за исключением только вырастающих из naevus'ов о которых сказано выше) могут быть с одинаковым правом лечены ножом, или лучами и решение должно принадлежать фактическим возможностям при желании больного. Forsell дает для поверхностных форм 88 пятилетних излечений из 102, а для глубоких-54 из 105. Можно излечить поверхностные формы и едкими пастами, и крепким формалином, и снегом углекислоты, и коагуляцией тем более, что они никогда не бывают очень обширными, так как все сколько нибудь обширные раки кожи уже не остаются поверхностными, а врастают более или менее глубоко в подлежащие ткани. Только особенности локализации-например у края века или носового крыла могут сделать оперативное лечение в достаточно широких пределах невыполнимым без уродующего выворота века или носового крыла и в таких случаях лучевое лечение заслуживает реального предпочтения. Глубокие и обширные раки кожи на старых рубцах, на очагах излеченной рентгенотерапией волчанки, являются неблагодарным объектом для лучевой терапии - их лучше всего лечить электрокоагуляцией, или электроэксцизией с последующей пластикой. Глубокие, но не очень обширные раки, не инфильтрировавшие еще кости имеют наибольшие шансы на излечение лучевой терапией, при чем, однако, если уже имеются регионарные лимфатические метастазы, то они должны быть радикально иссечены в ближайший срок после окончания лучевого лечения. Если опухоль проросла и кости, то надежду на успех можно иметь только от энергичной предварительной лучевой терапии или коагуляции с последующей резекцией пораженной кости в здоровых пределах.

Рак полового члена представляет одну из разновидн. кожного рака. развиваясь почти всегда из кожи praeputii, тем не менее рентгенотерапия его, повидимому, не пользуется распространением. Кюритерапия в виде аппаратов, действующих на расстоянии и в виде обкалывания иглами, допустима при небольших очагах. В Тонкине, где са. penis представляет собою свыше 17% всех раков вообще Le Roy des Barres и Heyman имели 2 излечения и 2 улучшения на 13 леченных иглами случаев. Паховые железы должны быть иссечены или иррадинированы.

Раки слизистых оболочек.

Раки слизистых оболочек, независимо от их строения, представляют несравненно более трудный объект для рентгенотерапии, чем раки кожи и кюритерапия достигает здесь вообще лучших результатов. Но в разных местах тела эти раки дают столь неодинаковые результаты, что их необходимо рассмотреть отдельно.

Раки нижней губы почти всегда являются, по существу, рак. кожи, а не слизистой оболочки и построены по типу ороговевающего, спиноцеллюлярного рака. Здесь, как известно, оперативные результаты блестящи, если только лечение предпринимается в начальной стадии болезни, когда еще не поражены шейные лимфатические железы. В этом периоде радикальное удаление очага на губе, сопровождаемое не менее радикальным удалением подчелюстной клетчатки с обеими слюнными железами дает свыше 90% длительного (свыше 5 лет) излечения (американская сборная статистика) (Brewer); такое же удаление очага на губе, но без операции на шее лишь около 66%, длительного излечения. В периоде наличия подвижных железистых метастазов оперативное лечение при самых радикальных вмешательствах дает лишь около 35% длительного излечения, а при наличии неподвижных желез излечений вообще не бывает. Каков-же актив лучевой терапии при этом заболевании? Рентгенотерапия имеет хорошие достижения гл. обр. при поверхностных формах, но с помощью наружных применений, или внутритканевых обкалываний радиевыми трубочками почти всегда можно достигнуть полного исчезновения даже довольно обширных раков нижней губы, при чем. косметические и функциональные результаты получаются лучшие, чем после операций. Что касается стойкости достигаемых результатов, то пока она при лучевой терапии ниже, чем в лучших хирургических статистиках. Наилучшие из известных мне отдаленных результатов кюритерапии рака н. губы сообщает Форсель из 46 поверхностных форм-36=90%, здоровы через 5 лет, из 12 инфильтрирующих, но оперативно удалимых, здоровы через 5 л. 9 челов.. но такие результаты не достигнуты нигде в других учреждениях. Все рентгенотерапевтические статистики также значительно хуже.

Кроме того совершенно необходимо помнить, что лучевая терапия может конкурировать с оперативной только по отношению к первичному раковому очагу. Метастатические железы на шее, если только они действительно раковые, а не воспалительные, почти никогда не излечиваются лучами и поэтому лучевое лечение рака н. губы с железами обязательно должно быть дополняемо радикальным удалением этих желез (лучше всего-после предварительной иррадиации области этих желез) производимой еще до обкалывания самого очага в толще губы. Если железы не прощупываются вовсе, то можно оставить их на месте, все же начиная лечение с иррадиации подчелюстной области и обязательно подвергая больных последующему наблюдению с тем, чтобы немедленно приступить к радикальной операции в случае появления твердых, т. е. явно раковых желез на шее. Поэтому лечение рака н. губы ни в коем случае не должно быть предоставляемо физиотер. учреждениям, где есть немного радия, но нет большой хирургии.

Рентгенотерапия, как уже сказано было выше, не может конкурировать здесь с хирургией, но сотрудничество ее весьма ценно для предварительной иррадиации верхней части шеи и также для лечебных воздействий на самый очаг в губе, когда он достиг уже очень значительной величины. Здесь, иногда, очень большими дозами, удается достигнуть если не стойкого излечения, то все-же резкого и довольно длительного регресса болезни, что мы неоднократно лично наблюдали.

Раки слиз. оболочки полости рта (подъязычные, щечные, десневые) представляют очень трудный объект для всякого лечения- Сборные данные шведских больниц за 1916—1921 г.г., собранные Хэгстремом, дают всего 27 случаев, леченных оперативно, и прослеженных 5 и более лет. В том числе из 3 подъязычных раков оставались здоровыми 2, из 9 десневых-3 и из 15 щечных-4; всего значит из 27 случаев-9 сл. ⅓. Такие для этой области прекрасные результаты могут быть получены только на начальных формах. За тот-же промежуток времени в Стокгольмском Radiumhemmet собрано Бервеном 16 случаев таких-же раков, леченных только радием, или сочетанием операции (обыкновенно электрокоагуляции) с предварительной и последовательной лучевой терапией. Из этого числа через 5 лет оставались здоровыми из 6 подъязычных-5, из 8 десневых-3 и из 2 щечных-1, т. е. всего из 16-9, т. е более половины. И эти результаты получены на начальных формах с малым распространением и еще без поражения шейных желез Запущенные раки слизистой рта совершенно недоступны излечению никакими методами, но наружное применение радия на расстоянии может принести и в этих случаях некоторое облегчение - при условии, однако, чтобы не было кахексии: если таковая уже имеется, то она во время лечения обычно еще более настает и сводит на нет то местное улучшение, которое приносит кюритерапия.

Рак языка породил большую литер., в которой не малое место занимают споры о предпочтительности оперативного или лучевого лечения. Большинство фактических данных до 1927 г. собрано в моей статье (Вестн. Хир. 1928 кн. 43/44), где представлены в 2 таблицах результаты оперативного и кюритерапевтического лечения. В настоящее время мы можем прибавить к ним еще некоторые небезынтересные данные. Так, Менего собрал в парижских больницах сведения об отдаленных результатах хирургического (78 случаев) и радиевого (91 случай) лечения рака языка. % излеченных колебался для оперированных в пределах от 10-14, для леченных радием от 20 до 33. Однако Хэгстрем в шведских больницах нашел 37 оперированных случаев, прослеженных свыше 5 лет с 11 выздоровлениями (30%) — отсюда ясно, что в Швеции раки языка оперируются в более ранних стадиях, чем во Франции и Германии, где 60 длительных оперативных успехов не превышает на крупных цифрах 15-2000. В той-же Швеции Бервен (1. с.) наблюдал в Radiumhemmet 22 операбильных случая, леченных радием и прослеженных 5 лет и более из них оказались здоровыми 13, т. е. более половины. Нью и Гордон (из клиники Мэйо) в недавней работе высказываются за оперативное лечение и сообщают, что в Америке за последние годы распространение кюритерапии среди врачей, далеко не всегда в этом компетентных, привело к повышению на 25% числа иноперабильных больных раком языка, среди обращающихся в клинику Мэйо, из коих почти каждого пробовал лечить какой-либо радиотерапевт.

В итоге можно, повидимому, сделать тот вывод, что умелое лечение радием несколько улучшает прогноз при операбильных, доступных, не очень распространенных раках языка; неумелое лечение радием ухудшает прогноз и поэтому стремление сделать, напр., эманацию радия широко доступной и популяризовать лечение ею рака языка среди врачей не специалистов этого дела, такое стремление пагубно и не должно осуществляться. При наличии метастатических желез на шее необходимо оперативное их удаление - даже в Radiumhemmet, c eго громадным опытом, из числа 72 больных раком слизистой рта и языка, имевших железы, и леченных одним радием, через 5 лет не было в живых ни одного, а из двадцати подвергнутых оперативному удалению желез 3 года назад, живы 7; 5 оперировано 5 лет назад и живы из них двое (Бервен 1. c.).

Главный, основной вывод из всех этих данных сводится к настоятельной необходимости просвещения и пропаганды для приступа к лечению рака языка в ранних стадиях. Вопрос о выборе между лучевой и оперативной терапией несомненно гораздо менее важен, чем вопрос о своевременности и правильности применяемого лечения. В ранних, доступных операции случаях, идеалом является начало с подготовительной иррадиации (радием или Рентг-лучами) шеи, затем радиевое лечение очага в языке, а если железы прощупываются-то радикальное их удаление в подчелюстной области и вдоль больших сосудов от сосцевидного отростка до ключицы. Сочетание лучевой и оперативной терапии является для всех раков полости рта, включая и язык, наиболее полезным, при чем если лечение начато еще до появления шейных желез и проведено систематически (коагуляция и радий на первичный очаг, иррадиация шеи, а при появлении желез — оперативное удаление их), то и длительные излечения перестают быть редкостью. — Форсель (1. с. стр. 345) дает такие цифры для исходов сочетанного радиевого хирургич. лечения всех раков полости рта, вполне операбильных и не имевших желез к моменту начала лечения:

лечено 1 год назад 84-живы без рецидива 53-63%,

3 года   56   36=64%

5 лет    22   13=60%

т. е. большинство рецидивов появляется на первом году и если за это время рецидив не наступил, можно надеяться на прочное выздоровление.

Раки челюстей являются раками слиз. обол. Гайморов. полости или полости рта. Радиочувствительность их неодинакова и у нас нет верного критерия, чтобы заранее судить о ней. Иногда дозы в 100% эритемной оказываются при рентгенотерапии недостаточными, однако, имеются излечения и от меньших доз (Jüngling). Радий мы считаем очень ценным для иноперабильных форм, не уступающих рентгенотерапии. Обкалывание трубочками с эманацией не раз превращало в наших руках иноперабильные формы в операбильные, которые затем были удалены (Верещинский). Для операбильных форм безусловным правилом остается оперативное лечение, сопровождаемое введением радиевых трубочек в полость раны или профилактической последовательной рентгенотерапией. Готан, Моно и Верже сообщают о 18 случаях рака в челюсти леченных сочетанием операции и радия. Из них 8 жили без рецидивов от 2-5 лет.

Раки гортани, как известно, уже давно являются объектом хирургического лечения, при чем т. наз. внутренние их формы, ограничивающиеся голосовыми связками и их ближайшей окружностью, дают относительно хорошие отдаленные результаты как при полном удалении гортани, так и при частичных ларингэктомиях после предварительной ларингофиссуры. Смертность от ларингофис суры с иссечением опухоли не превышает 10%, а смертность от частичной и полной экстирпации гортани - 19%. Процент длительных (более чем трехлетних) излечений достигает при ранних операциях иссечениях опухоли через ларингофиссуру - 22, а при более далеко зашедших, требующих экстирпации гортани 10-11% (Bruns-Hofmeister). Наружные формы - с переходом на надгортанник и на глотку дают несравненно худший прогноз.

Помимо непосредственных опасностей, связанных с оперативным лечением рака гортани, тяжелые функциональные последствия этих операций, в особенности когда предлагается полное иссечение гортани, заставляет многих больных настаивать на лучевой терапии. Очень крупных достижений оно не имеет и, в особенности по отношению к длительным излечениям, стоит несравненно ниже оперативных достижений. Как рентгенотерапия, так и Кюритерапия имеют в своем активе лишь единичные стойкие успехи. В особенности рентгенотерапия полными дозами угрожает поздними язвами и некрозами и так повреждает соединительную ткань, что, в случае наступления рецидива, оперативное лечение становится невозможным дов. дорогою ценой. Анальные и самые низкие ампуллярные формы могут иногда с успехом быть лечены обкалыванием радиевыми иглами частью снаружи, частью per anum по растяжении сфинктера. Непосредственное излечение мы сами наблюдали у двух таких больных, но случаи эти недавние и мы решились на кюритерапию только в виду очень малых размеров очага и необходимости жертвовать сфинктером при оперативном лечении. Операбильные раки прямой кишки удавалось в единичных случаях излечить на долгие сроки рентгенотерапией и притом даже без наложения anus praeter. (Юнглин). Однако сам автор этих результатов считает anus обязательным. При новой методике и более мощных аппаратах он не получил лучших результатов, чем прежде. Таким образом оперативное лечение в виде радикального удаления опухоли должно считаться правилом при операбильных формах этого рака. При иноперабильных наложение anus praeter. по своей простоте, общедоступности и достигаемому облегчению жизни стоит выше лучевой терапии. Можно, однако, комбинировать оба способа.

Особенно ободряющие результаты опубликовали бельгийские радиотерапевты Нейман и Корин, применяющие т. н. «радиохирургию», т. е. наложение anus praeter., 2) обнажение опухоли крестцовым путем и обкалывание как глубоких лимфатических путей, так и самой опухоли иглами, или трубочками с радием. Недавнее сообщение этих авторов основывается уже на отдаленных результатах: через год оказались излеченными из 13 операбильных случаев 7, через три года - из 9 операбильных случаев - 4 и из 28 иноперабильных-4, через пять лет — из 2 операбильных — один. Противоестеств. задн. проход в этих случаях должен явиться окончательным, т. к. на месте излеченной опухоли в кишке образуется непроходимая стриктура.

Раки мочевого пузыря являются трудным объектом для луч. лечения. Рентгенотерапия в подавляющем большинстве случаев приносит лишь небольшую паллиативную пользу. Только Шмитц и Laibe сообщают о 5 «излечениях», прослеженных от 14 до 21 месяца при иноперабильных раках пузыря.

Несколько большие достижения имеет кюритерапия в виде обкалывания опухолей через цистоскоп, или через высокое сечение, однако, повидимому, почти только в Америке. Барингер сообщает об отдаленных результатах при 20 случаях папиллярного рака и 51 случае инфильтрирующего рака мочевого пузыря. Из числа папиллярных 15 были живы без симптомов опухоли через 2 года-до 11 лет, в том числе 10 более пяти лет. Из числа инфильтрирующих форм 13 прослежены здоровыми более 5 лет. Других подобных результатов нам в литературе не попадалось.

Раки желчного пузыря, повидимому, не поддаются излеч. лучевой терапией. Юнглинг сообщает об одном случае очень значительного улучшения после рентгенотерапии иноперабильного рака ж. пузыря, сопровождавшегося даже метастазами в печени. Проследить больную удалось, однако, только в течение 9 месяцев и автор считает результаты лучевого лечения этой болезни совершенно не ненадежными.

Раки влагалища, разумея здесь под ними только первичные формы, т. е. исключая столь частые переходы на своды ракового процесса с маточной шейки, редко удается вылечить каким бы то ни было способом. Оперативные излечения описаны только единицами и при сколько-нибудь разлитом поражении операция должна заключаться в удалении всего влагалища и всей матки вместе с тазовой клетчаткой. Сочетание местной критерапии с глубокой иррадиацией таза рентгеновыми лучами насчитывает несколько дли тельных излечений (v. Franque). Из 22 случаев, леченных радия в клинике Bumm'а пять женщин оставались здоровыми через 5 лет (v. Seuffert).

Раки преддверия влагалища вульвы допускают на равных правах оперативное удаление (предпочтительно электроэксцизию) и местную кюритерапию с обязательным удалением клетчатки паховых областей, если там есть железы, или глубокой иррадиацией обоих пахов, пока метастазов там еще не определяется. V. Seuffert (1., с. стр. 915) упоминает об одном случае Baisch'a где после излечения радием иноперабильного рака вульвы наступила и дошла до конца беременность, разрешенная Кесарским сечением из за наступившего рубцевания вульвы. Зайтц) приводит три случая (из семи), излеченные одной рентгенотерапией, где больные оставались в живых через 2-3 года. Форсель сообщает о 8 излечениях сочетанием коаry-ляции, рентгеновых лучей и радия на 26 случаев; излечение это прослежено от 1-4 лет.

Раки женской уретры не отличаются в смысле лечебных показаний от раков вульвы. Обкалывание радием представляет простейший способ местного их лечения, с обязательным удалением или глубокой иррадиацией паховой клетчатки.

Раки матки являются, как известно, одной из важнейших областей, где луч, терапия справляет заслуженные триумфы. Соперничество и сотрудничество оперативного и лучевого лечения, применяемого в разнообразнейших сочетаниях, громадная литература и немалое разнообразие самой болезни в высокой степени затрудняют ориентировку в этом вопросе и еще более затрудняют передачу объективных выводов в краткой форме. Статистических данных для трехлетних и пятилетних излечений существует множество, а единогласия в вопросах лечебных показаний все же недостигнуто и, повидимому, не может быть достигнуто в ближайшее время, т. к. индивидуальные особенности, индивидуальная одаренность хирургов и гинекологов, индивидуальные условия их работы, а также особенности стекающегося к ним материала больных слишком разнообразны, чтобы допустить обязательные, для всех одинаковые выводы. Уже это положение вещей позволяет сделать очень важный практический вывода именно, что, по крайней мере для некоторых категорий случаев, оперативные и лучевые достижения приблизительно один ковы.

Для наглядности суждения можно разделить материал на три группы: случаи начальные, удобо-доступные для радикальных операций, случаи пограничные и случаи иноперабильные. Конечно, уже эта группировка субъективна и многие случаи были-бы отнесены разными хирургами и радиотерапевтами в различные группы.

Наиболее интересны для практических хирургов, конечно, случаи первой группы и вот, не углубляясь в многочисленные статистики, мы можем привести здесь по отношению к э им случаям вычисления, представляемые Зайтцем (1. с.) для германских клиник в IV-ом томе сборного руководства лучев й терапии, изданном в 1929 году. Согласно им оказывается, что оба способа дают при операбильных случаях от 40-50%, стойкого, т е. пятилетнего излечения для раков маточной шейки (1. с. стр. 835), тогда как для раков тела матки оперативные способы дают около 60%, а лучевые - около 46% такого излечениа (стр. 840-841). Таким образом, если руководиться только статистическими данными стойких излечений, то надо признать для раков шейки оба способа приблизительно равноценными, а для раков тела матки оперативные способы предпочтительными.

Разумеется при выборе метода важны и другие соображения: оперативная смертность, колеблющаяся от 2-5%, (J. L. Faure) до 15-20% у большинства опытных гинекологов, смертность от инфекций, вызываемых введением в полость матки радия (Реrо) определил ее на римском конгрессе 1926 г. в 1-6%); несмертельные, но все же весьма неприятные, а иногда и смертельные осложнения лучевой терапии-тенезмы и боли в мочевом пузыре и прямой кишке, пиэлиты, пиометра, мочевые и каловые свищи, отнюдь не исчезнувшие из обихода даже наилучших учреждений. Так, напр., после доклада Дэдерлейна о лучевых достижениях его клиники на собрании мюнхенских хирургов 6/III—1929 Дюрк сообщил о тяжелых ожогах и разрушениях, полученных в этой клинике и показал препарат, представляющийся, по его словам, одним из целой серии подобных случаев, где на аутопсии, после рентгенотерапии рака матки, обнаружен громадный свищ, соединивший в одну клоаку пузырь и прямую кишку, пропускавший целую ладонь и сообщавшийся с сигмовидной к. при чем раковой ткани нигде не найдено; на этом же собрании Хэрман высказал мысль, что из числа 60%, не излечиваемых лучами, в течение пятилетнего периода немало гибнет не от рака, а от последствий иррадиации мочевых свищей, пиэлитов, кишечных стриктур и т. п. и что 9% этих смертей, быть может, превосходит % первичной смертности от операции). Все это приходится учитывать, в особенности начинающим хирургам и начинающим радиологам.

Принимая, далее, во внимание радиорезистентность некоторых форм рака шейки, особенно цилиндроклеточных форм (аденокарциномы), а также трудности и опасности лучевого лечения при наличии сопутствующих аднекситов, можно считать основательным принципиальное оперативное лечение при этих формах и принципиальное лучевое - при плоскоклеточных раках шейки, не сопровождающихся аднекситами.

Наиболее драгоценными свойствами лучевой терапии надо признать связанные с ними надежды на излечение «пограничных», т. е. сомнительно-доступных операции и заведомо иноперабильных случаев. При первых лучевая терапия все же обещает около 20% при вторых около 10% пятилетнего излечения. В таких случаях очень нередко можно видеть превращение, под влиянием лучей, сомнительных и совсем иноперабильных форм во вполне операбильные, что дает возможность сочетать лучевое лечение с последующей, через 6-8 недель производимой, радикальной операцией. И если принципиальное оперативное удаление всех излеченных лучами маточных раков следует признать увлечением, то радикальную операцию после раcсасывания раковых инфильтратов благодаря лучевой терапии в случаях, бывших до этого лечения сомнительно или во все недоступными, надо считать вполне благоразумным мероприятием и на этой именно точке зрения стоит наш Онкологический Институт.

Профилактическая лучевая терапия рака матки после радикальных операций разработана уже на порядочном материале и результаты имеющихся сопоставлений только оперированных с оперированными, а затем еще иррадиированными больными чрезвычайно убедительно говорят в пользу профилактической рентгенотерапии (профил. кюритерапия не получила распространения). Цифры различных авторов довольно согласны в этом вопросе, особенно замечательны данные Варнекроза, приведенные для пятилетнего выздоровления: 64 оперированных и иррадиированных 46 = 71,8°о стойк. - выздоровл. 126 оперированных и не иррадиированных - 45 = 35,7% стойк. выздоровл.

Профилактическая рентгенотерапия требует несколько (обыкновенно три) серии иррадиаций на протяжении 2-3 месяцев.

Раки железистых органов.

На первом месте, конечно, молочные железы. Подавляющее большинство хирургов стоит на точке зрения оперативного лечения при операбильных формах рака молочных желез. Случаи длительного излечения этих раков кюритерапией единичны (v. Seuffert), рентгеновыми лучами - более многочисленны, при чем особенно замечательные данные представил Винц) на лондонском съезде 1925 г.: здоровы через три года в группе без прощупываемых лимфат. желез из 21 больной-20; с подмышечными железами из 41-28 (68%!) через 5 лет в обеих этих группах из 35-17, т. е. почти половина!

В последней работе Винца (Strahlentherapie 1929 Bd. 33) находим следующие новые данные: лечено рентгенотерапией больных ca. mammae 1-ой и 2-ой группы по Штейнталю и прослежено 3-4 года 72-из них здоровы 57=790%; прослежено от 5-6 лет - 66-из них здоровы 35-530-

Лечено рентгенотерапией таких же больных 3-ьей группы по Steinthal'ю и прослежено от 3-4 лет 65-из них здоровы 13 = 20% прослежено 5-6 лет 50, из коих здоровы 6 = 12%. Всем больным через 2 недели после рентгенотерапии опухоли были вырезаны без удаления самой молочной железы и железистых метастазов.

Оценивая эти достижения, сам автор считает, что при начальных формах рака молочной железы предпочтение должно быть отдано оперативному лечению. Что касается более далеко зашедших случаев то здесь, по его мнению, непрекращающийся прогресс рентгенотерапии может побудить к предпочтению лучевого лечения.

На самом деле рациональная по современным взглядам рентгенотерапия рака молочной железы, т. е. такая, при которой вся область обычных регионарных метастазов получает на глубине до 4-5 ctm. около 100% эритемной кожной дозы, такая рентгенотерапия представляет тяжелую задачу как для радиолога, так и для больного. Сцилла не везде достаточной дозы и Харибда «лучевой болезни», лучевых повреждений легких и сердца заставляют избегать этого трудного пути для операбильных раков молочной железы, так как оперативное лечение здесь неизмеримо проще, а результаты его в массе гораздо надежнее. Рентгенотерапия наудачу, малыми дозами, правда, тоже имеет в своем активе единичные успехи, но эти случайные удачи (Zufallstreffer немцев) не могут быть положены в основу своей работы серьезным радиологом, который озабочен не только тем, чтобы избежать досадной кожной ожоги! Таким образом, операбильные раки молочных желез справедливое для настоящего времени достояние оперативной терапии, и притом обязательно для очень радикальных операций! Предложение оперировать менее радикально, т. е. удалять только первичный очаг, оставляя заботу о железистых метастазах радиологу, мы считаем приемлемым только по отношению к надключичным железам, так как оперативное удаление их все равно почти никогда не бывает радикальным и очень осложняет операцию. Чего-же достигает лучевая терапия в тех случаях, которые уже не доступны оперативной хирургии, т. е. при первичных иноперабильных опухолях, рецидивах и множественных регионарных метастазах?

В значительном большинстве случаев она достигает быстрого уменьшения опухолей, болей и отека, и таким образом полезное действие лучей выступает здесь с полной ясностью. Много-ли больных радикально излечивается лучами в этом периоде на это с точностью ответить нельзя, но известно, что все же примерно одна из десяти, а то и одна из шести таких больных оказывается еще через три года среди живых с более или менее латентными очагами своего рака. Таким обр., если не излечить, то, по крайней мере, удерживать опухоль в течение месяцев и даже лет в известном повиновении удается не очень редко.

Правда, попадаются и такие случаи, в особенности при повторной рентгенотерапии и при плоских, широко инфильтрирующих формах рака, напоминающих рожистый процесс, когда после рентгенотерапии опухоль разрастается с необычайной быстротой и уже не один хирург заявлял, что в эру рентгенотерапии ему пришлось увидеть такое злокачественное течение cancer maттае, какого прежде не попадалось. Виновны-ли тут самые лучи, или же пробные эксцизии, которые иногда предпринимаются перед иррадиацией, но даже из среды рентгенологов, отрицающих возможность ускорения роста рака под влиянием лучей, раздаются голоса, считающие шансы на успех при этих «carcinoma erysipelatodes» ничтожными (Юнглинг). Однако эти сравнительно редкие случаи не должны служить препятствием к осуществлению единственного мероприятия, обещающего серьезное облегчение участи массы неоперабильных узловых и язвенных первичных и рецидивных форм рака молочных желез.

Остается сказать несколько слов о т. наз, профилактической рентгенотерапии после оперативного удаления этих раков еще до появления рецидивов. Единогласия в этом вопросе еще не достигнуто и поэтому обязательным этого мероприятия считать в настоящее время нельзя. Опубликованы от его применения и полезные и вредные результаты.

Повидимому можно считать установленным, что применение однократных крупных доз (около 100% эритемной дозы в глубине) ухудшает, тогда как повторное применение меньших доз (½-⅔ эрит. дозы в глубине) улучшает прогноз при профилактической рентгенотерапии после удаления рака молочной железы. Схема Гольфелдера требует 8 курсов профилактической иррадиации, из коих первый производится через 2 недели, а последний через 2 года после операции. Промежутки нарастают от 6 недель до 5 месяцев. Объяснять эти требования можно двояко: 1) однократные полные дозы резко повреждают почву (соединит, ткань), а не полные создают в ней полезное для борьбы с раковыми клетками раздражение и 2) раковые клетки, остающиеся после операции, но еще не начавшие размножаться, пребывают в состоянии пониженного обмена, как-бы в анабиозе и поэтому мало чувствительны к лучам. Применяя однократные полные дозы, мы все же не убиваем этих малочувствительных клеток, но сильно повреждаем как и местную почву так и весь организм и поэтому не можем достаточно часто повторять лечения. Применяя неполные, но многократно повторяемые дозы мы добиваемся кумуляции повреждающего действия в покоящихся, анабиотических раковых клетках, а клетки почвы успевают во время пауз отдохнуть и регенерироваться. В итоге многих повторений мы добиваемся кумуляции в раковых клетках 2-4 полных доз и таким образом постепенно губим их.

Некоторые радиологи, отвергая профилактическую рентгенотерапию после удаления или лучевого лечения рака молочной железы, заменяют ее лучевой кастрацией, т. е. применением кастрационной дозы лучей на оба яичника.

Раки яичника первичные подлежат операт. лечению с последующей лучевой терапией — гл. обр. рентгеновыми лучами. Из 58 случаев, оперированных в клинике Мэйо за 1920-1923 г.г. и последовательно леченных лучами, 18 больных прожили более 4-7 лет (Ford). Даже нерадикально оперированные случаи, с асцитом и метастазами на кишечнике могут быть излечены рентгенотерапией, чему есть немало примеров в литературе и мы уже имеем два таких собственных наблюдения свыше двухлетней давности. Heyman) сообщает о 7 нерадикально оперированных, из коих после лучевого лечения 3 оставались здоровыми от 5-12 лет. Некоторые яичниковые раки, построенные из мало диференцированной ткани, отличаются необычайно высокой чувствительностью к лучам и тают от малых доз. Таким образом, этот объект принадлежит к числу самых блестящих достижений лучевой терапии.

Раки яичка, если только они построены из мало диференцированных семинальных эпителиев и синцитиев, в высокой степени чувствительны к лучам. Тем не менее, затруднительность защиты от лучей второго нормального яичка, эпителий которого тоже в высокой степени легко повреждается лучами, побуждает к оперативному удалению первичного очага. Зато столь обычные забрюшинные метастазы подлежат обязательной рентгенотерапии, как правило, приводящей к исчезновению даже очень крупные узлы этих опухолей (Неменов). Профилактическая иррадиация забрюшинной клетчатки должна стать обязательным дополнением операций по поводу семинальных раков яичка. Так-же чувствительны и т. наз, «хорион-эпителиомы» яичка,

Раки предстательной железы получают обычно лишь сравнительно кратковремен., но иногда весьма значительную пользу от рентгенотерапии. Обкалывание радиевыми иглами со стороны промежности тоже нередко приводит эти опухоли к исчезновению, но рецидивы обыкновенно не заставляют долго себя ждать. В большом материале клиники Мэйо из 129 таких случаев только 9 жили более 3 лет и 4 более 5 лет (Bumpus). Эта клиника рекомендует операцию с последующим укладыванием радиевых трубочек в ложе удаленной железы.

Раки щитовидной железы вообще принадлежат к благодарным объектам для лучевой терапии. При операбильных формах нужна операция с последующей иррадиацией. При иноперабильных возможны стойкие успехи лучевой терапии и мы сами имеем один такой случай свыше трехлетней давности (обкалывание трубочками с эманацией радия). Вернер (1. с.) имеет ряд рентгенотерапевтических излечений 3-4 летней давности. Тинкер) сообщает о 4 нерадикально оперированных и подвергнутых послеоперационной кюритерапии, из коих один прожил 14 лет, 1-8 лет и 2 по 3 года. Форсель (1. с. стр. 343) из 34 иноперабильных, леченных радием, имел 5. больных, излеченных на 5 и более лет.

Раки околоушной железы требуют радикальных ножевых или искровых операций с последующей кюритерапией посредством тру бочек, укладываемых в раневую полость. Мы располагаем одним случаем исчезновения опухоли после нерадикальной операции и такой иррадиации. Burrows) получил из 8 леченных таким сочетанием, три выздоровления, прослеженных 3 года и 1-четыре года. Лаанг.) излечил обкалыванием и наружной кюритерапией один случай рецидива аденокарциномы и проследил его 1 год.

Раки легкого, повидимому, доселе не удавалось излечить луча ми. Из 19 случаев рентгенотерапии этого рака в клинике Мэйо, сообщенных Paterston Ralston) все погибли в течение немногих месяцев.

Раки печени, поджелудочной железы, почек (гипернефромы) позволяют надеяться в самом лучшем случае лишь на кратковременное улучшение от лучевой терапии.

Метастатические раки костей при первичных опухолях молочной железы, щитовидной, простаты, гипернефроме и др. оказываются иногда даже более чувствительными к лучевой терапии, чем первичные опухоли. В особенности боли могут исчезнуть, и состояние больных улучшиться; поэтому больные с такими метастазами, хотя и без надежды на стойкое выздоровление, все же выигрывают от лучевого лечения (Борак), Набиас.

Саркомы.

Среди сарком встречаются очень радиочувствительные и совершенно радиорезистентные формы. Как общее правило степень чувствительности соответствует степени дифференцировки в смысле обратной пропорциональности. Наиболее чувствительны круглоклеточные формы, но и среди них бывают вовсе нечувствительные. Наиболее резистентны фибро-и хондро-саркомы, также меланотические формы. В среднем около 20% всех сарком вовсе не поддаются рентгенотерапии. Опыт с радием еще недостаточно велик для вычислений. В отличие от раковых кахектиков, почти всегда получающих непосредственное ухудшение от лучевой терапии, саркомные кахектики иногда получают от нее хотя и преходящую, но все-же значительную пользу По большинству статистик лучевая терапия сарком приводит их к полному исчезновению приблизительно в 30% случаев, что же касается отдаленных результатов, то они так изобилуют рецидивами и метастазами, что 24%, трехлетнего излечения от одной лучевой терапии (58 из 238), полученные Форселем, (1. c. стр. 348) в Radiumhemmet в Стокгольме, являются совершенно исключительным достижением. Германские статистики дают цифры от 2,5% до 12% трехлетних излечений (Rostock), а напр., у Schmidt'a) из 23 случаев не излечен не один в то время, как результаты оперативной хирургии достигают 30% пятилетнего излечения! (Кютнер) на 50 случаях). Отсюда совершенно ясно, что операбильные формы сарком должны быть лечены оперативно.

Единственным исключением являются т. наз. лимфосаркомы, (напр., в глоточном кольце), где рентгенотерапия приводит к исчезновению около 60% опухолей и отдаленные результаты позволяют надеяться на стойкое излечение для ¼ случаев (Юнглинг 1. с. стр. 310). В частности для сарком матки пятилетние результаты заставили в настоящее время деже Зейтца (1. с. стр. 859) высказаться в пользу оперативного лечения операбильных случаев. По отношению к саркомам кожи, костей, мышц, щитовидной железы предоперационная рентгенотерапия, или кюритерапия вполне уместны; если опухоль исчезнет вполне, то можно отложить операцию до появления возврата; если она только уменьшится, то оперативное удаление будет иметь больше шансов на успех.

При иноперабильных формах лучевая терапия является источником серьезных надежд, за исключением, однако, пигментных, волокнистых и хрящевых форм, где пользы, даже временной, почти никогда не бывает.

Злокачественные лимфомы (лимфогрануломатоз).

Эта болезнь, хотя, быть может, и не относится к числу истинных опухолей, но клинически стоит близко к ним. Оперативное лечение при ясно выраженных формах бывает невыполнимо и поэтому особенно интересны результаты лучевой терапии. Опыт показал, что лимфогрануломатозные опухоли обладают высокой чувствительностью к лучам и, в соответствии с этим, полное рассасывание или, покрайней мере, резкое уменьшение железистых пакетов составляет правило. К сожалению, рецидивы на старых местах, или распухание новых железистых групп является еще более постоянным правилом и хотя новые курсы лечения обыкновенно также сопровождаются успехом, но успехи болезни обгоняют успехи лечения и случаи 2--3 летнего излечения, являются редкими исключениями. Т. о. лучевая терапия приносит лишь временную пользу.

Опухоли головного мозга, мозг. придатка исп. мозга.

Эти опухоли в большинстве случаев не принадлежат к числу гистологически злокачественных, однако, являясь клинически злокачественными, заслуживают рассмотрения в настоящем очерке тем более, что лучевая терапия имеет здесь некоторые достижения.

Из опухолей головного мозга чувствительными к лучам оказываются богатые клетками глиомы, а т. к. глиомы, по Кушинг, составляют свыше 40% всех мозговых опухолей, то лучевая терапия здесь уместна тем более, что нормальная ткань центр. нервной системы обладает значительной радиорезистентностью. Опыт последних лет показывает, что улучшения субъективных симптомов нередки при глубокой рентгенотерапии, а иногда при кюритерапии клеточных (не волокнистых) глиом. Так, Nordentoft излечил 9 из 18 своих больных. Штэрмер и Готард) пишут о 10 резких улучшениях из 42 случаев, Laruelle видел улучшение у всех леченных случаев, однако у трех из них, умерших в ближайшие месяцы, опухоли оставались весьма крупными. Bailey, Percival, Merril и Dessel) говорят о продлении жизни больных на 12-34 месяца опять-таки при клеточных глиомах (Astrocytoma cellulare), в то время, как волокнистые формы (Astr. fibrillare) не поддавались лечению. Истинных анатомических излечений с исчезновением опухолей нам неизвестно; клинически-длительные выздоровления и на 3 ½ - 5 л. получены в 3 случаях Nordentoft'ом. Таким образом операбильные формы попрежнему подлежат операции. При неоперабильных или не найденных при операции желательна рентгенотерапия после предварительной декомпрессии. Опухоли гипофиза, главным образом аденомы передней доли придатка, с акромегалическими симптомами и расширением седла на рентгенограмме получают значительную пользу от глубокой рентгенотерапии, как это видно, напр., из 18 случаев Неменова и Югенбург), где почти сплошь наступало резкое улучшение, при чем даже почти полная слепота сменялась способностью читать и выполнять тонкие ручные работы. Бывала польза и при формах, сопровождавшихся dystrophia adiposo-genitalis. Рам и Гейдрих) видели при акромегалии полезный эффект, державшийся долее 5 лет Опухоли спинного мозга, если они богаты клетками, тоже могут иногда подвергнуться обратному развитию под влиянием лучистой терапии, как это видно, напр., из нескольких наблюдений Фишера с длительным улучшением.

В заключение нашего очерка приходится констатировать резкое преобладание неудач полных и частичных над длительными успехами в области лучевого лечения злокачественных опухолей. Особенно остро это дает себя чувствовать в «специальных» учреждениях, куда, более по психологическим, чем по логическим причинам, направляется громадное количество далеко зашедших случаев и мы вполне понимаем Wakeley'a в его заявлении: «Из всех методов борьбы против рака ни один не обещал так много и не сдержал так мало, как глубокая рентгенотерапия». Разочарование этого автора станет понятным, если оценить факты, сообщаемые им из специального «Metcalf Institute» в Америке: работая на оригинальном аппарате Dessauer'a при участии одного из сотрудников Гольфелдера, автор провел систематическую, точно дозированную глубокую рентгенотерапию на 115 раковых больных. Через три года из них умерло 75, не удалось получить сведения о 12; излеченными оказались только 25.

Из 26 раков молочной железы излечено 6

19   матки   2

15   различных сарком   4

9   кожных эпителием   все 9

Терний на этом пути бесконечно больше, чем роз и, при современном состоянии всех способов лучевого, так-же, как и оперативного лечения злокачественных опухолей, мы должны видеть важнейший залог успеха в применении подходящих способов лечения- в ранних стадиях болезни. Для подавляющего большинства глубоких внутренних раков лечебные перспективы, повидимому, связаны с будущими успехами не лучевых, не оперативных, а химических способов лечения.