Местная анестезия при радикальных операциях грыж
П. Г. Корнев.
Из факультетской хирургической клиники СПБ. Женскаго Медицинского Института. Завед. проф. Г. Ф. Цейдлер.
Хирургический архив Вельяминова 1911
В настоящей заметке я намерен коснуться вопроса о применении местной анестезии при радикальных операциях грыж, руководствуясь при этом данными факультетской хирургической клиники проф. Г. Ф. Цейдлера в Женском Медицинском Институте за 1909, 1910 и первую половину 1911 года.
Всего, в указанный промежуток времени, в клинике произведено 188 операций грыж у 145 больных, в том числе: h. umbilicalis et epigastrica - 6, h. cruralis-10 (из них 7 ущемленных) и h.inguinalis-172. Из этого числа под местной анестезией произведено 115 операций (61%) у 89 больных; в том числе: h. umbilicalis et epigastrica-2, h. cruralis-7 и h. inguinalis-106. Из указанного числа операций, произведенных под местной анестезией, в 4 случ. (3½ %) пришлось перейти к общему наркозу, причем количество наркотизирующего вещества (эфир) в этих случаях было очень мало. Все остальные случаи протекали безукоризненно, хотя среди оперируемых больных встречались субъекты со старыми грыжами 10–15-летней давности; кроме того, в 8 случ. пришлось резецировать выпавший сальник; тем не менее и в этих случаях, где размер оперативного пособия, был, конечно, более обширен, анестезии и операции протекали совершенно безукоризненно.
Перехожу к отдельным группам случаев и прежде всего опишу способы местного обезболивания, применяемые при паховых грыжах.
Исследования Cushing'а показали, что если впрыснуть анестезирующее вещество в толщу проходящих в этой области нервов, снабжающих чувствительными волокнами паховой канал, паховую область и мошонку, то можно оперировать без боли. Здесь встречаются, как известно, следующие нервы: 1) n. spermaticus externus (ветвь n. genito-femoralis), присоединяющийся у внутреннего пахового кольца к семенному канатику и направляющийся к m.cremaster, tunica dartos и кожи мошонки (и больших губ) и бедра, близь наружного пахового канала; 2) n. ileo-inguinalis, расположенный над spina ant. Superiror между косыми мышцами живота; этот нерв выходит под фасцию наружной косой мышцы и на передней стороне канатика оставляет паховый канал, снабжая своими ветвями кожу бедра, мошонки и области лобка; 3) n. ileo-hypogastrieus идет приблизительно параллельно предыдущему нерву, но не много выше него; располагается также между мышцами, а затем под фасцией, после чего, прободая переднее влагалище прямой мышцы, попадает в подкожную клетчатку и кожу паховой области. Все эти нервы анастомозируют между собой. Несколько глубже расположен n. lumbo-inguinalis, но он едва ли имеет значение при операции грыжи.
Для анестезии паховой области предложено несколько методов, но не все они одинаково удовлетворительны; прежде всего, по моему мнению, это относится к Schleich'овской инфильтрации, которая едва ли может дать удовлетворительные результаты, так как нервы, имеющие плотную оболочку, не подвергаются в должной мере влиянию инфильтрации анестезирующим раствором. Большее значение имеет способ Reclus, который впрыскивает анестезирующий раствор послойно сначала в кожу, затем в фасцию, мышцы, канатик и грыжевой мешок. Hackenbruch делает сначала подкожную круговую инъекцию на границе грыжевой опухоли, а затем у шейки мешка делает вторую круговую инфильтрацию. Cushing, а за ним Bodine (48 грыж) и Lennander, после предварительной инфильтрации кожи, вскрывают фасцию, отыскивают проходящие здесь снаружи внутрь нервы (ilio-inguinalis на семенном канатике и ilio hypogastricus несколько выше на слой мышц) и делают эндоневральную инъекцию. Кроме того, они инфильтрируют клетчатку вокруг внутреннего отверстия пахового канала. Braun придерживается этого способа, хвалит его и говорит, что благодаря этому методу очень часто можно избежать наркоза, хотя вообще он «далек от мысли принципиального применения этого метода». При ущемленных грыжах местная анестезия, по его мнению, всегда возможна, так как тут нужно только обезболить кожу, остальная же часть операции проходит безболезненно вследствие сдавления ущемленной частью проходящих здесь нервов.
У нас в клинике при радикальной операции паховой грыжи применяется несколько иной, более простой способ и более подходящий к типу периневральной анестезии. В качестве анестезирующего раствора мы применяем всегда 1% раствор новокаина в физиологическом растворе поваренной соли и на всю порцию жидкости, потребную для данного больного, прибавляем 3 капли адреналина раствора 1:1000. Почти всем больным, за исключением детей и истощенных субъектов, за 20–30 минут до операций впрыскивается под кожу 1 или 2 шприца 1% раствора morphii muriatici.
Затем мы непрерывным рядом внутрикожных инфильтрационных инъекций намечаем линию предполагаемого кожного разреза, причем первый укол и бывает самым болезненным, второй мы делаем уже в пределах первого впрыскивания, продвигая иглу вперед к границе его по направлению разреза. На это идет 4-6 к. с. жидкости. Затем мы инфильтрируем подкожную клетчатку, делая укол чрез обезболенную кожу и направляя при этом иглу косо в обе стороны, стараясь инфильтрировать клетчатку на возможно большем протяжении. Каждый укол мы делаем на расстоянии 5–8 млм. один от другого, на что в общем идет также около 4–6 к. с. После этого, не разрезая кожи, мы делаем впрыскивание под фасцию. Выше предполагаемого разреза игла вкалывается отвесно, проходит чрез кожу (с трудом), подкожную клетчатку (легко), после чего получается ясное ощущение, что острие иглы попадает на более плотную, неподатливую фасцию; продвинув иглу дальше, мы впрыскиваем целый шприц сразу (1,0), все время продвигая иглу вперед, чтобы не впрыснуть всю жидкость в сосуд. Затем на ½ - 1 см. ниже делают второй, третий и четвертый такие же уколы, иногда их делаем до 6, причем особенное внимание обращаем на то, чтобы была инфильтрирована верхняя часть и область внутреннего кольца.
На всю инъекцию идет от 10 до 20 к. с. жидкости, обычно 12-15. После этого нужно выждать некоторое время. Большинство авторов рекомендует ждать 10-15 минут; мы раньше так же поступали, но потом сократили этот срок без особого ущерба для дела и теперь выжидаем не более 3-5 минут, контролируя наступление анестезии реакцией больного на уколы. Разрез кожи и подкожной клетчатки абсолютно безболезнен. Подкожная клетчатка представляется несколько отечной и малокровной, и здесь мы стараемся тщательно останавливать кровотечение, перевязывая самые мелкие сосуды или раздавливая их щипцами Blunk'a. Открыв фасцию, если операция идет по Bassini, мы ее разсекаем, и тогда под нею видна отечная, студневидная (вследствие инфильтрации) окологрыжевая клетчатка (оболочка грыжи и семенного канатика). Обнажить мышцы и Пупартову связку удается также без боли. Затем приступаем к выделению грыжевого мешка, не делая дополнительных впрыскиваний или смазываний раневых поверхностей, как рекомендует проф. Спижарный. Обычно выделение мешка происходит безболезненно, только при очень больших сращениях больные жалуются на тянущую боль, вполне, однако, терпимую. Прошивание и отрезание мешка не болезненно. При отделении же канатика больные иногда испытывают тупую боль, отдающую в промежность, но она бывает минутной и никогда не остается дольше. При этом нужно отметить тот факт, что если подфасциальная инъекция удалась хорошо, то, как правило, больные не испытывают никакой боли. Зашивание мышц, апоневроза и кожи проходить всегда совершенно безболезненно.
Что касается бедренных грыж, то там дело обстоит проще. Инфильтрация идет по тому же типу, но при этом обычно расходуется двумя примерами я хотел бы лишь отметить, что и последние два выставленных мною пункта противопоказаний к местной анестезии имеют лишь относительное значение.
Приведенные данные заставляют нас признать, что производство радикальных операций грыж под местной анестезией заслуживает полного внимания хирургов и является даже предпочтительным методом перед другими способами обезболивания (спинномозговая анестезия) при производстве указанных операций. В согласии с данными современного опыта и литературы наши наблюдения показали, что в большинстве случаев, как правило, грыжи можно безболезненно оперировать под местной анестезией. Этот метод, будучи при соответственной дозировке анестезирующего вещества совершенно безопасным, дает возможность значительно упростить оперативную технику в смысле большой экономии ассистирующего персонала, что является особенно важным, напр., в земской практике.
