О нагноении при чистых ранах.


Проф. Н. А. Богораз.

 

Вестник хирургии и пограничных областей 1929

Вопрос о стерильном оперировании в общих чертах может считаться решенным. Однако, асептически проведенные операции продолжают давать- иногда нагноения, которые уничтожают операционный эффект, а подчас влекут за собой даже и смертный исход.

Исследуя этот вопрос, мы наталкиваемся на ряд противоречивых фактов, согласовать которые мы пока не в силах.

Источником нагноения могут быть 3 сферы:

 

  • инструменты и материалы,

  • область раны больного,

  • руки оперирующих.

Только первую сферу мы можем привести в абсолютно стерильное состояние. Операционная область и кожа рук хирурга поддаются стерилизации только до известной степени. Из этих двух областей, каждая имеет свои особенности.

 

Принято считать с большей или меньшей достоверностью, что инфекция может попадать в область раны извне или находиться в глубоких отделах верхних слоев кожи, откуда она может выходить на поверхность ее с потом или непосредственно из разреза в рану. Из преимуществ кожи раневой раны нужно отметить, что она, будучи во время операции неподвижной, не потеет и может подвергаться действию стерилизующих средств более энергично, чем руки оперирующего, которые потеют во время работы и подвергаются стерилизации много раз в день. Последнее обстоятельство выдвигает для стерилизации рук специальные требования: средства, применяемые для этой цели не должны раздражать кожи, производить трещины, ссадины, последующее резкое высыхание с образованием заусениц.

 

В основу стерилизации кожи кладется 4 главных принципа: 1) механическая очистка рук, имеющая ввиду удаление инфекционного начала при помощи щетки, мыла и горячей воды; 2) антисептическая обработка рук для уничтожения микрофлоры; 3) дубление верхних слоев кожи для закупорки микрофлоры в более глубоких слоях ее и, наконец 4) специально для рук, одевание на них перчаток. Обычно эти принципы, комбинируясь, входят почти во все способы и различаются главным образом по тому, над какой частью стерилизации рук ставится ударение.

 

Кожа раневой области по всему свету подготовляется в настоящее время дублением по Grossich'y, т. е. путем двукратного смазывания ее 10-12% иодной настойкой. Для предварительного обезжирения смазыванию кожи иодом обычно предпосылается обтирание ее эфиром, бензином или иод-бензином. Способ этот, простой и дающий клиницистам хорошие результаты, проверен и бактериологически, но здесь, как раз, получаются данные, не могущие служить базой для подтверждения клинических фактов.

 

Оставляя в стороне все многочисленные, часто трудно учитываемые факторы расы, возраста, конституции и проч. мы встречаемся со свойствами различных тканей в отношении их резистентности и предрасположения к различным видам инфекции. Еще в 1906 г. Noetzel дал шкалу восприимчивости тканей к инфекции в восходящем порядке: брюшина, плевра, клетчатка, мышца, синовиальная оболочка (сустав). Далее, с точки зрения образования очага инфекции имеет огромное значение состояние ткани в момент проникновения инфекционного начала: чем меньше травматическая дегенерация ткани, тем благоприятнее условия для заживления, а, следовательно, и вживления. В этом смысле приходится теперь понимать старые выражения Коcher'a о «некротической инфекции» и Tavel'я о «Läsionsinfektion», т. е. не на почве омертвения, а лишь повреждения (дегенераций) клеток. Для понимания развития очагов «дремлющей» инфекции эти наблюдения весьма ценны, особенно в отношении связи этой инфекции с травмой.

 

На основании всего этого приходится признать, что очаг дремлющей инфекции относится к типу Kocher'овской имплантационной инфекции, при которой, как известно, особую роль играют инородные тела в широком смысле слова. Наилучшим объектом изучения таких взаимоотношений инфекции и тканей является чистая, асептическая операционная рана, а также и случайная рана, заживающая клинически без осложнений.

 

На этих объектах можно наблюдать то, что Reiter определяет как «кинетику инфекции» или что, пожалуй, важнее кинетику воспалительного процесса, как комплекса явлений, которые влекут за собой либо гибель инфекционных возбудителей сразу же после их внедрения, либо развитие заболевания в непосредственном соседстве по времени с моментом инфекции, либо, наконец, имплантацию последней с образованием очага «дремлющей» инфекции. Для определения инфекции без наличия клинических проявлений Reiter дает термины: stumme Infektion скрытая («немая») инфекция и latente Infektion--латентная, дремлющая инфекция, понимая вторую как последствие первой, точно также как та же дремлющая инфекция может быть последствием явной инфекции, т. е. остаться в результате перенесенного заболевания. Наши послеоперационные больные согласно многочисленным прежним исследованиям (Brunner и др.) подтвержденным и новейшими (Шацкий) несмотря на все достижения ассептики в сущности все заражены, т. е. имеют то, что Reiter называет stumme Infektion, но до клинических проявлений дело доходит лишь в небольшом % случаев, часть которых может дать и латентную инфекцию с последующей вспышкой.

 

Как уже было упомянуто, в развитии очага дремлющей инфекции известное влияние оказывают и общие условия, конституция, бытовые и профессиональные факторы, голодание, общее или частичное (авитаминоз), истощение, возраст и т. п. Однако анализ местных условий при дремлющей инфекции рисует ее сущность нагляднее. Необходимой местной реакцией на наличие инфекции, реакцией, которая создает условия для очага дремлющей инфекции является образование непрерывной ограды из грануляционной ткани. Наличие такой ограды и составляет существенную отличительную черту очага дремлющей инфекции. Свойства грануляционной ткани во всех стадиях ее последующей эволюции до образования рубца и обусловливают то, что замурованная этим путем инфекция приобретает свой «дремлющий» характер. При этом становится понятным, почему такую большую роль в образовании самого очага играют инородные тела, как лигатуры, пули, части одежды, секвестры и пр. Грануляционной тканью, как провизорной кожей, отграничивается весь очаг, внутри которого создаются условия, которые наблюдаются на поверхности, заживающей рer granulationem, раны, где постоянно имеются жизнеспособные микробы. Таким образом, вспышка дремлющей инфекции и тот подъем t°, та же вспышка инфекции, которая получается при недостаточно осторожной перевязке гранулирующей раны, сближаются между собой по смыслу. Следовательно, также простейшим из условий для вспышки, для активации дремлющей инфекции является повреждение грануляций. Ту же роль может сыграть и заболевание грануляций с потерей их отграничивающих свойств, но картина при этом чаще бывает менее наглядна, менее клинически эффектна, т. е. не столь молниеносна и поэтому менее привлекает внимание, а иногда может и вовсе быть просмотренной. Клинический же эффект травмы очевиден, он ясно бросается в глаза и к тому же принадлежит к наиболее частым случаям, так как травма сразу же нарушает необходимые для существования очага дремлющей инфекции условия, превращая его в обычные ворота инфекции с обычными для этого последствиями. До момента травмы условия упомянутые выше в виде невроза, дегенерации ткани и пр. не существуют, грануляционная ткань со своей замкнутой, новой и здоровой сосудистой системой не дает этих условий, нет и размножения микробов, нет заболевания. Таким образом под очагом дремлющей инфекции следует понимать такой участок ткани, где находятся неразмножающиеся, но жизнеспособные патогенные микро- организмы, ограниченные со всех сторон здоровой и неповрежденной грануляционной тканью или ее позднейшими превращениями до образования рубца включительно (инкапсуляция). Ясно, что эти условия могут иметь место при самых разнообразных микроорганизмах и в любом участке человеческого тела. То состояние равновесия, которое имеется в очаге дремлющей инфекции, характеризуется правда не совсем верно, но для понимания удобно состоянием как бы «механического иммунитета».

 

Раз травма является наиболее простой причиной нарушения равновесия, создавшегося в очаге дремлющей инфекции, то практически весьма важной становится травма оперативного вмешательства. Последнее, следовательно, не только служит поводом для возникновения очага дремлющей инфекции, но и для активации тканевой инфекции, для ее клинического проявления. Все другие упомянутые факторы кроме травмы имеют, повидимому, большее значение не при острых формах, а при хронических, как туберкулез и сифилис.

 

Наиболее частыми очагами дремлющей инфекции в человеческом теле являются участки глубоких швов и лигатур, как это свидетельствуют повторные операции. Микроскопически такие очаги выглядят как участки грануляционной ткани или даже как маленькие гнойники, заложенные среди рубцов или здоровой, ткани. Опасность повторных операций в отношении инфекции прекрасно известна хирургам. Время, протекшее после первой операции, как известно, также не остается без влияния как на число, так и на характер очагов инфекции. Опыт показывает, что послеоперационные рубцы и без инородных тел могут сохранять в себе очаги дремлющей инфекции 3-6 месяцев; наличие же инородных тел увеличивает этот срок до многих лет и никогда не дает гарантии, что очаг дремлющей инфекции перестал быть таковым.

 

Состояние дремлющей инфекции встречается в хирургической практике достаточно часто, чтобы его еще расширять: в первую голову следует различать его от понятия рецидивирующей инфекции, что далеко не одно и то же. Повторные вспышки таких заболеваний, как аппендицит, холецистит и др. клинических форм представляют собой обострения хронического воспалительного процесса, т. е. повторное появление общих явлений при постоянном наличии местных явлений воспаления соответственных органов. О вспышках дремлющей инфекции дело может идти лишь тогда, когда в промежутках никаких ни общих ни местных явлений болезненного состояния органа (а не замкнутого очага) нет. По смыслу инфекция в «дремлющем» состоянии находится вне организма, она лишь топографически лежит в толще тканей. при хроническом воспалении она и биологически связана с организмом.

 

Несмотря на то, что очаг дремлющей инфекции по самому смыслу -своему клинически не проявляется, перед клиницистом стоит задача так или иначе быть осведомленным о наличии такого очага у больного. Некоторые данные можно получить из того наблюдения, что после заживления инфекционной раны всякое новое оперативное вмешательство на тех же тканях грозит вспышкой инфекции, если оно производится ранее 3 - 6 месяцев; особенно желательно соблюдать наибольшие сроки, если дело идет о пластической операции. В тех случаях, где очаг предполагаемой инфекции доступен внешнему воздействию можно применить «экспериментальную» травму в виде -сеанса массажа или усиленной работы соответственной группы мышц. В результате такого приема возможны поднятия 1°, наступления чувства слабости, головной боли (явления интоксикации), что уже дает много шансов за наличие очага дремлющей инфекции в исследуемой области. В некоторых случаях эти данные можно даже получить из анамнеза. К сожалению, не всегда и этими приемами удается обнаружить очаг, который и остается неопределимым.

 

Для лечения очага дремлющей инфекции последний должен быть устранен. Если это возможно произвести оперативным путем, то задача может считаться разрешенной при условии полного иссечения всего очага целиком. С этой целью В. А. Оппель предложил инкапсулированные инородные тела удалять вместе с капсулой в пределах здоровых тканей. Там, где такое иссечение невозможно выгоднее обработать ложе инородного тела сильным антисептическим веществом (напр. inct. jodi) или термокаутером и временно оставить рану открытой.

 

В отношении профилактики образования очагов дремлющей инфекции остается в силе точное и тщательное выполнение всех правил первичной обработки случайной раны. Хотя и не во всех, но все же во многих случаях, этим путем можно достигнуть многого. Нельзя не сделать заключения, что о точки зрения профилактики дремлющей инфекции особого внимания заслуживает применение рассасывающегося материала для глубоких швов и лигатур.

 

Дремлющая инфекция со всеми ее последствиями явление далеко нередкое в хирургической практике; она имеет не только чисто хирургическое, но и судебно-медицинское значение. Поэтому учет возможности дремлющей инфекции должен войти в повседневную хирургическую работу. Дальнейшее продолжение борьбы за нормальный ход заживления раны и за нормальный ход в ней процессов регенерации единственный правильный путь предупреждения образования очагов дремлющей инфекции.

ЛИТЕРАТУРА


1) Brunner. Handbuch der Wundbehandlung. II Aufl. 1926. Neue deutsche Chirurgie Bd. 20 (ит). 2) V. Gaza. Grundriss der Wundversorgung und Wundbehandlung 1921. Berlin. (Дит). Гирголав С. С. Юбилейный сбор Грекова 1921, стр. 237. сборник проф. И. И. 3) Греков И. И. Н. Хир. Архив. Сборник Спижарного. 3) Reiter. Klinische Wochenschrift. № 46. 1928.4) Шацкий А. В. Съезд Украинских Хирургов. 1928 г. Днепропетровск.