О структуре мышц внепеченочных желчных путей
Канд. мед. наук С. И. Юпатов
Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии (зав. - член-корр. АМН СССР Б. В. Огнев) ЦИУ врачей, Москва
Хирургия им. Н.И. Пирогова 1966
Оглавление:
Морфологическое и функциональное состояние мускулатуры желчных путей имеет большое значение в развитии и проявлении сложной картины дискинезий желчных путей, воспалительных заболеваний желчного пузыря, желчнокаменной болезни.
Сфинктер Одди.
Изучение мускулатуры желчных путей начинается с 1887 г., когда Oddi, Mareacci отметили расширение внепеченочных протоков в эксперименте у животных после холецистэктомии. Это натолкнуло Oddi на мысль о наличии сфинктера в конце общего желчного протока. Исследования, проведенные на собаках, кроликах, кошках, свиньях, волах и лошадях, подтвердили это предположение. Так был открыт и описан кольцевой мускул в конце общего желчного протока. Вслед за этим изучением строения конечного отдела общего желчного протока занимались Д. 3. Одинов, Т. С. Королева, Helly, Westphal с сотрудниками, Schreiber (1944) и др.
В результате установлено, что сфинктер Одди имеет весьма сложное строение. В состав его входят не только кольцевые мышечные волокна, но также косые и продольные. В тех случаях, когда в желчный проток впадает панкреатический проток, сфинктер охватывает и тот, и другой. На циркулярном срезе он тогда имеет вид цифры 8. Если же выводной панкреатический проток впадает отдельно от желчного, вокруг него располагается особый кольцевой мускул. Установлено также, что сфинктер Одди отдельными мышечными пучками связан с мускулатурой двенадцатиперстной кишки. Westphal выделил в дуоденальном конце общего желчного протока 2 функциональных отдела, названных им по аналогии с желудком антральным и пилорическим.
Есть ли мышечные волокна в магистральных желчных протоках и пузырном протоке?
Изучением мускулатуры других отделов внепеченочных желчных путей занимался ограниченный круг исследователей (Nuboer; Pfuhl). Наиболее тщательные исследования были проведены Nuboer. В общем печеночном протоке он нашел мышечные волокна только в 33% исследованных препаратов. В общем желчном протоке мышцы не были обнаружены в 7% препаратов, а в 18% наблюдались только тонкие мышечные волокна в нижнем отделе. В пузырном протоке, по данным Piuhl, мышечные волокна или совсем отсутствовали, или встречались в очень незначительном количестве. В печеночном и общем желчном протоках он наблюдал лишь единичные мышечные пучки.
Сфинктер Люткенса.
Люткенс описал особый запирательный мускул у места перехода шейки пузыря в пузырный проток.
Мускулатура желчного пузыря.
Nuboer и 3. С. Хлыстова описали мускулатуру желчного пузыря в возрастном аспекте. Schreiber (1941) в своей работе дает сравнительно-морфологическую характеристику пространственного расположения мышечных волокон и сократительной способности желчного пузыря человека и животных. При препаровке на мацерированных препаратах он отметил, что мышечная оболочка желчного пузыря построена в виде 2 решеток: поверхностной и глубокой. Поверхностная решетка сформирована из мышечных пучков, расположенных косо и переплетающихся между собой под разными углами в области воронки, тела и дна желчного пузыря. В области воронки от мышечных пучков поверхностного слоя отщепляются более тонкие пучки, которые принимают продольное направление от воронки ко дну. В свою очередь они перекрещиваются между собой и усиливаются в результате присоединения пучков. Так образуется более глубокая, расположенная ближе к слизистой оболочке продольная мышечная решетка. От нее также отщепляются тонкие мышечные пучки, которые направляются в сторону слизистой оболочки и прикрепляются к эластическим волокнам.
Наши исследования проведены на препаратах желчных путей (включая конечный отдел общего желчного протока и желчный пузырь), извлеченных из трупов людей, умерших от причин, не связанных с заболеваниями печени и желчных путей (септический эндокардит и милиарный туберкулез легких, лейкоз, обширные ожоги тела II-IV степени, сердечная недостаточность, острая травма и др.). Всего исследовано 25 препаратов внепеченочных желчных протоков и 23 желчных пузыря. Один умерший был в возрасте 2 месяцев, 9 - в возрасте от 14 до 37 лет, остальные 15 - от 44 до 77 лет.
Препараты (желчный пузырь и желчные ходы) фиксировали в 8-10% растворе нейтрального формалина (22 препарата) и жидкости Карнуа (3 препарата). Из 12 препаратов внепеченочных протоков и 6 желчных пузырей срезы приготовлены на замораживающем микротоме (толщина 10-15 мк). Четыре препарата желчных протоков и 7 препаратов желчных пузырей залиты в целлоидин и срезы приготовлены на санном микротоме (8-15 мк), 9 препаратов залиты в парафин, срезы приготовлены на санном микротоме (4—12 мк). Блоки для исследования брали из интрамурального отдела, общего желчного протока, общего печеночного, правого и левого печеночных протоков, пузырного протока и разных отделов желчного пузыря.
Из 9 препаратов брали продольные и поперечные срезы, из 5 - продольные и плоскостные, из остальных - продольные. В 4 случаях внепеченочные протоки рассекали продольно и из желчного пузыря выкраивали полоску, начиная от шейки и до дна шириной около 1 см. Пузырный проток вместе с указанной полоской отделен от общего желчного протока. После фиксации и обезвоживания в спиртах подготовленные таким образом препараты свертывали в виде улитки кетгутовой нитью и в таком виде заливали в парафин. На срезах из этих блоков мы получили возможность наблюдать расположение мышечных волокон на всем протяжении внепеченочных желчных путей. Всего приготовлено 350 блоков (включая и на замораживающем микротоме), из которых получено 4500 срезов.
Три препарата окрашены методом серебрения по Лаврентьеву, часть срезов двух из них и остальные - по ван Гизону. Ряд препаратов также дополнительно окрашивали пикротиазиновой смесью по Домагку, гематоксилин-эозином, фукселин-резорцином, орсеином по Унна-Тенцеру, серебрением на ретикулиновые волокна и комбинированными методами. Срезы изучали с помощью обычного моноокулярного микроскопа под различным увеличением.
На продольных срезах конечного отдела общего желчного протока удается отметить 2 участка значительных скоплений циркулярных и направленных косо мышечных волокон. Первое скопление расположено у основания складки, ограничивающей отверстие общего желчного и панкреатического протоков, на верхушке папиллы. От этой массы мышечных волокон начинаются небольшие мышечные пучки, продолжающиеся далее в подслизистый слой самой складки. В ряде случаев удается наблюдать мышечные пучки, начинающиеся здесь и продолжающиеся в подслизистый слой двенадцатиперстной кишки. Этот отдел соответствует пилорической части по Вестфалю.
Кнаружи и несколько выше от него располагается 2-3 продольных мышечных пучка. Они продолжаются в мышечный слой двенадцатиперстной кишки, где принимают косое направление.
Второе, значительно большее скопление косых и циркулярных мышечных волокон находится на границе с панкреатической частью общего желчного протока (антральная часть, по Вестфалю). Кнаружи от него идут продольные мышечные пучки. Кроме того, здесь столь же часто встречаются косые мышечные пучки. Кроме того, здесь столь же часто встречаются косые мышечные пучки.
В ряде случаев кнаружи от этого слоя находится отдельные от него соединительной тканью большие массы поперечных сечений мышечных волокон. Надо полагать, что это оставшийся в связи с протоком участок мышечной оболочки двенадцатиперстной кишки. Между мышечными пучками расположены более или менее значительные прослойки соединительной ткани. Между мышечными пучками она более развита на препаратах, полученных от трупов людей преклонного возраста и страдавших тяжелыми истощающими заболеваниями.
На поперечных срезах, произведенных из полуокружности конечного отдела общего желчного протока, в поверхностном слое наряду с циркулярными встречаются косые мышечные пучки. От них отщепляются более тонкие мышечные пучки, находящиеся глубже в соединительной ткани. Отдельные изолированные тонкие мышечные пучки видны в подслизистом слое протока. В соединительной ткани между общим желчным и панкреатическим протоком наблюдается слабо выраженная мышечная перегородка, состоящая из косых и циркулярных волокон.
Картина, напоминающая эту, наблюдалась также на срезах, на которых конечный отдел панкреатического протока представлен в косой проекции. Иногда здесь в поверхностном слое его наружной стенки попадались единичные продольные мышечные пучки, продолжавшиеся в мускулатуру двенадцатиперстной кишки.
На плоскостных срезах мышечный слой представлен широкими пластами косых и циркулярных волокон, синцитиально связанных между собой.
В соединительной ткани подслизистого слоя конечного отдела общего желчного протока определялось большое количество железистых образований.
В пределах расположенной выше части общего желчного протока продольные мышечные волокна встречались во всех исследованных препаратах. В 7 из них продольные мышечные пучки были довольно толстыми, в остальных - менее значительными и располагались изолированно в соединительной ткани. Циркулярные мышечные волокна здесь имелись на срезах 10 препаратов, при этом на одном из них они формировали значительные по объему пучки. В ряде случаев удавалось видеть, что продольные мышечные пучки расщеплялись на более тонкие, располагающиеся далее на различной глубине. Одни из них сохраняли продольное, другие приобретали косое направление.
Продольные мышечные пучки в общем печеночном протоке были выявлены на 16 препаратах, в 8 из них встречались циркулярные. Кроме того, еще на одном препарате, на котором продольные мышечные волокна не удалось наблюдать, отмечены изолированные циркулярные волокна. В ряде случаев мышечные пучки проходили в косом направлении.
В правом и левом печеночных протоках мышцы представлены разрозненными, изолированными волокнами. Многие из них располагались косо друг к другу и по отношению к продольной оси протока. В правом печеночном протоке мышечные волокна обнаружены в срезах 13 из 18 исследованных препаратов. На 3 из них, помимо продольных мышечных волокон, отмечены также циркулярные. Продольные мышечные волокна в стенке левого печеночного протока выявлены в срезах 17 из 20 исследованных препаратов; на 1 из них наблюдались одновременно и циркулярные волокна.
В пузырном протоке количество мышечных волокон увеличивалось по направлению к шейке желчного пузыря. Если в конце его при слиянии с общим печеночным протоком встречались лишь единичные мышечные пучки и даже разрозненные волокна, то на границе с шейкой желчного пузыря залегли мощные скопления циркулярных и косых мышечных пучков. Циркулярные мышечные пучки здесь, как правило, располагались ближе к слизистой оболочке. Снаружи циркулярных мышц залегали продольные, а между ними и в самом поверхностном слое - разрозненные и мелкие пучки циркулярных и косых мышц.
В стенке желчного пузыря мышечные пучки размещались в 3–5 слоев, направление их было различным. В области шейки и прилежащей части тела преобладали циркулярно и косо расположенные мышечные пучки. Отдельные группы циркулярных мышечных волокон находились даже в основаниях складок слизистой оболочки. В области тела преобладали циркулярные мышечные волокна. В области дна желчного пузыря наблюдаются циркулярные, косые и продольные мышечные пучки.
На плоскостных срезах мышечный слой желчного пузыря представлен широкими пластами, связанными между собой синцитиальными мостиками, образованными в результате расщепления одних пластов и частичного присоединения к ним других. В области шейки и дна основное направление мышечных пластов косое, а в области тела - поперечное.
Следует отметить, что мышечные волокна внепеченочных желчных протоков встречаются преимущественно в наружном слое стенки среди коллагеновых волокон. Тонких эластических волокон в интрамуральном отделе общего желчного протока незначительное количество. Начиная с панкреатического отдела и далее к печени они образуют густую сеть. Также мало эластических волокон в стенке желчного пузыря, где они расположены изолированно среди мышечных пучков и в подслизистом слое. В серозной оболочке желчного пузыря эластические волокна образуют рыхлую сеть.
Необходимо подчеркнуть также, что в клетчатке, окружающей общий, правый и левый печеночные и пузырный протоки, находится множество нервных ветвей и кровеносных сосудов. Тончайшие нервные веточки в большом количестве проникают и в стенки протоков.
Это несомненно, создает определенные предпосылки для повышенной чувствительности и возможных спастических сокращений указанных отделов при прохождении камней. Подобные состояния, очевидно, могут возникать и при патологических процессах в области солнечного сплетения и в других органах брюшной полости, в первую очередь двенадцатиперстной кишке и желудке, даже при отсутствии камней в желчных пузырях.
Закономерное расположение мышечных пучков и волокон в стенках внепеченочных желчных протоков побудило нас изучить также структуру мышечных элементов и в стенках внутриорганных желчных протоков.
Выводы
1. Гладкая мускулатура в желчных протоках и желчном пузыре располагается неравномерно. В интрамуральном отделе общего желчного протока и области перехода шейки желчного пузыря в пузырный проток мышечные пучки создают большие скопления (сфинктеры). В других участках внепеченочных желчных путей мышечные пучки и волокна образуют более или менее выраженную сеть.
2. Количество гладкой мускулатуры в желчных протоках подвергается значительным индивидуальным колебаниям.
Литература
Королева Т. С. В кн.: Вопросы анатомии. Л., 1949, с. 77.-Одинов Д. 3 Труды 1-го Московск, мед. ин-та, 1935, т. 1 в. 1. с. 9-Хлыстова 3. С. Труды Чкаловск, мед. ин-та, 1950, в. 2. с. 68. Helly K. K. Arch. mikr. Anat, 1899, Bd 54, 5 614 - Naboer J. F, Frankfurt 2. Path, 1931, Bd 42, S. 292-Pfuhl W. В ки W. Mallendorfl. Handbuch der mikroskopischen Anatomie des Menschen, Berlin, 1932, 426-Schreiber H., Z. Anat. Entwickl, Geschichte, 1941, Bd III. 91-Schreiber H., Arch. klin, Chir., 1944, Bd 206, S. 211-Westphal K.. Gleichmann F., Mann W., Z. klin, Med, 1931, Bd 115, S, 99. (Неточные данные*)
