К казуистике несчастных случаев в хирургии
К. Ф. Иванькович
Из Минского Военного Госпитали. Хирург-консультант Е. В. Клумов.
Вестник хирургии и пограничных областей №40, 1928
Совсем как будто простое хирургическое вмешательство может подчас приводить к грозным и тяжким последствиям для больного. Такие случаи необходимо описывать, дабы они делались достоянием молодых врачей и напоминали-бы им лишний раз о том, с каким вниманием, осторожностью и предусмотрительностью надо подходить даже к самым невинным вмешательствам.
11-го июля 1927 года в госпитальную амбулаторию явился командир бронемашины N автобронедивизкона В., с просьбой удалить 3 бородавка на левой кисти. Я назначил ему явиться для этой цели 13-го июля в операционный день. Однако, больной явился не в назначенный день, а на следующий, когда одним из врачей стажеров в перевязочной госпиталя были удалены под новокаином все 3 бородавки: одна наиболее крупная с глубокими трещинами в области возвышения мизинца, другая на тыле кисти и третья на большом пальце. Перед операцией, по принятому в госпитале способу, кисть была вымыта бензином, спиртом и смазана 10% иодной настойкой. Бородавки были глубоко срезаны по плоскости, а дно их соскоблено острой ложечкой. Раневые поверхности смазаны иодом и оставлены открытыми, сухая повязка.
Ужо в 4 часа дня больной снова явился в госпиталь с жалобами на головную боль и невыносимые боли в оперированной кисти. Температура 37,5. Конечность была смазана иодной настойкой, и больной отпущен домой. Однако, в 10 часов вечера он снова явился в госпиталь, куда и был положен. На следующий день можно было отметить сильную отечность всей левой кисти, на ладони отек деревянной плотности, из мест удаления бородавок незначительные сукровичные выделения, отечность кисти переходит на предплечье; ясный лимфангоит и лимфаденит. На консультации с доктором Клумовым решено применить тепло и подождать до следующего дня. При смене компресса вечером уже можно было отметить легкую синеву 4-го и 5-го пальцев, отек распространился выше локтя. На следующий день синева стала явственной и можно было опасаться развития гангрены этих пальцев, ввиду чего доктором Клумовым под хлороформным наркозом немедленно произведена операция: 6 глубоких межсухожильных разрезов на ладони, а на предплечья 3 разреза до фасции. Клетчатка имела характер желе и была пронизана точечными гангренозно-септическими очагами. Мышцы на ладони имели вид вареного мяса.
Все ткани мало кровоточили, а в особенности в области мизинца. Во все разрезы наложены тампоны с 10% раствором перекиси водорода, сухая повязка. На следующий день самочувствие больного значительно, улучшилось, отечность остановилась на нижней ½ плеча, температура 38,4 – 39,0. 4-й и 5-й пальцы покрыты темно-синими пузырями. 22-го июля первая перевязка: орошение перекисью, смена тампонов, 4-й палец имеет удовлетворительный вид, 5-й сомнителен (см. рисунок). В дальнейшем перевязки производились на 3-4й день, рана постепенно загранулировала, начали восстанавливаться движения в пальцах, за исключением 5-го, ввиду омертвения его сгибательных сухожилий и большого дефекта тканей на наружной его поверхности. 18-го августа больной был выписан для амбулаторного лечения. Приблизительно через месяц после этого 5-й палец был вылущен в пястно-фаланговом сочлении, и по заживлении раны больной был направлен в Ортопедическую амбулаторию для лечения на аппаратах. В удаленном пальце обнаружен был некротический процесс в костях. В настоящее время, приблизительно через полгода, движения пальцев восстановились в значительной степени, однако, полного размаха не достигли, и, повидимому, дальнейшего улучшения не наступит. В общем, больной потерял в известной степени работоспособность и, как командир, для армии негоден.
Что-же послужило причиной этого несчастного случая? Допустить погрешность, в смысле асептики, вряд-ли возможно. Врач-стажер, произведший удаление бородавок, кончал уже годичный стаж, вполне и точно владел техникой дезинфекции и допускался уже к производству аппендектомий и грыже сечений. Еще более трудно допустить погрешность со стороны прекрасной операционной сестры, занимающейся своим делом непрерывно в течении 8-ми лет (с 1-го января 1927 года по настоящее время на 524 операции было лишь 4 случая поверхностного нагноения, из коих 3 падают на стажеров).
Хотя сама техника операции (плоскостное срезывание бородавки в «выковыривание» ее корня острой ложечкой) представляется мне совершенно неправильной и слишком травматичной, однако, объяснить исход операции только этим вряд-ли возможно. Конечно, сильная травматизация сыграла тут свою роль, но это не главное. При отсутствии инфекции в худшем случае мы бы имели только резкие явления послеоперативного раздражения, так как раневые поверхности были оставлены открытыми. В данном-же случае имелась налицо чрезвычайно злостная инфекция, вызвавшая развитие молниеносной септической флегмоны (при бактериологическом исследовании гноя обнаружен стафилококк). Интересно отметить, что главные септические изменения сосредоточились в окружности и по линии бородавки, сидевшей у возвышения мизинца. В этой бородавке было несколько глубоких трещин. В день операции пострадавший делал упражнения на турнике. Надо думать, что во время этих упражнений стафилококк был как-бы втерт и проник в глубокие слои бородавки через трещину, очистка острой ложечкой корня бородавки могла послужить толчком к дальнейшему распространению вглубь уже бывшей инфекции, чему могло способствовать также и впрыскивание новокаина. Дезинфекция же не могла проникнуть в самые глубокие слои, и потому оказалась там недействительной.
Какие же практические выводы необходимо извлечь из этого печального случая?
1) Бородавки, особенно с трещинами, у лиц физического труда, находящиеся на рабочих местах (пальцы, ладонь, стопа), необходимо удалять как злокачественное новообразование, очерчивая их овальным разрезом, и подходить скальпелем под их дно, не задевая ткани самого корня.
2) По возможности за несколько дней до операции запрещать физическую работу и в эти дни подготовлять будущее операционное поле всеми возможными дезинфецирующими способами.
3) Операции таких бородавок желательно производить под местным обезболиванием хлорэтилом и даже под общим эфирным оглушением.
