Диагностика. Лечение. Профилактика.

Оглавление:

Введение.

Впервые дирофиляриоз описал португальский врач Амато Лузитано в 1566г после удаления гельминта из глаза трехлетней пациентки. Клиническое описание в 1930г. основоположником отечественной гельминтологии Скрябиным К.И. и его учениками дирофиляриоза нижнего века явилось началом систематического изучения дирофиляриоза в СССР.

Принято считать, что дирофиляриоз – редкая глистная инвазия, однако в настоящее время отмечается тенденция роста и более широкого распространения данной патологии. Так, если до середины прошлого века описывались лишь единичные случаи дирофиляриоза, то в последнее время число наблюдений возросло [19]. Также следует отметить на расширение ареала распространения, двадцать лет назад распространенность заболевания в России ограничивалась только 54 градусами северной широты, а в последние годы стал наблюдаться в регионах до 57 градусов северной широты. Так, описаны случаи дирофиляриоза в Астраханской, Владимирской, Волгоградской, Кировской, Курской, Московской, Николаевской, Нижегородской, Новосибирской, Саратовской, Ростовской, Рязанской, Тульской, Ульяновской областях, а также Алтайском, Краснодарском, Приморском, Ставропольском крае, Дальнем Востоке, городах Комсомольск-на-Амуре, Красноярске, Перми, Тюмени. Хабаровске. Данная ситуация связана с рядом эпидемиологических и экологических факторов: ростом количества бродячих собак (окончательных хозяев паразита) с высоким уровнем их инвазированности, большим количеством переносчика (комаров), уменьшением количества популяции земноводных (лягушек). Поскольку направленных противоэпидемических мероприятий в отношении ограничения распространения дирофиляриоза в РФ не проводится, в ближайшее время следует ожидать еще больший рост заболеваемости, и действительно, к началу 2014г. на территории 42 субъектов РФ зарегистрировано 850 человек, инвазированных D.repens [17].

Обращает внимание изменение процентного соотношения локализации гельминта, если с 1915 по 1955 было описано 15 случаев, из них 12 глазного, то в 1956-1995г. было выявлено 95 случаев, из них всего 38 глазного [1].

Дирофиляриоз – антропозоонозный, тканевый, трансмиссивный гельминтоз домашних и диких плотоядных, в ряде случаев человека. Единственный в умеренном климате гельминтоз, передаваемый человеку комарами. Возбудитель заболевания – класс круглых червей Nematoda, отряд Spiruida, подотряд Filariata, семейства Filariidae, род Dirofilaria.

Какие формы бывают?

Выделяют две формы данного заболевания – легочной (сердечный) дирофиляриоз, вызываемый Dirofilaria immitis, (паразитирует в правом желудочке сердца, в полости легочной артерии, при сильной инвазии — в полых венах и в правом предсердии) и подкожный дирофиляриоз, вызываемый Dirofilaria tenus и Dirofilaria  repens (паразитирует в подкожной клетчатке, редко – глаза [1], головной мозг [14], мошонке [10]. Патогенными для человека являются виды – D.repens и  D.immitis, причем последний представлен единичными случаями [17], и в большинстве случаев встречается именно D.repens [3].

Экологическую нишу для дирофилярий представляют плотоядные из семейств псовых и кошачьих. Чаще паразиты встречаются у чистокровных породистых животных с короткой и гладкой шерстью. Также возможно заболевание лисиц, хорьков.

 Дирофилярии имеют нитевидное тело, покрытое тонкой исчерченной кутикулой молочного или серовато-желтого цвета. Половозрелые самки D.repens длиной 130–150мм, диаметр до 0,5мм, D.immitis длиной 180–300мм, диаметр до 0,5мм, самцы длиной 100-110мм, диаметром до 0,4мм. Тело состоит из кожно-мышечного мешка, представленного кутикулой, гиподермой и мышечными элементами. В организме животных сами паразиты живут (по данным Авдюхина Т.И., Константинова Т.Н., Горбунова Ю.П., 2007) от 4–5 месяцев до 2 лет.

Дирофилярии развиваются с двойной сменой хозяев. Половозрелые дирофилярии живут в подкожной клетчатке (D. repens) и кровеносной системе (D. immitis) дефинитивных хозяев – собак, кошек, диких плотоядных. Самки D.repens и D.immitis живородящие, после оплодотворения развитие микрофилярий происходит непосредственно в матке, отрождаются личинки первой стадии L1 микрофилярий. За сутки отраждается до 30 000 микрофилярий, которые циркулируют в крови плотоядных (дефинтивного хозяина) до 2,5 лет. Микрофилярии не имеют кутикулы, длинной до 0,3-0,4мм, шириной до 0,006-0,008мм, сопоставимой с диаметром эритроцита.

При укусе кровососущих насекомых (в большинстве случаев инвазия человека происходит при укусе комаров рода Aedes, Anophelis, Culex, Mansonia). L1 микрофилярии попадают в тело промежуточных хозяев (комаров), где развиваются в течении 10-16 суток (в зависимости от окружающих условий) последовательно до инвазивной стадии L3 микрофилярии. Затем личинки скапливаются в ротовых органах комара. При очередном кровососании комаром человека или плотоядных животных инвазионные личинки активно внедряются в кожу, затем в кровеносное русло и током крови разносятся в различные ткани и в течении 9-15 дней превращаются в L4 микрофилярии. Через два месяца они становятся молодыми неполовозрелыми особями, впоследствии молодые гельминты активно мигрируют по подкожной клетчатке, превращаясь во взрослых особей.

Человек является тупиковым хозяином: в большинстве случаев микрофилярии, попавшие в кровь человека, гибнут; также в большинстве случаев у людей выявляется лишь один экземпляр возбудителя (описан единичный случай одновременной инвазии ребенка тремя гельминтами [4], и это как как правило неоплодотворенная развивающаяся самка, вследствие отсутствия самца оплодотворения не происходит, микрофилярии не отрождаются.

Заболеванию подвержены все возрастные и половые группы, но более чаще женщины, отмечается тенденция роста количества инвазированности детей [10].

Диагностика

Крайне затруднительна при первичном осмотре, что связано как с относительной редкостью инвазии у человека, недостаточной информированностью и настороженностью врачами-специалистами о возможности инвазии дирофиляриозом, так и в связи с бессимптомным течением заболевания в дебюте инвазии, выраженным полиморфизмом симптоматического течения [15].

По данным ряда авторов [11] при анализе 26 случаев глистной инвазии при первичном обращении ни в одном случае гельминтоз не был выявлен своевременно. В зависимости от локализации патологического процесса пациенты обращаются за медицинской помощью к терапевтам, офтальмологам, стоматологам, урологам, хирургам, дерматовенерологам, психиатрам, неврологам. В большинстве случаев устанавливается первичный диагноз, не связанный с паразитарной этиологией – атерома, флегмона, фурункул, киста, опухоль, поствакцинальная олемоа, нейрофиброма, реактивная лимфоаденопатия, идиопатическое расширение сосудов области глазницы, ущемленная паховая грыжа, поражение легких и др.

Жалобы пациентов зависят от локализации гельминта - от поражения органов зрения до патологии гениталий и подкожно-жировой клетчатки. Так, около 50% случаев приходится на дирофиляриоз с локализацией возбудителя под кожей век, в слизистой оболочке и под конъюнктивой, реже – в глазном яблоке, области век, области мошонки, полового члена, промежности, а также щечной области [7 8]. Важным является выраженный полиморфизм симптоматического течения, заболевание может протекать под различными «масками» - в виде ущемленной паховой грыжи [3]. инфильтрата мошонки, паховой области [13], фуникулита, глаза. При локализации гельминта в толще мягких тканей туловища или конечностей устанавливается ошибочный первичный диагноз: фиброма, атерома, липома, дермоидная киста, опухоль, лимфаденит [4].

При сборе анамнеза следует обратить внимание на возможное пребывание пациента в эндемичных районах в сезон активности комаров, их возможных укусах. Обычно спустя несколько дней после укуса заражённым комаром появляется небольшое уплотнение, размером с просяное зерно, иногда сопровождающееся зудом, чувством распирания. В дальнейшем появляется плотный узел диаметром 0,5-4,0 см, иногда болезненный. Через 6 месяцев после заражения паразит достигает максимальных размеров и располагается внутри воспалённого узла. В 10-40% случаев характерным симптомом дирофиляриоза является перемещение гельминта под кожей до нескольких десятков сантиметров [5], или ощущение шевеления гельминта внутри уплотнения, также усиление миграции происходит при воздействии УВЧ при физиолечении, прогревания компрессами, согревающими мазями [19], в ряде случаев отмечается выраженная подвижность гельминта – дирофиляриоз диагностирован в области левой глазницы под кожей, в течении четырех месяцев гельминт мигрировал в область лопатки справа, грудной железы слева, в области виска, удален из подкожной клетчатки левого предплечья [11].

Объективный осмотр при поражении глаз не представляет особых трудностей – при расположении гельминта под прозрачной слизистой оболочкой его можно увидеть при простом осмотре. Однако при локализации в других органах и тканях объективный осмотр может быть затруднен, особенно при местной воспалительной реакции, когда необходимо проведение дополнительной дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.

При подозрении на дирофиляриоз возможно проведение лабораторной диагностики. Применяется микроскопия нативного мазка крови, модифицированный метод Кнотта, метод непрямой иммунофлюоросценции (МНИФ) – используется для обнаружения антител к микрофиляриям и имеет специфическую ценность  при диагностике истинного дирофиляриоза, при помощи ИФА можно обнаружить антитела к дирофиляриям или сам антиген. Изменения лабораторных показателей ОАК весьма вариабельны и не могут являться диагностическим критерием, так по данным [11] может встречаться гипохромная анемия, нейтрофилия (20-80% случаев), эозинофилия (85% случаев), базофилия (60%). Однако, по данным [1] эозинофилия отсутствует или весьма незначительна.

Ряд методов инструментальной диагностики не являются хорошими с точки зрения обнаружения дирофилярий, но позволяют определить косвенные признаки патологии.

Пункционный метод диагностики по мнению ряда автором не является информативным [8], имеется единичное наблюдение обнаружения микрофилярий в пунктате [18], и казуистический случай - при диагностической пункции опухолевидного образования  после удаления пункционной иглы из пункционного отверстия извлечен сам паразит [11].

В большинстве случаев интраоперационная диагностика дирофиляриоза является диагностической находкой и неожиданностью как для врача, так и для пациента.

Извлеченный гельминт следует поместить в физиологический раствор (для кратковременного хранения) или в формалин. Извлеченные гельминты обычно подвижные и живые. Во многих случаях гельминты окружены соединительнотканной капсулой.

Необходимо отметить, что диагностика дирофиляриоза человека основывается не только на комплексном анализе географических, эпизоотологических и эпидемиологических данных и клинических проявлениях. Основа диагностики - проведение морфологического и паразитологического исследования удаленного гельминта с определением вида, пола, размеров тела, изучения степени зрелости половой системы и дополнительного исследования матки половозрелой самки на наличие или отсутствие в ней микрофилярий. Принципиальным является то, что хотя человек является тупиковым хозяином, полностью исключить микрофиляриемию нельзя. Хотя в половых органах самок иногда обнаруживают микрофилярии, до определенного момента их не находили в крови больных [2 6 20], однако описаны несколько случаев  микрофиляриемии [6 19]. Именно поэтому необходимо полноценное морфологогическое и паразитологическое исследование удаленного гельминта, в случае обнаружения микрофилярий в матке оплодотворенной самки целесообразно проведение многократного обследования больного с применением методов обогащения для исследования венозной крови. В ряде случаев необходимое исследование не выполняется вовсе, или выполняется после исключения злокачественной опухоли  [11], что лишний раз свидетельствует об неосведомленности практических врачей как о наличии данной патологии, так и о необходимости полноценного послеоперационного обследования.

Прогноз заболевания условно благоприятный, при своевременной диагностике и адекватном лечении (полное хирургическое удаление) заболевание полностью излечивается. Интоксикация возникает лишь в случае гибели паразита или при нагноении инфильтрата.

Учитывая сложность первичной диагностики, наличие неивазивного метода диагностики, позволяющего достоверно установить диагноз, является актуальным. В полной мере вышеуказанным требования может подходить сонографический метод диагностики - имеется четкая и характерная ультразвуковая картина, позволяющая установить наличие глистной инвазии [5 7 9 12], причем УЗ-картина дирофиляриоза органов мошонки описана особенно подробно [16].

Ультразвуковая картина дирофиляриоза мягких тканей конечностей и туловища является специфичной и позволяет провести дифференциальную диагностику с основными поверхностно-расположенными структурами (фибромы, атеромы, липомы, кисты, опухоли, лимфаденит).

Лечение.

Лечение дирофиляриоза хирургическое. Это связано с тем, что в организме человека в большинстве случаев обнаруживается только один паразит, применение микрофилярицидных препаратов не показано в случае отсутствия микрофиляремии, применение антигельминтных препаратов (диэтилкарбамазин, ивермектин, дитразин) не оправдано, поскольку может усугубить тяжесть течения заболевания в случае гибели и деструкции гельминта.

Cписок литературы

1. Авдюхина Т.И., Лысенко А.Я., Супряга В.Г., Постнова В.Ф. Дирофиляриоз органа зрения: реестр и анализ 50 случаев в РФ и странах СНГ. Вестн офтальмол 1996; 112: 35-39.

2. Авдюхина Т.И., Постнова В.Ф., Абросимова Л.М., Пленкина Л.В., Тарасов В.Н. Дирофиляриоз (D.repens)  в Российской Федераии и некоторых странах СНГ: ситуация и тенденция ее изменения. Мед паразитол и паразит бол 2003; 4: 44-48.

3. Авраменко Ю.В., Супряга В.Г., Бронщтейн А.М., Шмыров О.С. Дирофиляриоз под маской ущемленной паховой грыжи. Дет хир 2003; 4: 50-51. 

4. Аракельян Р.С. Случай дирофиляриоза человека в Астраханской области. Мед паразитол и паразит бол 2007; 3: 55-55.

5. Бочкарев А.Н. Дирофялириоз в практике врача-патологоанатома. Современные методы диагностики болезней и патологических процессов Здоровье, демография, экология финно-угорских народов 2014; 3: 53-54.

6. Бронштейн А.М., Малышев Н.А., Жаров С.Н., Федянина Л.В., Фролова А.А., Супряга В.Г., Лучшев В.И. Первый в России аутохтонный случай выявленной длительной микрофиляриемии D. repens и первый опыт комбинированной терапии дирофиляриоза repens. Эпидемиол и инфекц бол 2013; 3: 47-52.

7. Будаев А.П., Гребеник Л.А., Громв А.Л., Москалев В.Г. Клинический случай выявления Dirofilaria repens у человека с локализацией в щечной области с использованием ультразвукового исследования. Курский науч-практ вестн «Человек и его здоровье» 2014; 4: 46-48.

8. Будаев А.П., Москалев В.Г., Гребенник Л.А., Громов А.Л., Никулина И.М. Дирофиляриоз в Курской области. Вестн Курской гос сельскохоз акад 2014; 8: 74-76

9. Глазун Л.О., Родионова О.В., Кириченко Е.И., Казеннова И.В., Щербатая Е.П. Случай ультразвуковой диагностики дирофиляриозной кисты мягких тканей головы. Здравоохранение Дальнего Востока 2009; 4: 87-88.

10. Григорьева М.В., Дворовенко Е.В. Дирофиляриоз оболочек яичка под маской синдрома отечной и гиперемированной мошонки. Венеролог 2005; 12: 59-60.

11. Гуськов В.В., Горшкова Е.В., Постнова В.Ф., Агарунов А.В. Дирофиляриоз в Астраханской области. К вопросу о диагностике и лечении. Лечащий врач 2001; 1: 55-57.

12. Дворяковский И.В., Яцык С.П., Дворяковская Г.М., Талалаев А.Г. Случай дирофиляриоза у мальчика 8 лет (возможности ультразвуковой диагностики). Рос пед журн 2014; 3: 62-63.

13. Конома С.М., Штанько С.И.,  Головатенко С.М. Дирофиляритоз – проблема хирургии и экологии. Дет хир 2002; 2: 47-48.

14. Лихачев С.А., Недзьведь М.К., Астапенко А.В., Еленская С.В., Сидорович Р.Р., Брант Е.В., Иванова М.А., Карпов И.А., Петрова Л.Г., Мельник В.Ф., Матвейчик Н.Н., Федюков А.С., Григорчук И.П., Хапалюк А.В., Горбунова А.А. Случай дирофиляриоза головного мозга: клинический разбор. Неврологический журнал 2013; 2: 42-47.

15. Малов В.А., Черемных Л.Г., Горобченко А.Н., Крючков М.Я., Колесникова М.В., Булавин Д.В. Описание необычного течения дирофиляриоза. Мед паразитол и паразит бол 2005; 2: 16-18.

16. Панченко И.А., Состтин М.И., Гармаш О.Н., Марабян Э.С. Клинический случай мужского генитального дирофиляриоза. Андрол и генитал хир 2012; 3: 104-106.

17. Сергиев В.П., Супряга В.Г., Дарченкова Н.Н., Жукова Л.А., Морозов Е.Н., Гузеева М.В. Распространение дирофиляриоза человека в России. Мед паразитол и паразит бол 2009; 2: 3-7.

18. Супряга В.Г., Цыбина Т.Н., Денисова Т.Н., Морозов Е.Н., Романенко Н.А., Старкова Т.В. Первый случай диагностики дирофиляриоза по микрофиляриям, обнаруженым в пунктате подкожной опухоли человека. Мед паразитол и паразит бол 2004; 4: 6-8. 

19. Федянина Л.В., Шатова С.М., Ракова В.М., Шайтанов В.М., Лебедева М.Н., Фролова А.А., Морозов Е.Н., Морозова Л.Ф. Микрофиляремия при дирофиляриозе человека, вызванном Dirofalaria repens raiet et henry, 1911. Описание случая. Мед паразитол и паразит бол 2013; 2: 3-7.