Заворот подвесков толстой кишки

Т. В. Шаак

Из 2-й хирургической клиники Государственного института усовершенствования врачей им. С. М. Кирова и больницы им. В. И. Ленина

Вестник хирургии им И.И. Грекова 1955

Среди острых хирургических заболеваний брюшной полости заворот подвесков толстой кишки встречается довольно редко.

По литературным данным, это заболевание к 1933 г. встретилось в 26 случаях (опубликовано Мондором). Впервые на возможность перекручивания жировых подвесков указали Бригос (1908) и Топлиц (1909). В нашей периодической печати это заболевание впервые описано А. М. Григорьевым в 1928 г. в небольшой статье, где он ссылается на работу Бендера (1926). В 1951 г. В. В. Орнатский демонстрировал больную с заворотом жирового подвеска червеобразного отростка, оперированную Б. П. Успенским.

Несмотря на то, что это заболевание характеризуется Мондором как «микроторзия», в клинике острых заболеваний брюшной полости оно играет существенную роль, так как его клиническое течение вполне укладывается в картину острого живота. Предпосылкой для возникновения этого заболевания является создавшаяся вследствие целого ряда причин патологическая подвижность жировых подвесков, обусловленная фактором топографо- и патологоанатомического порядка. Сюда относится сравнительно большая величина и массивность самих подвесков, как частное проявление общего ожирения организма. Кроме того, видимо, имеют значение и состояние самого кишечника, его подвижность, атония или наклонность к спастическому состоянию. Завороты таких получивших возможность свободной подвижности жировых подвесков, как и любых внутрибрюшных образований, ведут прежде всего к нарушению их васкуляризации и обусловливают характер морфологических изменений, происходящих в самом органе, участвующем в завороте.

Казалось бы, что такой ничтожный по своим размерам жировой подвесок, не несущий в организме человека жизненно важной функции, при перекручивании должен вызвать только незначительные изменения в организме больного, клинически мало определяемые; выраженная же общая реакция должна появиться значительно позже, при наступлении гангрены подвеска и распространении воспалительного процесса на окружающие ткани. Однако картина острого живота в клинике этого заболевания наблюдается с самого начала его развития.

Мондор описывает наблюдение, в котором при перекручивании жирового подвеска нисходящей части толстой кишки клинически были выражены все явления острой кишечной непроходимости. При операции оказалось, что “весь кишечник растянут”. Слепая кишка огромна: червеобразный отросток, растянутый газами, как пузырь, учувствует в общем растяжении толстых кишок. В тазе не находят никакого препятствия для проходимости кишок...”.

Исходя из этого, надо предположить, что при завороте жирового подвеска в его ножке происходят сдавление и раздражение нервных окончаний, затруднение его кровообращения и в дальнейшем целый ряд изменений - инфаркт, ишемия, некроз, вплоть до разрыва перекрученной ножки. Так, при микроскопическом исследовании (Н. Б. Подсыпанина) завернувшегося жирового подвеска было обнаружено наличие участков жировой ткани с неясным рисунком и с большим количеством свободно лежащих эритроцитов, т. е. явлений некроза с кровоизлиянием в жировом подвеске.

Все это вызывает в той или иной степени нарушение как функции отдельных органов, так и общего состояния всего организма.

Заворотом подвесков толстой кишки заболевают люди обоего пола, различного возраста, в том числе и дети. В некоторой степени предрасполагающим моментом является общее ожирение больного. Подвергаются завороту жировые подвески, располагающиеся по всему толстому отделу кишечника, т. е. на восходящей, поперечной, нисходящей кишках и даже на червеобразном отростке.

Из 4 наших наблюдений в 2 был заворот подвесков червеобразного отростка, в 1 - на слепой кишке и в 1 - на сигмовидной. По данным Мондора, чаще всего заворот подвесков происходит в области сигмовидной кишки, так как из 26 наблюдений, собранных им, в 13 речь шла именно о подвесках на сигмовидной кишке. Нам кажется, что обусловлено это может быть наибольшей массивностью подвесков в данной области, наклонностью тучных людей к запорам (атонии этого отдела кишечника) и в ряде случаев большим размером и подвижностью этого отдела кишечника.

Характерной для настоящего заболевания клинической картины нет. Она выражается, как и при всех заворотах вообще, целым рядом симптомов со стороны брюшной полости рефлекторного порядка. Начало заболевания обычно бывает внезапным и резким, хотя описаны случаи и с более медленным течением. Наибольшая боль локализуется на месте больного органа. Лабораторные данные, к сожалению, не могут помочь хирургу поставить правильный диагноз. Гемопоэтический аппарат реагирует, как и при любом воспалительном процессе в брюшной полости, и реакция эта зависит от степени и тяжести его.

Рентгенодиагностика при этом заболевании также ничего характерного не дает. Все это усложняет обследование больного, и у хирурга нет возможности поставить правильно предоперационный диагноз.

До настоящего времени правильный предоперационный диагноз поставлен не был. Все больные направлялись и оперировались с ориентировочным диагнозом - острая кишечная непроходимость, перитонит, а чаще всего острый аппендицит, особенно если заворачивается жировая подвеска, располагающаяся в правой половине живота.

Мондор пишет: «.. имея столь различные исходные точки, как гидатиду Морганьи, жировой отросток сигмовидной кишки, селезенку, кисту яичника, желчный пузырь и т.д., функциональные симптомы иногда так резко выражены и так сходны, что даже опытные хирурги ошибаются в диагнозе и принимают перекручивание за одни и те же тяжелые заболевания (непроходимость кишок, перитонит, внутреннее кровотечение)... »

Неизмененный червеобразный отросток с завернувшимся на 360° некротизированным жировым подвеском.

Правда, В. А. Оппель писал: «Чтобы распознать заболевание, надо уметь его заподозрить», но ввиду редкости этого заболевания и малого с ним знакомства практических врачей оно ими подозревается редко.

Даже оперативная диагностика не всегда бывает легкой. Пораженный орган, виновник катастрофы в брюшной полости, настолько мал, что в ряде случаев не обращает на себя внимания ни размерами, ни внешним видом. Оперирующий хирург должен помнить о таком ничтожном на первый взгляд заболевании.

При неясной картине во время операции необходимо производить систематическую ревизию органов брюшной полости; при этом может быть обнаружена подвергшаяся завороту жировая подвеска то с более, то с менее выраженными явлениями деструкции (см. рисунок), а в ряд случаев (при разрыве перекрученной ножки) в виде свободно блуждающего внутрибрюшинного образования.

Первый раз с заворотом жирового подвеска мы встретились в нашей клинике в 1950 г. во время операции, предпринятой по поводу острого аппендицита у тучной 63-летней женщины (Б. П. Успенский). У нее бы заворот подвеска червеобразного отростка. Вслед за этой операцией в течение последних 3 лет были прооперированы еще 3 женщины с таким же заболеванием. Интересно отметить, что в нашей клинике с 1936 по 1950 г. это заболевание ни разу не наблюдалось во время операций, предпринятых по поводу острого живота. Мы склонна думать, что это зависело от малого знакомства оперирующих врачей с данным заболеванием и, может быть, у целого ряда наших больных во время операции оно не было замечено.

Вторая операция по поводу заворота жирового подвеска была произведена в 1951 г. (Т. В. Шаак) у очень тучной женщины 50 лет, страдавшей гипертонической болезнью.

Больная была оперирована только на 7-й день от начала заболевания, в тот период, когда в окружности перекрученного жирового подвеска червеобразного отростка образовались спайки между слепой и подвздошной кишками. Создались уже явления механической непроходимости.

Больная Ж., 50 лет, очень тучная женщина, поступила в терапевтическое отделение на 3-и сутки от начала заболевания в ночь с 17 на 18/IХ 1951 г. с диагнозом острый колит

Заболела 15/IХ, когда появились боли в животе, сопровождавшиеся жидким стулом (3 раза в сутки). Ввиду того, что боли в животе продолжали держаться, бал вызван врач, который заподозрил острый колит и направил больную в больницу. Из сопутствующих заболеваний она страдала гипертонической болезнью и атрофией зрительного нерва.

При поступления кровяное давление 200/145 Hg.

Состояние ее значительно ухудшилось, боли в животе стали сильнее, стул только после клизмы. Тошнота, рвота. Температура тела поднялась до 39,2°. Лейкоцитоз - 8700.

Консультация хирурга 21/IХ. Состояние больной крайне тяжелое. Сильные боли в животе, рвота, газы не отходят. Лицо бледное, синюшность губ. Язык обложен, сухой, пульс 110 в минуту. Кровяное давление упало до 130/90 мм. Температура тела 37.9°, в прямой кишке - 38,6°. Живот слегка вздут, резкая болезненность и напряжение в правой подвздошной области. Симптом Щеткина - Блюмберга положительный.

При исследовании per rectum - ампула расширена, исследование ее безболезненно. Per vaginam - шейка матки закрыта, движения матки безболезненны. Она не контурируется из-за напряженности мыши живота.

Диагноз: острый аппендицит. Перитонит.

Больной введены 40% глюкоза внутривенно, кофеин и камфора - подкожно. Начато капельное переливание крови.

21/IХ срочная операция под местным обезболиванием (Т. В. Шаак). Параректальный разрез справа внизу живота. В брюшной полости в большом количестве серозный экссудат с коричневым оттенком. Предлежат петли тонких кишок, слегка синюшного цвета, не вздутые. Обнаружена воспаленная, несколько отечная слепая кишка, в которой в виде «двустволки» припаяна подвздошная кишка; после разъединения спаек обнаружен очень тонкий червеобразный отросток с большим количеством жировых подвесков, один из которых у верхушки был багрово-синюшного цвета, отечен и перекручен у своего основания. Аппендэктомия вместе с перекрученным под веском. В брюшную полость введено 250 000 ед. пенициллина. Брюшная полость зашита послойно наглухо.

В послеоперационном периоде применялось капельное переливание 5% раствора глюкозы внутривенно, дача сердечных, пенициллина и морфина. Состояние больной оставалось тяжелым.

26/IХ появилось вздутие живота, газы не отходят. Пульс 100 ударов в минуту. Хлориды крови 439 мг%. Лейкоцитоз - 7400. При перкуссии живота высокий тимпанит. Положительный симптом Кивуля. Ампула прямой кишки расширена. Сфинктер сокращен. Стул не удалось получить ни при помощи гипертонической, ни очистительной клизм. Заподозрена непроходимость толстых кишок.

Повторная операция 26/ІХ 1951 г. (Г. А. Гомзяков). Местное обезболивание. Срединная лапаротомия. Предлежит резко раздутая петля толстой кишки. Толстая кишка была настолько раздута, что на вершине ее при выведении из брюшной полости образовалось отверстие, через которое с шумом выделился газ. Отверстие ушито. При ревизии органов брюшной полости на протяжении всего кишечника механического препятствия найдено не было. Рана брюшной полости защита наглухо.

28/IХ при явлениях нарастающего падения сердечной деятельности больная скончалась. На вскрытии: паралитическое расширение кишок. Некроз стенки поперечной ободочной кишки. Расширение полостей сердца. Паренхиматозное перерождение внутренних органов. Острая гиперплазия селезенки. Отек легких и мягкой мозговой оболочки. Гипертоническая болезнь. Умеренный атеросклероз аорты и крупных артерий головного мозга. Доброкачественный нефроцирроз.

Анализ этой истории болезни показывает, что поздняя госпитализация и операция при этом заболевании так же опасны, как и поздняя операция при любом из острых заболеваний органов брюшной полости.

Третья операция была произведена 48-летенй женщине с обильно развитой подкожной клетчаткой. Больная была переведена в клинику 4/II 1952 г. с диагнозом острый аппендицит. С 28/I по 3/II больная чувствовала себя хорошо, но среди полного благополучия З/II появились боли по всему животу, которые к вечеру локализовались, в нижнем его отделе. Иррадиации болей не было. Утром 4/II появилось вздутие всегоживота. Была поставлена клизма, после чего был стул и отошли газы, но боли не прекращались и больная с диагнозом острый аппендицит направлена к нам.

При поступлении общее состояние слабое. Границы сердца расширены влево определялись явления недостаточности митрального клапана. Пульс 96 ударов в минуту. Кровяное давление 115/60 мм Hg. Температура тела 36,6°, в прямой кишке - 37,7°. Живот вздут, напряжен, болезненность по всей нижней живота здесь же резко положительный симптом Щеткина - Блюмберга.

Исследование per vaginam - обследовать матку и придатки не удалось из за резкого напряжения мышц брюшной стенки.

Per rectum - болезненность при исследовании правой стенки.

Диагноз: перитонит (аппендицитного происхождения(?)

Срочная операция 5/II (Н.Ф. Яковлева).

Параректальным разрезом справа вскрыта брюшная полость. В ней значительное количество мутного экссудата. Слепая кишка выведена в рану. Отросток, выделенный из плотных спаек, оказался без воспалительных явлений, однако произведена аппендэктомия. Ревизия органов малого таза изменений не обнаружила. При дальнейшем осмотре органов брюшной полости на протяжении сигмовидной кишки обнаружен некротически измененный жировой подвесок на тонкой перекрученной ножке. Ножка перевязана и подвесок отсечен. Введено 200 000 ед. пенициллина в брюшную полость и 100 000 ед. в обильно развитую подкожную клетчатку. Брюшная стенка послойно зашита наглухо. Послеоперационный период без осложнений. Выписана на 12-й день с момента операции.

Наконец, 4-е наблюдение касается 36-летней женщины, которой 16/ХІ 1953 г. произведена операция в первые сутки от начала заболевания (А. Л. Петров). Подкожная жировая клетчатка была развита незначительно. У больной среди полного благополучия появились умеренные боли в животе. Рвоты, тошноты не было. Боли локализовались в правой подвздошной области, напряжения мышц живота не было, но болезненность в правой подвздошной области сильная, так же как и симптомы раздражения брюшины. Предоперационный диагноз: острый аппендицит.

При операции, произведенной под местным обезболиванием, червеобразный отросток оказался не измененным, но выше его основания на слепой кишке был обнаружен заворот жирового подвеска. Жировой подвесок после перевязки его ножки отвечен, произведена аппендэктомия. Послеоперационный период гладкий. Выписана на 8-й день.

Таким образом, из 4 оперированных нами больных у 2 был заворот подвесков червеобразного отростка, у 1 - заворот на протяжении слепой кишки и у 1 - на сигмовидной. Из этих больных 3 выздоровело и 1 больная умерла вследствие того, что операция была произведена в поздние сроки.

Выводы

1. Завороты жировых подвесков толстой кишки, видимо, встречаются чаще, чем это известно оперирующим хирургам.

2. Чаще всего завороты встречаются в области сигмовидной кишки, а потому на этот отдел и следует обращать особое внимание.

3. Подвергшийся завороту жировой подвесок, правда крайне редко, может отшнуроваться и существовать, по литературным данным, в качестве свободного образования внутри полости брюшины. Удаление такого подвергшегося завороту жирового подвеска является обязательным. Если он находится на червеобразном отростке, то он удаляется вместе с последним.

4. Операция и послеоперационный период протекают тем лучше, чем раньше от момента заболевания произведено вмешательство.